SÃ¥rskador

BAKGRUND

En traumatisk sårskada kan uppkomma på många olika sätt. Denna behandlingsöversikt behandlar i huvudsak "okomplicerade" traumatiska sårskador som t ex skärsår. För information om handläggning av bettskador respektive bränn- och köldskador hänvisas till nedanstående behandlingsöversikter.

OBS! Tänk på att sårskador ibland endast är den ytliga manifestationen av en djupare, allvarligare skada (se "Status" nedan).

Brännskador, mindre

Brännskador, större

Kylskador (köldskador)

Bett av hund och katt, handläggning

Sårläkningsprocessen

Sårläkningsprocessens faser (samma för alla sår)

• Hemostas
• Inflammation (2–4 dygn)
• Proliferation (upp till 2 veckor)
• Re-epitelialisering
• Remodellering (mognadsfas, ärrbildning - upp till 1 Ã¥r)

Det är viktigt att man vid sårbehandling bedömer vilken fas såret befinner sig i. Vid avstannande i läkningsprocessen ges adekvat terapi.


Exempel på sår som inte läker adekvat:
 

• SÃ¥r som konstant blöder och därför inte kan läka
• SÃ¥r som har för mycket eller för lite inflammation för att sÃ¥rläkningsprocessen skall fortskrida
• Smutsiga sÃ¥r - endast rena sÃ¥r läker! Allt dött, främmande kroppar, nekroser, etc mÃ¥ste avlägsnas!

Av detta följer att man skall sträva efter att deponera så lite suturmaterial
(= främmande kropp) som möjligt i såret, men samtidigt tillräckligt mycket för att sutureringen skall hålla. I de fall det är möjligt skall sår primärförslutas för bästa läkning. I andra fall är sekundärläkning aktuellt (se nedan).


Faktorer som påverkar sårläkningen:

• Ã…lder
• Nutritionsstatus
• Infektion
• Malignitet
• Kroniska sjukdomar (t ex diabetes, anemi, etylism)
• Immunhämmande läkemedel (t ex steroider, cytostatika)
• Med mera

UTREDNING

Anamnes

• Aktuellt
  - Högenergitrauma? - patienten skall i så fall handläggas enligt ATLS-konceptet
  - Vad hände? (vidare utredning avseende eventuell bakomliggande utlösande sjukdom om t ex synkopering eller krampanfall och ej bara snubbling eller olycka orsakat sårskadan)
  - Kontaminerad eller ren skada?
  - Tid sedan skadetillfället?
  
  
• Skademekanismer (vanligaste typerna)
  - Skärskada
  - Krosskada
  - Bitskada (Människa? Djur?) (se separat översikt)
  - Bränn- och köldskador (se separat översikt)
  - Kemiska skador
  
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
  
  
• Aktuella läkemedel (inklusive immunosuppression)
  
  
• Överkänslighet (främst för lokalanestetika eller antibiotika)
  
  
• Status pÃ¥ tetanusvaccination

Status

• Lokalbedövning (se 'Kirurgisk behandling' nedan)
  - OBS! Utför alltid distalstatus innan lokalanestesi vid sårskada på extremiteter!
  - Behöver ofta anläggas inför status för att fullgod klinisk undersökning skall kunna utföras
   
• Undersök sÃ¥ret
  - Använd t ex steril plastpincett som finns i omläggningsset, instrument från suturset och/eller sterilt handskbeklätt finger
  - Sondera atraumatiskt (inte minst vid sårskador över thorax och buk samt större kärl)
  - Identifiera skadade strukturer

Sårskador som föranleder utvidgad diagnostik

• Skallen - uteslut samtidigt signifikant skalltrauma (commotio, fokal neurologi, fraktur)
   
• Thorax, buk – uteslut alltid först intra- eller retroperitoneal skada (med t ex CT, observation)
   
• Extremiteter – Uteslut öppen fraktur och utför distalstatus (d v s uteslut skada pÃ¥ kärl-nerv-sena-muskel):
  - Cirkulation
  - Sensorik
  - Motorik
  - Identifiera tidigt patienter som riskerar att utveckla compartmentsyndrom
   
• Djup led- eller sennära sÃ¥rskada - bör handläggas i samrÃ¥d med ortoped
   
• Genitalia – bör handläggas i samrÃ¥d med urolog eller gynekolog
   
• Ansiktet – bör frikostigt handläggas i samrÃ¥d med ÖNH-läkare eller plastikkirurg
   
• Händer
  - Större skador bör handläggas i samråd med handkirurg
  - Ytliga skador hos barn skall alltid bedömas som en sennära skada

Laboratorieprover

• Hb – vid misstanke om större blödning
• LPK, CRP – tas vid misstanke om manifest infektion, inte vid helt färska sÃ¥r (men lÃ¥t kliniken styra handläggningen)

KIRURGISK BEHANDLING

Allmänt

Nogsam rengöring och adekvat kartläggning av skadade strukturer skall utföras vid alla sårskador. Ytliga skrapsår kräver ingen ytterligare kirurgisk behandling.

Det är inte ovanligt att barn kan behöva sutureras (och ibland även undersökas) i narkos. Att inte adekvat undersöka eller åtgärda en sårskada hos barn/vuxen som inte medverkar eller accepterar lokalbedövning är inte lege artis.


Lokalbedövning

Allmänt

• Utför alltid distalstatus innan lokalbedövning!
• Behöver inte anläggas sterilt, men rengör alltid ytan för insticket
• Man kan oftast med fördel bedöva direkt i sÃ¥rkanten
• Aspirera alltid först, deponera därefter lokalbedövningen
  
  

Preparatval (vanliga exempel)

• Bupivakain (Marcain 0,25 %)- lÃ¥ngsammare anslag, längre duration
• Mepivakain (Carbocain 1 %)- snabbare anslag, kortare duration
  
  

Man kan minska smärtan vid lokalbedövning genom att

• Värma bedövningsvätskan till kroppstemperatur
• Buffra med 5 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (spruta in i lokalanestesiflaskan med rosa nÃ¥l, 2-4 ml är vad som fÃ¥r plats. MÃ¥ste därefter användas inom 24 timmar).
  
  

Med eller utan adrenalin?

• Lokalanestetika med tillsats av adrenalin minskar blödningen och används ofta i dessa sammanhang.
   
• Traditionellt undviker man adrenalin vid ändartärer sÃ¥som fingrar, tÃ¥r, penis och näsa dÃ¥ dessa sägs kunna förorsaka cirkulationsstörningar och vävnadsskada.
   
• Det finns dock evidens som talar för att denna uppfattning inte är korrekt, och att man utan risk kan använda lokalbedövning med adrenalin även pÃ¥ dessa lokaler (läs mer pÃ¥ läkartidningen)
   
• Ett alternativ för att uppnÃ¥ blodtomt fält är att lägga en tourniquet ('stas') runt t ex fingerbasen (kan utgöras av t ex ett handskfinger som klipps av distalt, rullas över fingret och avlägsnas(!) efter avslutad Ã¥tgärd).
  
  

Fingerbasblockad

• Används vid sÃ¥rskada pÃ¥ fingrar och tÃ¥r
• Stick vinkelrätt frÃ¥n dorsalsidan i huden helt proximalt och invid benet
• För nÃ¥len i palmar riktning men gÃ¥ inte genom huden palmart
• Deponera lokalbedövning i tvÃ¥ kvaddlar (se Figur 1)
• Bedöva därefter andra sidan av fingret (totalt tvÃ¥ instick, fyra kvaddlar)
  
  

Topikal lokalbedövning

• 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml blandas med 9 ml Xylocain utan adrenalin 10 mg/ml
• Lösningen är hÃ¥llbar 12 timmar i rumstemperatur
• Kompress dränks in med vätskan och appliceras i sÃ¥ret minst 20 minuter
• Inte sällan kan suturering eller sÃ¥rrengöring utföras med endast denna bedövning
• Ibland behöver man komplettera med sedvanlig infiltrationsanestesi
• Mycket effektivt för att skapa tillgÃ¥ng till barn eller andra stickrädda
  
  

Figur 1. Insticksställen vid anläggande av fingerbasblockad.

Figur 2. Fingerbasblockad med finger i genomskärning. Deponera lokalbedövning i två kvaddlar på ena sidan av fingret, därefter på andra sidan.

Rengöring och revision

• Överväg att raka bort kraftig hÃ¥rväxt (men nÃ¥gon totalrakning av omrÃ¥det runt sÃ¥ret behöver inte göras).
   
• Sterila handskar, hÃ¥lduk (evidensen för att suturering behöver utföras sterilt är dock svag).
   
• Mekanisk rengöring med t ex:
  - 0,9 % NaCl och sterila kompresser
  - Tvål och kranvatten
  - Svamp med klorhexidin (Hibiscrub)
  - Pulsativ rengöring med sårspruta och NaCl
   
• Leta efter och avlägsna eventuella främmande kroppar.
   
• Revision av nekrotiska/söndertrasade sÃ¥rkanter (vanligen med skalpell eller sax efter lokalbedövning).

Primärförslutning eller sekundärläkning?

Sår som går genom hela kutis alternativt ned till djupa dermis bör primärförslutas för att underlätta läkningen. Detta gäller både "rena" sår (alltså utan kontaminering) och kontaminerade sår där komplett rengöring uppnåtts.

Traditionellt sett har man sagt att sår äldre än 6–8 timmar (ibland 12 timmar, längre tider ju mer kraniellt på kroppen) är kontaminerade och inte skall primärförslutas. Undantag har varit t ex ansiktet där man angett en övre gräns på 24 timmar då ansiktet har god genomblödning och det finns risk för stigmatiserande ärrbildning (se Ansiktstrauma, mjukdelsskador i ansiktet).

Enstaka studier har visat på å ena sidan vinster med att försluta sår inom 4 timmar från skadetillfället, å andra sidan att man på ett säkert sätt kan försluta sårskador upp till 18 timmar efter skadetillfället eller t o m oberoende av sårets ålder. Ett annat alternativ är att noga rengöra såret och revidera sårkanterna (jämför fördröjd primärförslutning). Huruvida åldern på sårskadan skall vara avgörande för om primärförslutning är aktuell eller ej är således en bedömning som bör göras från fall till fall. Man kan även överväga fördröjd primärförslutning.


Fördröjd primärförslutning

Överväges främst vid sår med hög misstanke om kontamination eller hos patient med nedsatta läkningsbetingelser (t ex diabetes mellitus, immunosuppression).

• SÃ¥ret lämnas öppet
• Adekvat förband i sÃ¥ret (t ex jelonet, koksaltskompress, aquacel eller annat lämpligt förband)
• Därefter yttre förband
• Förband bytes dagligen eller med längre intervall beroende pÃ¥ skadans natur och lokal
• Efter nÃ¥gra dagar kan man efter förnyad mekanisk rengöring (inkl ev debridering och revision) försluta sÃ¥ret om inga infektionstecken föreligger

Sekundärläkning

Sekundärläkning innebär att såret får läka av sig självt med hjälp av adekvat sårvård (omläggning enligt "Fördröjd primärsuturering" ovan).

Indikationer för sekundärläkning:
 

• Ytliga skrapsÃ¥r (behöver ofta ingen omläggning alls)
• Kliniskt infekterade sÃ¥r
• SÃ¥r där komplett rengöring inte kunnat uppnÃ¥s
• Djur-/människobett
• Överväg även vid höggradigt kontaminerade sÃ¥r och/eller nedsatt läkningsförmÃ¥ga hos patienten

Suturering

För hemostas: Evakuera ev hematom före suturering. Blödning upphör ofta efter sedvanlig suturering. Vid behov används stående madrassuturer. Diatermi och ligatur används endast vid tydlig arteriell blödning.


Suturmaterial och -storlek

• Alltid monofil icke-resorberbar sutur och enstaka suturer vid begränsade sÃ¥rskador i 'vanlig hud'
• SÃ¥ tunn sutur som möjligt utan att riskera sutureringens hÃ¥llfasthet
• 3-0 – främst skalpen, ryggen, sÃ¥r med hög spänning
• 4-0 – större delen av kroppen
• 5-0/6-0 – främst i ansiktet

"Vanliga" sår försluts med enstaka transkutana suturer. Se översikten Hudsuturering för detaljer kring avstånd, anläggande etc.

För sår med mycket hög spänning eller större sår räcker det oftast att välja adekvat suturstorlek och anlägga enkla enstaka suturer.

Ett alternativ är att anlägga stående madrassuturer istället för enstaka transkutana suturer. Inte minst vid sköra hudkanter kan det vara lämpligt med stående madrassuturer. Se slutet av översikten Hudsuturering för detaljer.

Ett annat alternativ är att först anlägga djupa resorberbara suturer (enstaka inverterade suturer genom djupa dermis eller Scarpas fascia) och därefter enstaka transkutana suturer.

• Ansiktet (inklusive läppar och ögonbryn)
  - Läpparna - var mycket noga med att det läppröda adapteras helt korrekt. Ett hack i kanten är mycket synligt även om ärret är fint.
  - Ögonbryn - raka inte ögonbrynet, var noga med adaptationen
  - Se även Ansiktstrauma, mjukdelsskador i ansiktet.
   
• Buken
  - Obs! Sårskada på buken får aldrig förslutas utan att intraperitoneal skada uteslutits!
  - För övrigt gäller samma regler som för vanliga sårskador.

För mer information om suturering, se:
 

Chirurgia minor - hudsuturering

Andra metoder för att försluta sårskador

Samma förutsättningar gäller för dessa typer av förslutning som för suturering, d v s såret skall vara rent eller fullständigt rengjort, annars tillämpas fördröjd primärsuturering eller sekundärläkning.


Vävnadslim

• Lämpar sig för mindre sÃ¥r, utan större tension, gÃ¥r inte genom dermis
• Fördelarna jämfört med suturering är finare ärr och mindre smärta/obehag
• Nackdelen är sämre hÃ¥llfasthet, kan därför medföra ökad risk för sÃ¥rruptur (varför man bör undvika att limma sÃ¥r som gÃ¥r ner i djupa dermis)

Tejpning

• SmÃ¥ sterila tejpbitar (Steri-strips) appliceras vinkelrätt eller diagonalt över sÃ¥ret
• Kan i enstaka fall räcka som ensam förslutning vid mycket ytliga sÃ¥r
• Ofta bör det dock användas som förstärkning ovanpÃ¥ lim eller suturering

Agraffer, staples

• Traditionellt används i Sverige suturer för att försluta traumatiska sÃ¥r som inte limmas eller tejpas
• Det finns dock studier som visar att agraffer inte ger ett sämre kosmetiskt resultat än enstaka icke-resorberbara suturer och att det gÃ¥r betydligt fortare
• Kostar mer än suturering, men kan övervägas vid sÃ¥rskador pÃ¥ t ex bÃ¥l, rygg

Omläggning

• Tvätta rent och torka
  
  
• Steri-strip (se ovan, räcker ibland som enda förband utanpÃ¥ suturerna)
  
  
• Yttre förband
  - Anpassas efter patient och sårskada
  - Funktioner hos förbandet är t ex skydd för/mot omgivningen, absorbera vätska, se snyggt ut
  - Förbandet är det enda patienten och dennes omgivning ser. Man vinner mycket på att vinnlägga sig om att anlägga ett snyggt förband
  
  
• Överväg tryckförband utanpÃ¥ det yttre förbandet under det första dygnet (minska risken för hematom)

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Tetanusprofylax

Vid sårskador som misstänks vara förorenade av jord skall man alltid överväga om patienten är i behov av tetanusprofylax. Efterhör alltid vaccinationsstatus hos dessa patienter.

För riktlinjer angående indikationer och preparatval hänvisas till separat behandlingsöversikt:

Tetanus (stelkramp)

Antibiotika

Profylax

Profylax vid okomplicerade sårskador minskar inte infektionsfrekvensen. Man skall därför generellt sett INTE ge antibiotika profylaktiskt vid sårskador i huden. Informera istället patienten om att komma tillbaka vid minsta tecken till infektion. Var frikostig med "infektionskontroll" 2-4 dagar efter traumat.

Överväg däremot profylax vid:

• Djupare sÃ¥rskador belägna nära leder och senor, samt vid samtidiga frakturer (misstanke om öppen fraktur).
   
• Patienter med uttalad nedsatt läkningsförmÃ¥ga eller ökad infektionsrisk (t ex immunosupprimerade, diabetiker vid sÃ¥r i extremiteter).

Preparatval:
 

• I första hand flukloxacillin (Heracillin, Flucloxacillin) 500 mg 2x3 i 3 dagar
• Vid PC-allergi ges t ex klindamycin (Clindamycin) 300 mg 1x3 i 3 dagar

Behandling

Kliniska infektionstecken skall föreligga. Ofta räcker mekanisk rengöring och öppen läkning även vid manifesta infektioner (se Sekundärläkning ovan).

Rengör såret och tag därefter alltid sårodling på infekterade sår (oavsett om antibiotika skall sättas in eller ej).

Vid tecken på djupare, utbredd eller persisterande infektion ges ibland antibiotikabehandling:

• I första hand flukloxacillin (Heracillin) 500 mg 2x3 i 10-14 dagar
• Vid PC-allergi ges t ex klindamycin (Clindamycin) 300 mg 1x3 i 14 dagar

Obs! För antibiotika vid djurbett, se separat översikt.
 

Bett av hund och katt - handläggning

UPPFÖLJNING

Suturtagning

För kort suturtid medför risk för sårruptur, vilket kan ge väldigt fula ärr. För lång suturtid orsakar onödigt ful ärrbildning.

Förslag på lämpliga suturtider:

• 5–7 dagar - ansikte, hals
• 10–14 dagar - övre extremitet, bÃ¥l, skalp
• 14–17 dagar - nedre extremitet, rygg

Vid sår med stor risk för ruptur, samt hos patienter med nedsatt läkningsförmåga kan ännu längre suturtider övervägas. Om man anlagt även djupa subdermala suturer kan man överväga att reducera suturtiderna för de transkutana suturerna med några dagar.


Tejpning

När suturerna är borttagna kan man tejpa över ärret med osteril papperstejp (s k kirurgtejp). Tejpa under 3–6–12 månaders tid, byt när det behövs. Erfarenhetsmässigt ger detta mindre och smalare ärr och minskar risken för ärrhypertrofi. Det finns även studier som stödjer denna uppfattning.


Allmänna patientråd
 

• Undvik att bada tills suturerna är borttagna (duscha gÃ¥r dock bra, vare sig förbandet är vattentätt eller ej)
  
  
• Undvik belastning som tydligt ökar spänningen i sÃ¥ret under tiden suturerna sitter
  
  
• Undvik solexponering av ärret i 12 mÃ¥nader efter läkning
  
  
• Sök sjukvÃ¥rd vid infektionstecken

Ärrhypertrofi

Ärrprocessen pågår i närmare ett år och är mycket individuellt betingad. I en del fall uppstår störningar i ärrprocessen och en överdriven ärrbildning sker där ärret är rodnat, upphöjt, får hård konsistens och inte sällan kliar.

Bakgrunden till varför en del ärr utvecklar hypertrofi är inte helt klarlagd, men sår i hud som är utsatt för påfrestningar (t ex strama förhållanden vid suturering, sår där huden rör mycket på sig) är oftare drabbade. Tejpning kan förebygga ärrhypertrofi.

Manifesta hypertrofa ärr kan behandlas antingen konservativt med t ex kompressionsförband eller silikonplattor, alternativt aktivt med kortisoninjektioner eller ärrexcision och ny suturering utan stramhet.


Komplikationer

• Blödning
• SÃ¥rruptur
• Ytlig sÃ¥rinfektion
• Djupare sÃ¥rinfektion (t ex senskideinflammation, abscess)
• Kompartmentsyndrom
• Artrit

ICD-10

Sårskada på lår S71.1
Sårskada på fotled S91.0
Sårskada på tå utan skada på nagel S91.1
Sårskada på tå med skada på nagel S91.2
Sårskada på knä S81.0
Sårskada på underben med icke specificerad lokalisation S81.9
Sårskada på finger utan skada på nagel S61.0
Sårskada på finger med skada på nagel S61.1
Sårskada på handled och hand med icke specificerad lokalisation S61.9
Sårskada i hårbotten S01.0
Sårskada på läpp och i munhåla S01.5
Sårskada på huvudet med icke specificerad lokalisation S01.9
Sårskada på penis S31.2
Sårskada på skrotum och testiklar S31.3
Sårskada på andra och icke specificerade delar av buken S31.8
Sårskada på halsen med icke specificerad lokalisation S11.9
Sårskada i bröstkorgens främre vägg S21.1
Sårskada i bröstkorgens bakre vägg S21.2
Sårskada i bröstregion med icke specificerad lokalisation S21.9
Sårskada på överarm S41.1
Sårskada på underarm med icke specificerad lokalisation S51.9
Sårskada på icke specificerad kroppsregion T14.1
Sårskada på bålen, nivå ospecificerad T09.1
Sårskada på övre extremitet, nivå ospecificerad T11.1
Sårskada på nedre extremitet, nivå ospecificerad T13.1

Referenser

Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer's skin tension lines. Plast Reconstr Surg. 2005 Nov;116(6):1648-56. Länk

van den Baar MT, van der Palen J, Vroon MI, Bertelink P, et al. Is time to closure a factor in the occurrence of infection in traumatic wounds? Emerg Med J. 2010 Jul;27(7):540-3. Länk

Iavazzo C, Gkegkes ID, Vouloumanou EK, Mamais I, et al. Sutures versus staples for the management of surgical wounds: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am Surg. 2011 Sep;77(9):1206-21. Länk

Beam JW. Tissue adhesives for simple traumatic lacerations. J Athl Train. 2008 Apr-Jun;43(2):222-4. Länk

Mohan PP. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Epinephrine in digital nerve block. Emerg Med J. 2007 Nov;24(11):789-90. Länk

Cummings P, Del Beccaro MA. Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med. 1995;13(4):396. Länk

Cowell DL, Harvey M, Cave G. Antibiotic prophylaxis at triage for simple traumatic wounds: a pilot study. Eur J Emerg Med. 2011 Oct;18(5):279-81. Länk

Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356. Länk

Jeppsson B, Naredi P, Nordenström J, Risberg B (red.). Kirurgi. Studentlitteratur, 2010.

Nordzell B. Grundläggande plastikkirurgisk teknik. Studentlitteratur, 2007.

Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner - ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2009;5:8-19. PDF

Hagbert E. Dags att begrava adrenalinmyten! Läkartidningen. 2015;112:C4MC. PDF