Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Prolaps, anal och rektal

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Wilhelm Graf, Kirurgiska kliniken/Akademiska sjukhuset

Docent Thomas Ihre, Kirurgi/Stockholm

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2022-05-21

SPECIALITET
INNEHÅLL

ANALPROLAPS

 

Analprolaps är ett framfall av enbart analkanalens slemhinna genom anus (till skillnad från rektalprolaps, där samtliga vägglager är engagerade).

Prolapsen ses i anslutning krystning och anses uppkomma till följd av kraftigt krystande i samband med defekation.
I avancerade fall kan slemhinnan vara konstant prolaberad.

Vid analprolaps prolaberar sällan mer än 1-2 cm slemhinna ut genom analöppningen.

Samtidig förekomst av analprolaps och hemorrojder är vanlig. Analprolaps liknar hemorrojder men skillnaden är att analprolaps ofta är circumferent eller semicircumferent. Tillståndet förekommer i alla åldrar, alltså även hos små barn.


Symtom

  • Slemläckage – men patienterna är kontinenta för gas och avföring
     
  • Klåda – uppstår p g a att slemläckaget som orsakar en hudirritation
     
  • Blödning – ofta ses en ljusröd blödning i samband med defekation eller när patienten torkar sig
     
  • Känsla av prolaps och behov att reponera

 

 

Utredning

  • Anamnes – klåda, slem och lättare blödning
     
  • Inspektion – prolaberad slemhinna kan ses, särskilt när patienten krystar. Om patienten inte förmår krysta ut prolapsen i liggande bör man undersöka med patienten sittande i kryststol (toalettstolsförhöjning).
     
  • Proktoskopi – om man för in en kompress genom proktoskopet och sedan backar ut proktoskopet till strax nedom analringen och därefter drar ut kompressen, följer prolapsen med in i proktoskopets övre del.

  • Rektoskopi - ingår i grundutredning av rektala blödningar

 

 

Differentialdiagnoser

  • Rektalprolaps – se nedan
     
  • Hemorrojder – både symtom och undersökningsfynd liknar de vid analprolaps. En skillnad är att hemorrojder är belägna klockan 7, 11 och 3 medan analprolaps ofta är circumferent.
     
  • Vid alla anala blödningar måste rimliga åtgärder göras för att utesluta malignitet

 

 

Behandling

  • Samma behandlingsprinciper som vid hemorrojder.
     
  • Injektionsbehandling
     
  • Gummibandsligatur
     
  • Excision av slemhinna kan användas vid svåra fall som inte blir hjälpta med injektions- eller gummibandsbehandling. Samma operationsmetoder som vid hemorrojder kan användas.
     
  • Lämpliga avföringsmedel, i första hand bulkmedel, för att minska behovet av kraftiga krystningar.

 

 

 

REKTALPROLAPS

 

Rektalprolaps är ett tillstånd där rektums samtliga vägglager prolaberar ut genom analöppningen i samband med krystning.

En del patienter har tidigare haft besvär med tarmtömning eller obstipation.

Prolapsens längd i samband med krystning kan variera mellan ett par cm upp till 15 cm.

Etiologin är okänd, men kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män.
Det finns inget säkert samband mellan barnafödande och rektalprolaps och tillståndet drabbar även nullipara.

Patienter som har genomgått hysterektomi drabbas oftare, liksom patienter med psykiatrisk anamnes.

Debutåldern är vanligen mellan 40 - 60 år, men sjukdomen kan finnas i alla åldrar.


 

Images

Rektalprolaps vid krystning

 

Symtom

  • Prolaps – en del patienter måste reponera prolapsen manuellt efter defekation. På prolapsens topp ses ibland sårbildningar, ibland med infektion i botten. Vid avancerade tillstånd kan prolapsen vara ständigt prolaberad och en strangulation av prolapsen kan uppkomma.
     
  • Flytning av fekalt färgat slem från tarmen som i sin tur kan orsaka klåda
     
  • Blödning – vanligen ljusröd och i samband med defekation eller när patienten torkar sig
     
  • Analinkontinens. Patienterna har ofta en kombination av gas- och avföringsinkontinens till följd av att prolapsen ger en kraftig dilatation av analkanalen som leder till förslappning av muskulaturen.

  • Fyllnads- och tryckkänsla

 

 

Utredning

  • Anamnes – patienterna berättar att tarmen kommer ut vid krystning
     
  • Inspektion – med patienten krystandes i vänster sidoläge kan prolapsen ofta 'födas' fram genom analöppningen. Undersökning vid krystning bör även göras i sittande på kryststol (toalettstolsförhöjning). Om inte prolapsen är ute så ses ofta en vid "gapande" anus.
     
  • Palpation – när prolapsen är reponerad, avslöjar i allmänhet palpationen en försvagad analtonus som gör att man utan svårighet kan föra in 2-3 fingrar i analöppningen
     
  • Rekto-proktoskopi – skall göras hos alla patienter för att utesluta samtidig förekomst av tumör
     
  • Defekografi eller MR – kan behövas för att få diagnos i tveksamma fall
     
  • Vid samtidig svår förstoppning eller anal inkontinens bör patienten genomgå utredning av sfinkterfunktion och tarmmotilitet

  • Kolonutredning bör alltid övervägas

 

 

Differentialdiagnoser

  • Analprolaps
     
  • Distala rektala adenom kan ibland prolabera vid krystning
     
  • Rektalcancer - vid alla anala blödningar skall patienten undersökas för att utesluta malignitet. I sällsynta fall kan en rektalcancer prolabera ut genom analöppningen i samband med kraftiga krystningar och då kan rektums vägglager följa med ut som en rektalprolaps.

 

 

Behandling

  • Säkerställd rektalprolaps är vanligen en klar indikation för operation som utförs som rektopexi eller resektion. Små prolapser hos äldre patienter eller med hög komorbiditet har ofta opererats med ett perinealt ingrepp (Delormes eller Altemeiers operation) där dock flera studier visar på en hög frekvens återfall. Cirka 50 % av patienterna som före operation var analinkontinenta för gas och avföring blir förbättrade. Majoriteten får dock en kvarstående gasinkontinens. Operationen görs numera ofta som laparoskopisk ventral rektopexi, vilket leder till mindre postoperativa risker och besvär för patienterna. Rektalprolaps hos barn uppträder ofta vid 1-5 års ålder och behandlas vanligen konservativt.
     
  • Bulkmedel – de patienter som fått tillbaka kontinensen postoperativt har ofta tömningssvårigheter av ampullen p g a att operationen leder till försämrad krystningsförmåga. Ofta hjälper bulkmedel, men ibland kan lavemang någon gång per vecka behövas.

 

 

 

ICD-10

Analprolaps K62.2
Rektalprolaps K62.3

 

 

Referenser

 

Smedberg J, Graf W, Pekkari K, Hjern F. Comparison of four surgical approaches for rectal prolapse: multicentre randomized clinical trial. BJS Open. 2022 Jan 6;6(1):zrab140. Länk

Senapati A et al. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis. 2013 Jul;15(7):858-68. Länk

 

Dimopoulou K et al. Benign anorectal disease in children: What do we know? Arch Pediatr. 2022 Apr;29(3):171-176. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev