Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Perforerat ulcus (ulcus perforans, brustet magsår)

FÖRFATTARE

Specialistläkare i allmänkirurgi Martin Lindsten, VO Kirurgi/Lasarettet i Ystad

Med dr, specialistläkare, sjukvårdsdirektör för kirurgisk vård Kjell Ivarsson, /Region Jönköpings Län

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2020-10-09

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL


SAMMANFATTNING
 

Sammanfattning av den klassiska kliniska bilden vid ulkus som perforerar ut i fri bukhåla. Denna sammanfattning är att betrakta som ett komplement till den detaljerade behandlingsöversikt som följer efter faktarutan.

 

Klassisk klinisk bild
  • Urakut central eller diffus buksmärta
  • Rökning (ökar risken för ulkusperforation flerfalt)
  • Behandling med NSAID, steroider
  • Allmänpåverkan, cirkulatorisk påverkan
  • Feber
  • Generell peritonit (”brädhård buk”)
  • Ofta initialt stegrade LPK, senare i förloppet kraftigt stegrat CRP
Handläggning på akuten vid misstänkt perforerat ulcus
  • Värdera vitala parametrar enligt ABCDE, behandla vid behov
  • Smärtstillning
  • Adekvat rehydrering och korrigering av elektrolyter
  • V-sond (avlastning)
  • Farmaka (protonpumpshämmare i.v., antibiotika i.v.)
  • Radiologisk undersökning (CT utan kontrast med frågeställning fri gas)
  • Om diagnosen är helt klar bör man dock överväga att operera utan röntgen eftersom tiden från symtomdebut till operation är avgörande för prognosen
  • Skyndsam akut operation efter eventuell resucitering (mortaliteten ökar vid fördröjning, sannolikt för varje timme som går mellan symtomdebut och operation)




 

BAKGRUND
 

Ulcus är latin för bulnad, böld, sår och perforare är latin för att genomborra. I klinisk vardag kallas tillståndet ofta perforerat ulkus, ulcus perforans eller brustet magsår.

Perforerat ulkus är en livshotande komplikation till ulkussjukdomen och utgör en av de ”the big five”, d v s en av de fem mest akuta bakomliggande diagnoserna vid akuta buksmärtor (se www.akutbuk.se). Symtomdebuten är oftast dramatisk och sekundsnabb eftersom magsyra är den kroppsvätska som skapar den kraftigaste kemiska retningen av peritoneum. Denna kemiska peritonit övergår sedan i en bakteriell peritonit som obehandlad leder till SIRS, sepsis, multiorgansvikt och döden.

Incidensen av okomplicerad ulkussjukdom har under de senaste decennierna minskat i takt med att nya behandlingar införts, såsom H2-receptorblockerare, protonpumpshämmare, och eradikeringsbehandling av Helicobacter pylori. Incidensen av perforerat ulkus har dock legat relativt oförändrad (även om diagnosen sannolikt minskat i Sverige sedan slutet av 80-talet). I Sverige uppskattas alltjämt cirka 1 000 personer drabbas av perforerat ulkus varje år, vilket innebär att diagnosen sannolikt föreligger hos mindre än 1 % av de patienter som söker akutmottagning för akuta buksmärtor.

Diagnosen är vanligare hos äldre patienter och den genomsnittliga patienten med perforerat ulkus är idag klart äldre än för några decennier sedan. Övriga kända riskfaktorer är bland annat:
 

  • Rökning (den enskilt klart viktigaste riskfaktorn, framför allt hos patienter < 75 års ålder)
  • Behandling med NSAID (dock inget entydigt stöd för att det ökar risken för perforation av ulkus)
  • Kortikosteroidbehandling

Vid immunosuppression (t ex kortikosteroider) kan det klassiska ofrivilliga muskelförsvaret utebli och symtombilden bli mer diffus.

Tillståndet är distinkt skilt från diagnosen blödande ulkus, som är en betydligt vanligare livshotande komplikationen till ulkussjukdomen. Perforerade ulkus blöder väldigt sällan, även om enstaka patienter (< 5 %) kan ha ett synkront blödande ulkus i duodenum. Blödande ulkus perforerar i sin tur sällan mot bukhålan eller intilliggande organ.

För mer information om den okomplicerade ulkussjukdomen samt komplikationen blödande ulkus hänvisas till separata behandlingsöversikter:
 

Ulkus/dyspepsi

Helicobacter pylori

Gastrointestinal blödning, övre, akut



 

SYMTOM


  • Akut insättande buksmärta
    - Initialt ofta i epigastriet eller diffust i buken
    - Sprider sig därefter till hela buken
    - Lättar ibland tillfälligt efter några timmar för att därefter åter förvärras
     
  • Gastrointestinala symtom
    - Ibland illamående, kräkningar
    - Oftast ingen avföringsrubbning
     
  • Ev smärta ned mot höger fossa
    - Magsyran rinner utmed kolon ned mot cekum (ovanligt)
     
  • Mer diffus symtombild vid:
    - Täckt eller avgränsad perforation (se nedan)
    - Immunosuppression


SÄRSKILDA GRUPPER
 

Täckt eller avgränsad perforation

Täckt eller avgränsad perforation innebär att ett ulkus perforerar mot ett annat organ (t ex pankreas) eller att perforationen begränsas av oment eller adherenser i buken. Detta avgränsar peritoniten (åtminstone initialt) och ger ofta en mer diffus och lokaliserad symtombild. Förloppet är mer långdraget, i vissa fall med abscessutveckling som följd.

Diagnosen ställs via klinisk undersökning, stegrat LPK och/eller CRP, samt CT-BÖS som påvisar fri gas (eventuellt även abscess). Vid behov kan även ventrikelröntgen med vattenlöslig kontrast utföras, främst för att säkerställa att det verkligen rör sig om perforation från ett ulkus och inte en mer distal perforation i GI-kanalen (t ex perforerad sigmoidit).

Vid täckt eller avgränsad perforation väljer man oftare en konservativ behandlingsstrategi än vid perforation mot fri bukhåla. Abscesser kan i vissa fall dräneras perkutant.


Patienter som genomgått gastric by-pass (GBP)

Efter GBP kan ulkus uppstå antingen vid den gastrojejunala anastomosen (ofta kallat marginalulkus), i duodenum eller i den bortkopplade delen av ventrikeln. Perforation av dessa ulkus är en ovanlig men allvarlig komplikation. Perforation av marginalulkus är vanligast (sannolikt < 1% av alla patienter som opererats med GBP) och följer samma principer för handläggning som anges annorstädes i denna översikt. Perforation av duodenum och kvarvarande ventrikel är betydligt mer sällsynt men kan vara väldigt svåra att diagnosticera, då fri gas i bukhålan ofta är frånvarande vid radiologisk undersökning.


Immunosupprimerade och äldre

Dessa patientgrupper uppvisar inte alltid den beskriva klassiska symtombilden vid ulkusperforation mot fri bukhåla. Vissa immunosuppressiva läkemedel, t ex steroider, ökar dessutom risken för ulkus. Man bör vara väldigt återhållsam med att utan radiologisk undersökning utesluta perforerat ulkus hos dessa patienter.


Patienter på IVA

Stressulkus med perforation är en känd komplikation hos svårt sjuka patienter som får intensivvård. Precis som när det gäller t ex tarmischemi hos dessa patienter är symtombilden ofta inte tydlig och diagnostiken utmanande.



 

UTREDNING
 

Initial utredning

Urakuta åtgärder?

Bedömning vitalparametrar och allmäntillstånd enligt ABCDE, vid behov initieras adekvata åtgärder (se Behandling).


Smärtstillning?

Patienter med suspekt perforerat ulkus bör alltid smärtstillas tidigt i handläggningen. Detta gäller inte minst för patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, eftersom svår smärta utsätter hjärta och kärl för extra stress och i värsta fall kan leda till ischemi. Förstashandsvalet är små doser opioider intravenöst.

Det finns vetenskapligt stöd för att tidig smärtstillning till patienter med akut buksmärta (d v s även innan fullständigt anamnesupptag och status genomförts) inte utgör någon signifikant risk för varken feldiagnostik eller felaktig handläggning. Etablerade kliniska riktlinjer saknas dock, och i vilket skede smärtlindringen ges är något som handläggande läkare avgör från fall till fall.


Anamnes
 

  • Smärtanamnes (sekundsnabb smärta, patienten kan ofta ange exakt när smärtan började).
     
  • Symtom på ulkussjukdom (t ex förbättring/försämring efter födointag, sugande känsla i epigastriet). Endast en tredjedel av patienterna har dock symtom på ulkussjukdom innan perforationen.
     
  • Rökning (enskilt viktigaste riskfaktorn för perforerat ulkus).
     
  • Övriga riskfaktorer (inklusive hög ålder, multisjuk, läkemedel).
     
  • Tidigare smärtepisoder (framför allt äldre har ofta inga smärtor alls av sin ulkussjukdom).
     
  • Tidigare sjukdomar (inklusive känd ulkussjukdom, immunosuppression, obesitaskirurgi).
     
  • Nyligen genomgången gastroskopi? (liten risk för iatrogen perforation).
     
  • Aktuella läkemedel (inklusive ASA, NSAID, steroider).

Status

Patienter med perforerat ulkus är oftast cirkulatoriskt påverkade och/eller smärtpåverkade. Feber uppstår en bit in i förloppet. Patienten ligger ofta helst stilla på britsen då rörelse och hosta förvärrar peritonitsmärtan.

OBS! Status kan vara svårbedömt, och den klassiska presentationen med akut övre buksmärta och tydlig peritonit saknas hos en tredjedel av patienterna med perforerat ulkus. Detta gäller inte minst hos immunosupprimerade patienter!
 

  • Vitala parametrerar reevalueras
  • Kardiopulmonellt status
  • Bukstatus
    - Tarmljud saknas ofta (paralytiskt ileus)
    - Generellt ofrivilligt muskelförsvar (”brädhård buk”)
    - Kraftig diffus palpationsömhet, tydlig släppömhet
    - Per rektum (oftast normalfynd)

Labb
 

  • Rutinprover inklusive Hb, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, glukos.
     
  • Oftast tydlig stegring av LPK (tidigt) och/eller CRP (efter 6-12 timmar), övriga prover oftast normala.
     
  • Differentialdiagnostiska prover, såsom:
    - Leverprover och pankreasamylas (pankreasamylas är dock ibland lätt stegrat vid perforerat ulkus och detta ska inte tolkas som uppseglande pankreatit)
    - Troponin
    - D-dimer (om normalvärde är differentialdiagnosen tarmischemi osannolik).
     
  • Koagulationsstatus, blodgruppering, bastest.

Övrig initial diagnostik
 

  • EKG
  • V-sond, minst 16 Ch för skydd av luftvägar och avlastning

Radiologi

En radiologisk undersökning görs ofta först, förutsatt att patienten är cirkulatoriskt stabil. Vid uttalad peritonit där diagnosen perforerat ulkus är uppenbar bör man överväga att gå direkt till operation för explorativ laparotomi eller laparoskopi, då varje timmes som går mellan symtomdebut och operation ökar dödligheten i sjukdomen (se mer under Behandling nedan).


Slätröntgen (Buköversikt - BÖS)

Frågeställningen till röntgen vid misstänkt perforerat ulkus är "Fri gas?". Fri gas i bukhålan är diagnostiskt vid perforation i mag-tarmkanalen (förutsatt att patienten inte genomgått bukoperation de senaste veckorna, då man i dessa fall inte kan avgöra om eventuell fri gas är nytillkommen eller ej).

Länge har en slätröntgen över buken (kallad buköversikt, BÖS) varit standard för att påvisa fri gas. En BÖS kan vid perforerat ulkus dock endast påvisa fri gas i cirka 70-80 % av fallen.


CT buk

Idag använder man huvudsakligen CT vid diagnostik av akuta buksmärtor. En CT buk utan kontrast med lågdosförfarande (på somliga kliniker kallad CT BÖS) kan påvisa fri gas i så gott som 100 % av fallen, och stråldosen brukar endast bli marginellt högre än vid en vanlig BÖS. Dessutom får man mycket differentialdiagnostisk information; vad gäller de akuta diagnoserna ofta i nivå med en CT-buk utförd enligt standardförfarande (läs mer om detta på www.akutbuk.se).

Om en patient har en symtombild förenlig med perforerat ulkus, men inte uppvisat fri gas vid en första undersökning, bör man överväga att upprepa röntgenundersökningen några timmar senare.

 

Endoskopisk undersökning?

Man skall aldrig utföra gastroskopi i det akuta läget då detta riskerar att förvärra perforationen och inte tillför någon avgörande diagnostisk information.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Exempel på differentialdiagnoser:

Kirurgiska
 


Icke-kirurgiska
 

BEHANDLING


Initial handläggning vid misstänkt perforerat ulkus
 

  • Bedömning av vitala parametrar (inklusive AF, SpO2, kapillär återfyllnad, puls, blodtryck, temp)
     
  • Syrgas på mask
     
  • 2 st adekvata venösa infarter (minst gröna)
     
  • Vätska i.v.
    - Kristalloida lösningar (1–2 L Ringer-acetat, eller hellre 0,9 % NaCl vid uttalade kräkningar)
    - Syftar till att inleda rehydrering och stabilisera ev cirkulationssvikt.
    - OBS! Försiktighet om symtombilden inger misstanke om rupturerat aortaaneurysm, då man tillämpar permissiv hypotension (systoliskt BT maximalt 100 mmHg)!
     
  • Smärtstillning
    - Små upprepade doser ren opioid i.v. (t ex Inj Morfin 2,5–5 mg, ketobemidon vid njursvikt)
    - Upprepas under övervakning tills adekvat smärtlindring uppnåtts
    - Kan ges tidigt utan att försämra handläggningen (se ovan)
     
  • Ventrikelsond
    - Indikation – sätt frikostigt, minskar risken för aspiration och avlastar mag-tarmkanalen
    - Storlek minst Ch 16, gärna mer
    - Vid uteblivet flöde, kontrollera att adekvat läge uppnåtts.
     
  • Ev KAD (monitorera diuresen)

Farmakologisk behandling och rehydrering vid misstänkt/konstaterat perforerat ulkus
 

  • Protonpumpshämmare, t ex esomeprazol (Nexium) 80 mg i.v. som bolus, därefter infusion 8 mg/h.
     
  • Antibiotika parenteralt, t ex tazobaktam-piperacillin (Tazocin) 4 g i.v. (säkra först blododlingar men viktigt att påbörja denna behandling redan på akuten!)
     
  • Bedöm grad av dehydrering
     
  • Rehydrering med vätska och elektrolyter i.v.

    - Till hjärtfrisk normalviktig vuxen patient föreslår vi att man första dygnet ger 2000 ml 5–10 % buffrad glukos och 2000 ml Ringeracetat.

    - Utöver detta rehydrering utifrån mätbara förluster i v-sonden som i första hand ersätts med 0,9 % NaCl (värdera alltid först eventuell hyponatremi).

    - Övriga elektrolytrubbningar korrigeras efter behov.
     
  • Överväg möjligheten att ge antiemetika.

Kirurgi

Kirurgi är förstahandsbehandling för patienter med perforerat ulkus. Även om dessa patienter ofta inte sviktar i sina vitala funktioner i det akuta skedet är skyndsam operation helt avgörande för den långsiktiga överlevnaden. Operativ åtgärd inom 12–24 timmar från symtomdebuten har visat sig öka patientens chanser att överleva, och senare studier har även kunnat visa att mortaliteten ökar för varje timme som går sedan symtomdebuten.

Operationen syftar till att identifiera perforationen och göra en rafi (d v s söm över perforationen). Man syr oftast även fast en del av omentum majus (”omentpatch”) mot den förslutna vävnaden, även om evidensen för denna extra förstärkning är omdiskuterad. Vid ventrikelulkus skall även knivbiopsi tas från ulkuskanten peroperativt för att utesluta malignitet.

Öppen teknik med explorativ laparotomi var länge standard, men idag är laparoskopisk förslutning en lika etablerad metod. Viss fakta tyder på att öppen kirurgi är att föredra på högriskpatienter (t ex hemodynamiskt instabila patienter) medan laparoskopisk teknik annars tycks ge ett likvärdigt resultat, med vissa fördelar vad gäller vårdtid och postoperativa sårinfektioner.

Resektionskirurgi (enligt t ex Billroth II) görs huvudsakligen då uttalad misstanke om malignitet föreligger och ytterst sällan i akutskedet.


 

Konservativ behandling

Grundregeln är att perforerade ulkus ska opereras akut. Det finns endast ett begränsat antal studier som undersökt på konservativ behandling vid perforerat ulkus, många i form av fallbeskrivningar, så det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Konservativ behandling övervägs ändå i undantagsfall, främst vid täckta eller avgränsade perforationer i de fall patienten söker något-några dygn efter symtomdebut och det kliniska tillståndet har stabiliserats. Konservativ behandling kan också vara ett alternativ för patienter med svår sjukdom där operationsrisken bedöms som mycket stor och operation endast görs på vitalindikation, men mortaliteten i dessa fall ligger oavsett val av konservativ behandling eller kirurgi kring 50 %. Studier har även visat att patienter äldre än 70 års ålder inte lämpar sig för konservativ behandling.
 

  • Fasta
  • Avlastning med V-sond (man kan överväga att ha ett lätt kontinuerligt sug på sonden)
  • Syrahämning (enligt 'Farmakologisk behandling' ovan)
  • Antibiotika (enligt 'Farmakologisk behandling' ovan)

Ett stort problem med konservativ behandling är att diagnosen inte kan bekräftas. Perforation i t ex sigmoideum kan ibland te sig på ett liknande sätt både kliniskt och på CT. I dessa fall har konservativ behandling enligt ovan inte avsedd effekt. Innan beslut om konservativ behandling fattas bör man därför alltid överväga att göra en ventrikelröntgen med vattenlöslig kontrast. Om man då kan påvisa läckage av kontrast från ventrikel eller duodenum är diagnosen säkerställd, annars bör man starkt överväga att istället välja kirurgisk behandling.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Eradikering av Helicobacter pylori.
     
  • Ställningstagande till seponering av NSAID, ASA, steroider (riskavvägning i samråd med kollega inom relevant specialitet).
     
  • Hjälp med rökstopp.
     
  • Långtidsbehandling med PPI (minskar recidivrisk).
     
  • Vid ventrikelulkus – gastroskopi 6 veckor postoperativt för att utesluta malignitet (även vid negativt PAD-svar på px från operationen).



PROGNOS


Mortaliteten vid perforerat ulkus är trots kirurgisk åtgärd fortsatt hög (i vissa material upp mot 30–40 % hos äldre och/eller svårt sjuka patienter). Prognosen försämras tydligt om tiden mellan symtomdebut och operation överstiger 12–24 timmar, och i en studie har man även visat att progonosen försämras för varje timme som går mellan symtomdebut och operation). En skyndsam och effektiv handläggning är alltså av yttersta vikt.

De starkaste negativa prognostiska faktorerna är förutom tiden till operation: hög ålder (> 60–65 år), hög grad av samsjuklighet, malnutrition, rökning och användandet av steroider. Försök har gjort med olika scoringsystem för att förutsäga prognosen hos den enskilde patienten, men ännu har inget visat sig tillräckligt tillförlitligt för att införas i klinisk praxis i Sverige.

Recidivrisken för ulkusperforation efter framgångsrik behandling ligger idag uppskattningsvis i storleksordningen några procent. Den har stadigt minskat sedan eradikering av H. pylori och behandling med PPI har införts.

 

ICD-10

Sår i tolvfingertarmen, akut med perforation K26.1
Sår i magsäcken, akut med perforation K25.1
Sår i magsäcken, kroniskt eller icke specificerat med perforation K25.5
Sår i tolvfingertarmen, kroniskt eller icke specificerat med perforation K26.5
Sår i magsäcken eller tolvfingertarmen utan angiven lokalisation, akut med perforation K27.1

 

Referenser


Kolsrud O A, Hansson L-E. ABC om Perforerat ulkus. Läkartidningen. 2004;40:3082-3085. Länk

Lindsten M, Ivarsson K. Akut buk 3.0 – en sammanfattning. Gleerups förlag; 2011.

Jeppsson B (red.), Naredi P (red.), Nordenström J (red.), Risberg B (red.). Kirurgi. Studentlitteratur 2010.

Antonio Tarasconi, Federico Coccolini et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020; 15:3. Länk

Kjetil Søreide, Kenneth Thorsen et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015 Sep 26; 386(10000): 1288–1298. Länk

Bas G, Eryilmaz R, Okan I, Sahin M. Risk factors of morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer. Acta Chir Belg. 2008 Jul-Aug;108(4):424-7. Länk

C Svanes , J A Søreide et al. Smoking and ulcer perforation. Gut 1997 Aug;41(2):177-80. Länk

I B Andersen, T Jørgensen et al. Smoking and alcohol intake as risk factors for bleeding and perforated peptic ulcers: a population-based cohort study. Epidemiology 2000 Jul;11(4):434-9. Länk

Kazuki Yamamoto, Osamu Takahashi, Hiroko Arioka, Daiki Kobayashi. Evaluation of risk factors for perforated peptic ulcer. BMC Gastroenterol. 2018; 18: 28. Published online 2018 Feb 15. Länk

Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660. Länk

Söreide K, Thorsen K, Söreide JA. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2014;101(1):e51-e64. Länk

Buck DL, Vester-Andersen M, Möller MH. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2013;100(8):1045-1049. Länk

Svanes C, Lie RT, Svanes K, Lie SA et al. Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcer. Ann Surg. 1994;220(2):168-175. Länk

Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Udayasankar UK, Li J, Baumgarten DA, Small WC, Kalra MK. Emerg Radiol. 2009 Jan;16(1):61-70. Länk

Laurell H. Radiologiska undersökningsmetoder vid akut buk. Tidningen svensk kirurgi, 2004:2.

Gaik S Quah, Guy D Eslick, Michael R Cox. Laparoscopic Repair for Perforated Peptic Ulcer Disease Has Better Outcomes Than Open Repair. J Gastrointest Surg 2019 Mar;23(3):618-625. Länk

Roberto Cirocchi , Kjetil Soreide et al. Meta-analysis of perioperative outcomes of acute laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcers. J Trauma Acute Care Surg 2018 Aug;85(2): 417-425. Länk

Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer. JSLS. 2013;17(1):15-22. Länk

Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, van der Ham AC et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg. 2009 Jul;33(7):1368-73. Länk

Maria S Altieri, Aurora Pryor et al. The natural history of perforated marginal ulcers after gastric bypass surgery. Surg Endosc 2018 Mar;32(3):1215-1222. Länk

Kalaiselvan R, Exarchos G, H Numan, Ammori BJ. Incidence of perforated gastrojejunal anastomotic ulcers after laparoscopic gastric bypass for morbid obesity and role of laparoscopy in their management. Surg Obes Relat Dis 2012;8(4):423-8. Länk

Jonathan Zagzag, Noah Avram Cohen et al. Lack of Diagnosis of Pneumoperitoneum in Perforated Duodenal Ulcer After RYGB: a Short Case Series and Review of the Literature. Obes Surg 2018 Sep;28(9):2976-2978. Länk

Denise Pohl, Gregoire Schmutz et al. Perforated duodenal ulcers after Roux-Y Gastric Bypass. Am J Emerg Med 2018 Aug;36(8):1525.e1-1525.e3. Länk


 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev