Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Struma

FÖRFATTARE

Docent Inga-Lena Nilsson, PO Bröst-, Endokrina tumörer, Sarkom, Tema Cancer/Karolinska Universitetssjukhuset i Solna

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2021-12-28

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Struma betyder förstoring av tyreoidea. Den kan vara diffus eller nodös med en eller flera knölar. Begreppet struma innefattar en brokig samling av för det mesta godartade tumörer såsom hyperplastiska, inflammatoriska tillstånd och/eller hormonella funktionsrubbningar.

Fortfarande är jodbrist och därtill kopplad struma, mental retardation och kretinism ett mycket stort globalt problem. Man räknar med att mer än 1,5 miljarder människor bor i jodbristområden. Om mer än 10 % av befolkningen inom ett begränsat område har struma talar man om endemisk struma. Förutom jodbrist kan malnutrition, en del läkemedel och vissa födoämnen (s k goitrogener) påverka jodupptaget och bidra till strumautveckling. Endemisk struma förebyggs genom adekvat jodtillförsel och eliminering av undernäring och goitrogener.

I Sverige infördes redan 1936 jodering av salt. Tyreoideaförstoring är fortfarande vanligt och 5-10 % av befolkningen har en palpabel knöl i tyreoidea. Struma är vanligare hos kvinnor (≈4/1) och prevalensen ökar med stigande ålder. Med ultraljud kan man upptäcka tyreoideaförändringar hos 50 % av befolkningen.

En mycket liten andel av alla förändringar i tyreoidea är maligna.

För mer information, se behandlingsöversikt - Tyreoidea - palpabel knöl


Orsaker till struma
 

  • Tumör
  • Hereditära faktorer
  • Hypo-/hypertyreos
  • Inflammatoriska tillstånd (tyreoidit)
  • Läkemedel (litium, amiodaron m fl)
  • Endemisk jodbrist (globalt sett vanligaste orsaken till struma)

 

 

 

SYMTOM

 

  • I många fall inga symtom alls
     
  • Obstruktiva symtom - Förekommer särskilt vid substernal struma och ger andnöd i liggande eller i samband med stress och fysisk ansträngning. Intrathorakal struma kan orsaka besvär som ibland kan misstolkas som astma.
     
  • Obehag vid sväljning
     
  • Venös kompression
     
  • Heshet (recurrenspares förekommer men är ovanligt vid benign struma)

 

Globuskänsla är ett vanligt fenomen som dock sällan förklaras av struma eller knöl i tyreoidea.

 

 

 

KLINISKA FYND, UTREDNING

 

Anamnes
 

  • Hur länge har förändringen funnits?
     
  • Förändring över tid? – Hastig tillväxt kan orsakas av blödning eller cystformation. Var medveten om att tyreoideacancer inte sällan tillväxer långsamt och kan ha funnits under lång tid!
     
  • Lokala symtom?
     
  • Generella symtom? – Över-/underfunktion av ämnesomsättningen (ovanligt).
     
  • Röstpåverkan? – Påverkan på n. recurrens.
     
  • Hereditär belastning? – Medullär cancer, MEN 2a,b.
     
  • Strålexposition mot halsen? – Ökar risken för malignitet.

 

 

Inspektion
 

  • Knöl? – Be patienten svälja!
     
  • Asymmetri?
     
  • Halsvenstas? – Pemberton´s tecken: Ansiktsrodnad, vida halsvener när ena armen lyfts över huvudet.

 

 

Palpation
 

  • Solitär knöl? Läge, konsistens, avgränsbarhet, ömhet? – Konsistensen är inget tillförlitligt mått då maligna tumörer ibland kan vara relativt mjuka och benigna knölar kan vara förkalkade och hårda. Ömhet talar för inflammatorisk process, maligna knölar är sällan ömma.
     
  • Lymfnoder: Submandibulärt, framtill, lateralt, supraklavikulärt? – Förstorade lymfkörtlar talar starkt för malignitet.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Kolloidnodus, hyperplastiskt nodus, cysta
  • Tyreotoxikos
    • Autoimmun: Grave´s
    • Autonom: Toxisk multinodös struma (Plummer´s)
    • Toxiskt autonomt nodulus
  • Inflammatorisk förändring
  • Adenom
  • Cancer
  • Metastas

 

 

Blodprover
 

  • TSH
  • Fritt T4, (fritt T3)
  • TPO-ak (tyreoidit)
  • TRAK (tyreotoxikos)
  • CRP (subakut tyreoidit)
  • (Calcitonin – vid hereditet för medullär tyreoideacancer)

 

 

Finnålscytologi

Finnålscytologi utgör grunden för all diagnostik av nodulär tyreoideasjukdom. Tyreoideacytologi är undersökarberoende och kan vara svårtolkad så var liberal med eftergranskning och kontakt med tyreoideakirurg vid ett tveksamt svar.

Obs! Tyreoideaceller utanför tyreoidea ska betraktas som metastasering från papillär tyreoideacancer tills motsatsen är bevisad då det är extremt ovanligt med aberrant tyreoideavävnad.


Ultraljud

Ultraljud är en högkänslig, men även höggradigt undersökarberoende, undersökning, som bör utföras på relativt få händer och rapporteringen bör standardiseras. Thyroid imaging Reporting Data System, TIRADS, har utformats för att möjliggöra selektiv cytologi baserat på lesionens storlek och ultraljudsmässiga karakteristika. I Sverige utnyttjas i ökande omfattning klassificeringssystemet EU TIRADS. Ultraljudsriktad finnålsbiopsi ökar den diagnostiska säkerheten.

 

Indikationer för medicinsk behandling

För mer information om indikationer för medicinsk behandling hänvisas till respektive behandlingsöversikt.
 

Visa behandlingsöversikt - Hypotyreos

Visa behandlingsöversikt - Hypertyreos

Visa behandlingsöversikt - Subakut tyreoidit


Indikationer för kirurgi
 

  • Malignitetsmisstanke
  • Struma som orsakar mekaniska besvär

 

Remiss till tyreoideakirurg skall innehålla:
 

  • Frågeställning
  • Anamnes
  • Kliniska undersökningsfynd
  • TSH, fritt T4 (Calcium)
  • Cytologiutlåtande

 

 

ÖNH-konsult

Stämbandsbedömning är indicerad vid heshet samt som preoperativ kartläggning inför operation av stora strumor och tyreoideacancer. Avser recurrenspåverkan eller annan stämbandsdysfunktion.

 

CT utan kontrastförstärkning

Används i vissa fall för kartläggning av eventuell intrathorakal utbredning och tracheal påverkan. Anledningen till att undersökningen genomförs utan kontrastförstärkning är att röntgenkontrast innehåller jod som kan spoliera möjligheten till radiojodbehandling för flera månader framöver, eventuellt livslångt.

 

Scintigrafi

Har endast plats i utredningen vid supprimerat TSH och misstanke om subklinisk/klinisk toxiskt autonomt nodus.


 

BEHANDLING

 

Kirurgisk behandling
 

  • Tyreoidektomi / ”Near total tyreoidektomi”
    Vid bilaterala förändringar eftersom risken för recidiv annars är hög, speciellt hos unga patienter. Vid reoperation föreligger ökad risk för komplikationer (recurrenspares, hypoparatyreoidism).
     
  • Hemityreoidektomi
    Vid unilateral förändring.

 

Efter tyreoidektomi / ”near total tyreoidektomi” är livslång substitution med Levotyroxin (Levaxin) nödvändig. Eventuellt behov av Levotyroxinsubstitution efter hemityreoidektomi kan tidigast avgöras efter 4-6 veckor (TSH-stegring).

 

Medicinsk behandling

Visa behandlingsöversikt - Hypotyreos

Visa behandlingsöversikt - Hypertyreos

Visa behandlingsöversikt - Subakut tyreoidit

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Ej motiverad vid diffus struma med normalt TSH och avsaknad av mekaniska besvär.
     
  • Efter hemityreoidektomi med benign förändring kontrolleras tyreoideastatus efter 6 veckor och 3 månader. Ingen ytterligare uppföljning vid normal tyreoideafunktion.
     
  • Fynd av ockult tyreoideacancer < 1 cm föranleder som regel ingen ytterligare uppföljning.

 

 

 

PROGNOS

 

Eventuell levotyroxin-substitution är som regel lättstyrd. Risken för bestående recurrenspares efter tyreoidektomi är cirka 1 %, risken för hypoparatyreoidism är något högre.


 

ICD-10

Benign tumör i tyreoidea D34.9
Atoxisk uninodulär struma E04.1
Atoxisk multinodulär struma E04.2
Tyreotoxikos med diffus struma E05.0
Tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma E05.1
Tyreotoxikos med toxisk multinodulär struma E05.2

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E05 Tyreotoxikos [hypertyreos] (överfunktion av sköldkörteln)

 

Referenser

Andersson M, Takkouche B, Egli I, Allen HE, de BB. Current global iodine status and progress over the last decade towards the elimination of iodine deficiency. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83:518-525. Länk

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM Revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009,19:1167–1214. Länk

Gharib H, Papini E, Paschke R. Thyroid nodules: a review of current guidelines, practices, and prospects. Eur J Endocrinol. 2008 159:493-505. Länk

Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J, 2017 5:225-237. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev