Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Pankreatit, kronisk

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Matthias Löhr, Gastrocentrum/Karolinska universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent, överläkare Nils Nyhlin, Gastrosektionen, Medicinska kliniken/Universitetssjukhuset Örebro

UPPDATERAD

2021-10-06

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Kronisk pankreatit karaktäriseras av en fortgående och icke reversibel inflammation/fibrosbildning i pankreas. Konsekvenserna blir en gradvis bindvävsomvandling av körtelvävnaden som vidare leder till undergång av både enzymbildande och senare även de insulinbildande pankreascellerna.

Processen, vars bakomliggande orsaker är ofullständigt kända, leder så småningom till en permanent nedsättning av pankreasfunktionen (både exokrin och endokrin).

Huvudsymtomet vid kronisk pankreatit är, ofta svårtolkad, buksmärta med eller utan tecken på nedsatt pankreasfunktion (se nedan). Patienter med kronisk pankreatit riskerar att bli smärtinvalidiserade.

Incidensen i Sverige av kronisk pankreatit är 5–6/100000 invånare. Kronisk pankreatit medför en ökad risk att utveckla pankreascancer.

 

 

Orsaker

Mekanismen bakom utveckling av kronisk pankreatit är till stora delar okänd. Etiologin är sannolikt multifaktoriell där genetiska variationer, som på olika sätt innebär ökad risk att utveckla sjukdomen, är av central betydelse. Sjukdomen är vanligare hos män. Vissa ämnen har en direkt skadande effekt på pankreas exokrina celler.

Den vanligaste orsaken (cirka 70 %) till kronisk pankreatit är alkohol. Det finns inget tröskelvärde för mängden etanol, men risken ökar med ökat alkoholintag, särskild starksprit, och mångårigt alkoholbruk. Stora individuella skillnader föreligger. Av de personer som överkonsumerar alkohol är det endast cirka 5 % som utvecklar kronisk pankreatit. Sannolikt kan genetiska faktorer bidra till detta förhållande. Det går således inte att förutsäga vilka alkoholkonsumenter som kommer att utveckla kronisk pankreatit. Mängden alkohol (över cirka 100 g ren etanol/dag) och regelbundet intag under lång tid anses innebära en ökad risk.

Nikotin i form av både rökning och snus är en riskfaktor. Dessutom kan rökning, liksom möjligen mängden fett och protein i födan sannolikt öka alkoholens skadliga inverkan. Både alkohol och nikotin ger en icke-fysiologisk hyperstimulation av bukspottkörteln.

Alkoholorsakad kronisk pankreatit utvecklas mycket långsamt. Det krävs upp mot 10 år eller mer (något kortare tid för kvinnor och något längre tid för män) av alkoholöverkonsumtion innan symtom på kronisk pankreatit uppträder.

Upprepade episoder av akut pankreatit kan sannolikt, i en situation med andra riskfaktorer (t ex genetiska, metabola) övergå i kronisk pankreatit. Där finns en så-kallad ”disease continuum” mellan recidiverande akut pankreatit och kronisk pankreatit.

I upp till 20–25 % av fallen med kronisk pankreatit är orsaken annan än alkohol. Andra mer ovanliga orsaker så som anatomiska avvikelser, metabola rubbningar eller läkemedel kan då vara grunden till sjukdomen. Även en immunologisk form, autoimmun pankreatit, med en speciell radiologisk bild och immunologisk profil (ofta förhöjda nivåer av IgG4 i plasma och vävnad) har under de senare åren rönt stort intresse. Då autoimmun pankreatit kan behandlas är det viktigt att ställa/utesluta denna diagnos. I många fall kan dock ingen bakomliggande orsak hittas och orsaken förblir då okänd, idiopatisk (cirka 5–10%). I dessa fall kan en genetisk utredning vara av värde. Hereditär form av kronisk pankreatit är ovanligt, cirka 1 % av alla fall, men har på senare tid uppmärksammats, bl a för att denna ärftliga form innebär en kraftigt ökad risk att utveckla pankreascancer. Olika typer av genetiska avvikelser (mutationer) har identifierats vid kronisk pankreatit, t ex i PRSS1, SPINK 1, CFTR, CPA och CFTR-generna.

Kronisk pankreatit kan klassificeras utifrån orsaker och stadium med bl a det så kallade M-ANNHEIM systemet. Systemet innebär också aktivitets-score som kan styra behandlingen.

 

 

Patofysiologi och histologi

Den kroniska pankreatiten är en inflammationssjukdom som leder till bindvävs- och fibrosbildning av körtelvävnaden. Denna process är irreversibel och sker slumpvis inom olika delar av bukspottskörteln. Patofysiologin bakom körtelförändringarna är fortfarande ofullständigt känd och sannolikt olika beroende på bakomliggande etiologi.

Morfologiskt karakteriseras kronisk pankreatit fr a av ett dilaterat, oregelbundet gångsystem. Detta beror sannolikt delvis på den körtelatrofi som fibrosbildningen ger upphov till. Senare tillkommer förkalkningar i gångar och parenkym.

I slutet av 1990-talet identifierades en speciell celltyp, pankreas stellate- (stjärn-) celler och aktivering av dessa förefaller vara centralt för kollagen- och fibrosbildningen vid kronisk pankreatit. Sannolikt samverkar många olika mekanismer och enligt vissa hypoteser kan en direkt toxisk effekt (av t ex alkohol, rökning) på pankreascellerna resultera i att pankreassekretet blir mer trögflytande vilket i sin tur kan leda till bildandet av proteinpluggar. Detta medför att sekretflödet i bukspottskörteln försämras och leder till ett ökat tryck i gångsystemet. I körtelgångarna kan det, p g a nedsatt funktion i de enzymbildande cellerna även bildas förkalkningar (pankreassekret är kalciumrikt). Förkalkningarna skadar körtelgångens epitel och leder småningom till en kronisk inflammation. När de bli större kan dessa kalkförändringar påvisas med röntgen hos cirka 1/3 av alla patienter med kronisk pankreatit.


 

SYMTOM
 

  • Det finns inga typiska tidiga symtom vid kronisk pankreatit.
     
  • Smärta
    Kardinalsymtomet vid kronisk pankreatit är buksmärta. Smärtan är vanligen lokaliserad till bukens övre del och strålar ofta ut mot ryggen. Smärtan uppträder ofta i attacker men kan även vara av konstant karaktär. Ibland är smärtan måltidsrelaterad. Smärtan vid kronisk pankreatit kan också förekomma efter längre eller kortare episoder av besvärsfrihet. Smärtbilden är emellertid inte typisk och diagnosen kan inte ställas enbart genom karaktären av smärta. En bidragande orsak till svårigheterna att tolka symtomen vid kronisk pankreatit är att en stor del av patientgruppen har missbruksproblematik. Då smärtan uppträder efter måltid är viktnedgång relativt vanligt. Bakgrunden till smärtan är multifaktoriell där gångobstruktion på grund av förkalkningar med ökat gångtryck som följd, inflammation och ischemi kan bidra.
     
  • Steatorré
    Senare i sjukdomsförloppet kan steatorré (fettrik diarré) uppkomma. Detta beror på en sviktande produktion av pankreasenzymer där bristen på lipas, med efterföljande fettmalabsorption, visar sig tydligast. Steatorré ses hos cirka 30–40 % av patienterna vid diagnos. Steatorré karakteriseras av volyminösa avföringar med grötlik konsistens. Avföringen är oljig på ytan och svår att spola ner. Steatorré är en viktig bidragande orsak till viktnedgång.
     
  • Azotorré
    En sviktande exokrin funktion kan även ge andra mindre tydliga symtom på malnutrition (av proteiner (azoterré) och kolhydrater) som bidrar till viktnedgång.
     
  • Diabetes mellitus
    En försämrad endokrin funktion med diabetes som följd kan också förekomma. Detta ses vanligen sent i sjukdomsförloppet. Diabetes ses hos cirka 50 % av patienterna efter mer än 10 års sjukdom.

    Pankreas har en stor reservkapacitet (både exokrin och endokrin) och symtom uppstår först efter lång tids sjukdom när mindre än 10 % av fungerande körtelvävnad återstår.
     
  • Stasikterus
    Den bindvävsfibros med atrofi eller inflammatorisk svullnad som ses vid kronisk pankreatit kan orsaka ökat tryck och passagehinder i gallgången (10–30 %) och/eller duodenum (5–20 %). Detta kan orsaka gulsot (stasikterus) respektive försämrad ventrikeltömning med kräkningar och viktnedgång.
     
  • Pankreascystor (pseudocystor)
    Pankreascystor är en av de vanligaste långtidskomplikationerna till kronisk pankreatit. Utveckling av pankreascystor (pseudocystor) ses hos cirka 25–40 % av patienterna (framför allt hos de med alkoholrelaterad kronisk pankreatit). Cystor kan orsaka smärta, fyllnadskänsla i buken eller ge symtom p g a tryck mot omgivande organ (gallvägar, ventrikel). De kan också i många fall vara symtomlösa.

    Naturalförloppet för pseudocystor vid kronisk pankreatit är oklar. Cystor mindre än 5–6 cm i diameter försvinner i större utsträckning spontant än cystor som är större än 6 cm. Ibland kan svårigheter att skilja dessa från cystiska tumörer föreligga och patienten ska då remitteras till en högspecialiserad enhet med stor erfarenhet av sådana bedömningar. Större cystor kan behandlas med interventionell endoskopi där man dränerar cystor mot ventrikeln genom cystogastrotomi med Hot Axios.

 

 

DIAGNOSTIK
 

I tidigt skede av sjukdomen är diagnosen mycket svår att ställa. Det finns inga enskilda prover eller undersökningar som tidigt ger diagnos. En noggrann sjukhistoria med riskfaktorer (ärftlighet), smärtanalys och genomgång av läkemedel och livsstil (alkoholkonsumtion, rökning, snus) är grundläggande i diagnostiken.

Det kan i vissa fall svårt att med DT/MRT skilja kronisk pankreatit från malignitet. OBS! En biopsi som endast visar kronisk pankreatit utesluter inte cancer om malignitetsmisstanke föreligger morfologiskt!

Diagnosen ställs vanligen med ledning av sjukdomssymtom i kombination med en eller flera morfologiska undersökningar:
 

  • Endoskopiskt ultraljud (EUS)
    Den diagnostiska säkerheten är betydligt större med EUS jämfört med abdominellt ultraljud. EUS har en sensitivitet och specificitet på cirka 90 %. Undersökningen är undersökarberoende men erfarenheten av EUS ökar successivt och EUS är nu en av de undersökningsmetoder som är mest säker för diagnostik, framför allt i det tidiga skedet. Tekniken är dock inte tillgänglig på alla landets sjukhus. Kronisk pankreatit graderas via EUS enligt Rosemontkriterierna.
     
  • Datortomografi (DT)
    Datortomografiundersökning ger ungefär samma information som abdominellt ultraljud (UL) (förkalkningar, dilatation av gångsystemet, avvikelser i parenkymet, cystor) men är känsligare (sensitivitet 70–90 % beroende på sjukdomsstadium). DT kan något säkrare än UL skilja mellan benigna och maligna förändring i pankreasvävnaden. DT är dock betydligt dyrare och mer tidskrävande än UL. Dessutom kräver DT både peroral och i.v. kontrast. Stråldosen måste också beaktas, speciellt hos patienter som genomgår flera röntgenundersökningar. Sensitiviteten för både DT och abdominellt UL är således relativt låg i ett tidigt stadium av sjukdomen (< 50 %) men ökar ju svårare sjukdomen blir (upp emot 90 % vid avancerad sjukdom).

  • MagnetResonans/MR-CholangioPankreatikografi (MRT/MRCP)
    MRT / MRCP är sannolikt den, tillsammans med EUS, bästa undersökningen då kronisk pankreatit misstänks. Tekniken möjliggör en detaljerad kartläggning av både gångsystem och parenkym och kan säkrare än UL och DT differentiera mot malignitet (sensitivitet och specificitet 80–90 %). Kronisk pankreatit graderas via MRCP enligt Cambridgekriterierna (0–IV). Exokrin pankreasfunktion kan mätas under MRT/MRCP med sekretin-stimulation och bedömning sker enligt Matos grad 1–3 (helt nedsatt till normal).
     
  • Ultraljudsundersökning (UL)
    Ultraljudsundersökning kan påvisa både förkalkningar och vidgade pankreasgångar. UL kan i vissa fall även påvisa förändringar i själva körtelvävnaden och är även mycket bra för cystdiagnostik. Känsligheten ökar med mer avancerad sjukdom. Ett normalt UL utesluter dock inte kronisk pankreatit. UL är mycket undersökarberoende och stor erfarenhet krävs hos undersökaren för att tolka undersökningsfynden. Enbart UL kan inte ligga till grund för diagnosen kronisk pankreatit, men är vanligen den första undersökningen som görs i utredningsgången.
     
  • Endoskopisk Retrograd CholangioPankreatikografi (ERCP)
    ERCP, som innebär kontrastinjektion i gall- och pankreasgång för kartläggning av gångsystemen, ger endast information om gångarnas utseende men ingen information om morfologin utanför gångsystemet. ERCP är också behäftat med relativt hög risk för komplikationer. Efter introduktionen av MRT-tekniken har ERCP:s roll vid diagnostik av pankreassjukdomar minskat. ERCP bör i första hand väljas om någon terapeutisk åtgärd behöver göras i gångsystemet (t ex vidgning av stenos, plaststent, stenextraktion). I enstaka fall kan ERCP behövas som komplement till MRCP för diagnostik i oklara fall, mest i samband med direkt pankreatikoskopi (spyglass).
     
  • Röntgen buköversikt
    En enkel röntgenöversiktsbild av buken kan påvisa eventuella förkalkningar på platsen för pankreas. Detta ses hos cirka 1/3 av alla patienter med kronisk pankreatit. Föreligger sådana förkalkningar ökar sannolikheten för att en kronisk pankreatit föreligger, men utesluter inte andra orsaker till buksmärta. Denna undersökning utförs numera ytterst sällan – s k ”scout” på DT ger samma bild.

 

UNDERSÖKNING AV PANKREAS FUNKTION
 

Kronisk pankreatit innebär en gradvis nedsättning av pankreasfunktionen som kallas exokrin pankreasinsufficiens. Undersökning och värdering av bukspottkörtelns funktion kan bidra till diagnosen.

Undersökningar av pankreasfunktion kan grovt indelas i två olika typer:

 

1. Invasiva

De s k direkta (invasiva) funktionstesterna av pankreas innebär att pankreas stimuleras med föda eller med sekretin. Därefter samlas pankreassekret via en duodenalsond. Volym och enzyminnehåll uppmäts. Dessa tester är de som säkrast avspeglar pankreasfunktionen, s k "gold standards", men de är invasiva, dyra och tekniskt besvärliga att genomföra och används därför inte längre i Sverige.

 

2. Icke-Invasiva

De icke-invasiva funktionstesterna kan vara direkta (t ex fekalt Elastas-1 test, fett i feces) eller indirekta och mäter då nedbrytningsprodukter från den enzymatiska processen. Nedbrytningsprodukterna analyseras vanligen i utandningsluften (t ex 13C-mixed triglyceride-breath test). De non-invasiva testerna är enklare att genomföra, men mindre känsliga än de invasiva. Dock är utandningstest kvantitativ och ersätter invasivt direkt-sekretin test. Sekretinstimulering är pålägg till magnetkameraundersökning då man kan bestämmer exokrin pankreasfunktion semikvantitativt (se PM exokrin pankreasinsufficiens). Mätning av fett i feces är det klassiska testet för att detektera steatorré. Testet är omständligt både för patient och laboratorium och metoden används numera mycket sällan. Serum pancreolauryl-test och urin PABA-test är andra metoder som inte används längre. Sammanfattningsvis är således rutinmässig användning av pankreasfunktionstester för diagnostik av kronisk pankreatit fortfarande ovanlig i Sverige, möjligen med undantag för fekalt Elastas-1. Specificiteten är hög men sensitiviteten är låg i tidiga sjukdomsstadier.

Det finns ingen specifik biomarkör ("blodprov") som kan ställa diagnosen kronisk pankreatit. Pankreas-amylas eller lipas finns normalt i en låg nivå i serum. Vid kronisk pankreatit i sent skede, med en kraftig funktionsnedsättning, kan serum p-amylas och/eller lipas bli mycket lågt, under den nedre normalgränsen. Detta är emellertid inte tillräckligt känsligt för att ställa diagnosen. Däremot kan man mäta markörer för malnutrition, vilket blir konsekvensen av en exokrin pankreasinsufficiens p g a kronisk pankreatit.

En värdering av den endokrina funktionen erhålls med blodsockerkontroll eller med en glukosbelastning. Kontroll av faste-blodsocker och HbA1c bör alltid ingå i utredningen vid misstänkt kronisk pankreatit.

 

Man bör misstänka autoimmun pankreatit när man på DT eller MRT ser en svullen bukspottkörtel med utspänd kontur (tysk ”Bratwurst”), ibland med förtjockning och kontrastuppladdning av distala ductus choledocus. Det finns två olika subtyper, typ 1 och typ 2. Typ 1 är del av s k IgG4-relaterad sjukdom (IgG4-RD) med påverkan av t ex gallgång som typisk så kallad ”other organ involvement”. De flesta patienter har förhöjd IgG och/eller IgG4 i blodet. Typ 2 är kopplad till inflammatorisk tarmsjukdom, d v s Crohns sjukdom eller ulcerös kolit. Där finns inga rutinmarkörer, men några patienter har autoantikroppar mot laktoferrin eller karbanhydras typ II.

Vid sjukdomsdebut i barn-/ungdomsåren (innan 20 års ålder) eller vid förekomst av sjukdomen hos nära släktingar ska hereditet övervägas och remiss skickas till enhet för klinisk genetik.

Vid misstanke på kronisk eller autoimmun pankreatit bör patienten utredas av gastroenterolog i första hand.

 

Sammanfattning av undersökningsmetoder vid kronisk pankreatit

 

  • Diagnosen kronisk pankreatit misstänks i första hand p g a symtom såsom beskrivits enligt ovan, men man bör vara observant på att smärtbilden kan variera och någon helt typisk kronisk pankreatit-smärta finns inte.

  • Vanligen utförs först ett UL eller DT som ibland kan stärka misstanken, men även utesluta vissa andra orsaker till smärtan.

  • Pankreasförkalkningar talar starkt för kronisk pankreatit, men definitiv diagnos erhålls oftast med en MRT/MRCP och EUS.

  • Pankreasfunktionstester utföres ytterst sällan, men är värdefullt om malabsorption/steatorré är ett huvudsymtom och differentialdiagnostiken är oklar. Enklast är då att bestämma fekalt elastas-1. Det är viktigt att penetrera diagnostiska faktorer med patienten, vilket i praktiken innebär en diskussion kring ett eventuellt alkoholmissbruk och eventuell ärftlighet.

  • Vid misstanke på kronisk pankreatit bör patienten i första hand initialt remitteras till och bedömas av en gastroenterolog.

 

 

BEHANDLING
 

Patienter med kronisk pankreatit bör initialt utredas på specialistklinik, men kan därefter huvudsakligen skötas via primärvården. Ett flertal patienter behöver sporadiskt inneliggande vård (cirka 10 vårdtillfällen per 100 000 invånare och år). Detta beror främst på en accentuerad smärtproblematik, men kan i vissa fall också bero på någon komplikation till sjukdomen. Behandlingen är helt och hållet symtomatisk då någon specifik åtgärd mot den underliggande mekanismen eller sjukdomsaktiviteten inte finns. Undantag är autoimmun pankreatit. Behandlingen är huvudsakligen medicinsk men i vissa fall kombinerad med endoskopiska och kirurgiska åtgärder.

Bedömning av och åtgärd mot ett eventuellt alkoholberoende är centralt vid behandlingen vid kronisk pankreatit. Sannolikt är graden av smärta kopplad till mängden av alkohol som konsumeras. Dessutom äventyras effekten av medicinsk och kirurgisk behandling vid fortsatt alkoholkonsumtion och rökning. Patienter med kronisk pankreatit ska också rekommenderas rökstopp då rökning, i kombination med alkohol, påskyndar utvecklingen av sjukdomen. Det gäller också snus.

 

Medicinsk behandling

 

Smärtbehandling är central vid kronisk pankreatit. Då kronisk pankreatit är en kronisk sjukdom kan denna behandling komma att bli livslång.

Några kontrollerade studier avseende analgetikaval vid kronisk pankreatit-smärta finns inte. En kombination av olika analgetika är nödvändig där paracetamol (Panodil eller Alvedon 1 g x 4) är förstahandsvalet men behöver oftast kombineras med andra preparat. NSAID-preparat (som t ex Diklofenak) ska endast användas med försiktighet på grund av risken för biverkningar, framför allt blödningar från mag-tarm-kanalen och njursvikt. Kombination med ibuprofen (Ipren) är nästa steg. Ett alternativ är en mild opioid, t ex Tramadol, som tillägg till paracetamol. Om det uppstår, eller redan finns, behov av starkare analgetika bör kontakt med en enhet med speciellt intresse för kronisk pankreatit övervägas. I dessa fall är tillägg av något starkare opioid/morfinpreparat (t ex ketobemidon, oxikodon) och eventuellt något neuroleptika (t ex något fentiazinderivat) eller antiepileptika (pregabalin (Lyrica), som hjälper mot neuropatiska smärtor, nästa steg. Behov av morfinanalgetika måste fortlöpande omprövas.

Ett ofta associerat alkoholmissbruk gör att patienter med regelbundet behov av beroendeframkallande analgetika måste ha en tydlig behandlingsansvarig läkare/enhet som ansvarar för receptförskrivningen. En tydlig plan för åtgärder mot missbruket måste finnas.

Ett alternativ till morfin kan i enstaka fall vara en nervblockad, en celiakus blockad eller eventuellt en splanknikusblockad. Effekten av sådana blockader är vanligen tidsbegränsad och är sämre vid "benign" smärta orsakad av kronisk pankreatit än vid smärta orsakad av cancer. Nervblockader av dessa slag används inte rutinmässigt utan endast i enstaka fall efter noggrann sjukdoms-/smärtanalys inom en multidiciplinär specialistgrupp.

 


Nutrition

Kronisk pankreatit innebär risk för undernäring och symtom på sådan är viktig att efterhöra. Huvudprinciperna i nutritionsbehandlingen är att minska steatorrén samt att tillföra tillräckligt med kalorier för att förhindra viktnedgång. Enzym-preparat är en hörnsten i behandlingen, framför allt vid symtom på malabsorption och undernäring. Dessa preparat skall intas under måltiden. Doseringen är individuell och beroende av måltidens storlek och fettinnehåll. En dosering som ger bäst symtomlindring väljs, t ex Creon 25000 eller 40000, 1–3 kapslar/måltid. Täta mål (5–6 ggr/dag) med protein- och kolhydratrik diet rekommenderas. Något reducerat fettintag rekommenderas inte längre. Patienten ska ta tillräckligt enzym för att matcha fettinnehållet i maten. Detta gäller framförallt patienter med diabetes mellitus. Kontakt med en dietist är mycket värdefull för information om, och uppföljning av, nutritionsbehandlingen. Kontroll av blodprover för bl a blodvärde (Hb), CRP, albumin, kalcium och mineraler/spårämnen är av värde om nutritionsproblem föreligger.

Vitaminer (särskilt de fettlösliga A, D, E, K) bör tillföras om bristtillstånd föreligger. Vid utebliven behandlingseffekt bör protonpumpshämmare (t ex lansoprazol eller pantoprazol 20–40 mg x 1) läggas till liksom tillägg av ett antidiarroika (t ex loperamid 2 mg x 4).

Efter 10 års sjukdom har cirka 50 % utvecklat diabetes mellitus (Typ IIIc) och efter 25 år 75 %. Blodsockret måste vanligen regleras med insulin på ett tidigt stadium, men för övrigt följer behandlingen vid kronisk pankreatit gängse diabetesbehandling. Alla patienter med kronisk pankreatit bör mäta HbA1c regelbundet (1 gång/år).  Behandlingen kan vara svårinställd och patienterna har en ökad risk för hypoglykemi. Regelbunden kontroll på en diabetesmottagning och kontakt med dietist är då nödvändig.

 

 

Kirurgisk/endoskopisk behandling

Cirka 1/3 av alla patienter med kronisk pankreatit kommer någon gång att behöva genomgå en kirurgisk eller endoskopisk åtgärd. Den vanligaste indikationen är smärta som inte svarar på medicinsk behandling. Ett bra resultat förutsätter att det finns en morfologisk förändring som sannolikt är underlag för smärtan mot vilken kirurgi/en endoskopisk åtgärd kan riktas. Dessutom visar flera studier att resultatet efter en kirurgisk åtgärd blir bättre ju kortare smärtproblematiken har funnits (mindre än 5 år) och ju färre andra invasiva (endoskopiska) åtgärder som dessförinnan har behövts utföras. Förkalkningar i pankreas gångsystem kan vara orsak till smärta men förekomst av sådana utan smärta behöver inte åtgärdas. Förkalkningar i huvudgången, som bedömts vara bidragande orsak till smärta, kan ofta åtgärdas med endoskopisk teknik. Bäst resultat av en kirurgisk/endoskopisk åtgärd uppnås ju tidigare i sjukdomsförloppet denna utförs och innan ett opioidberoende föreligger.

Den andra huvudindikationen för kirurgisk/endoskopisk åtgärd är då någon typ av lokal komplikation (t ex symtomgivande duodenalstenos, gallgångsstenos med avflödeshinder, symtomgivande cysta eller pankreasfistel) föreligger.

Ytterligare en indikation för kirurgi är då morfologiska förändringar finns och malign tumör inte kan uteslutas. För att erhålla en klar diagnos i dessa fall måste en pankreasresektion utföras om detta är tekniskt möjligt. Som tidigare nämnts kan en nålbiopsi med benignt resultat inte utesluta malignitet.

Den kirurgiska åtgärden innebär vanligen resektion av förändrad vävnad (Whipple-resektion, duodenumbevarande resektion av pankreashuvudet enligt Beger), dränering av ett dilaterat gångsystem (pankreatiko-jejunostomi enligt Puestow) eller en kombination av resektion och dränage (t ex Begers eller Freys operation). För avlastning av gångsystemen kan i många fall bra resultat även erhållas på kortare sikt med en endoskopisk åtgärd innebärande i första hand inläggning av stent över en striktur i pankreasgången. Jämförande studier mellan endoskopisk och kirurgisk behandling av smärta visar att den kirurgiska behandlingen förefaller effektivare på längre sikt.

Pseudocystor som inte är symtomgivande behöver i de flesta fall inte åtgärdas. Symtomgivande cystor behandlas numera med olika endoskopiska åtgärder med inläggning av en stent i pankreasgången för dränering av cystan till tolvfingertarmen (med ERCP-teknik). Intern dränering till magsäcken kan också ske med ledning av EUS och inläggning av expanderbar metallstent mellan cystan och magsäcken (HotAxios). De senare teknikerna anses idag vara förstahandsalternativen vid behandling av pseudocystor i pankreas. Bra långtidsresultat kan också erhållas om cystan dräneras kirurgiskt till ventrikeln eller till en tunntarmsslynga.

Notera dock att det i vissa fall kan vara mycket svårt att skilja godartade pseudocystor från cystiska tumörer med ibland elakartade inslag. Dessa kräver en annan utredning och behandling. Om tveksamhet föreligger ska patienten remitteras till en högspecialiserad enhet med vana att bedöma olika typer av tumörer i bukspottskörteln.

De invasiva åtgärderna (kirurgiska/endoskopiska) måste individualiseras och det krävs en stor erfarenhet att avgöra när indikation för en invasiv åtgärd föreligger. Varje patient, framförallt de med terapiresistent smärta, måste bedömas av ett multidisciplinärt specialistteam (inkluderande smärtspecialist) innan beslut om invasiv åtgärd tas och att denna sker på ett center med erfarenhet av kirurgisk behandling av kronisk pankreatit. Efter kirurgisk behandling mot smärta, på rätt utvalda patienter, kan cirka 75 % förbli långvarigt smärtfria.




 

FÖRLOPP OCH PROGNOS
 

Kronisk pankreatit innebär 3–4 gånger högre dödlighet jämfört med normalpopulationen. Mortaliteten är cirka 30 % efter 10 år och cirka 50 % efter 20 års sjukdomsduration. Den ökade mortaliteten är i 75 % av fallen alkoholrelaterad och ytterst sällan relaterad till den kroniska pankreatiten i sig. Resultatet efter kirurgisk behandling mot smärta är helt beroende av att rätt åtgärd är utförd vid optimal tidpunkt.

Diagnos i hög ålder (diagnos efter 40 års ålder), fortsatt alkoholmissbruk, rökning och samtidig leversjukdom är riskfaktorer för död i förtid. Kronisk pankreatit innebär också en ökad risk att utveckla cancer i bukspottskörteln (4–5 % efter 20–25 års sjukdom). Den ökade risken är dock så låg att screening inte är rekommenderad utom i de sällsynta fall där bakomliggande ärftlighet föreligger. Hereditär pankreatit, framförallt med PRSS1-mutation, är undantaget då risken ökar med åldern, särskilt om patienten rökar eller snusar.

Bibehållen vikt är en bra parameter på patientens allmäntillstånd.



 

ICD-10

Kronisk pankreatit orsakad av alkohol K86.0
Annan kronisk pankreatit K86.1
Pseudocysta i pankreas K86.3


 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K86 Andra sjukdomar i pankreas

 

Referenser

Adamek HE, et al. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet 2000; 356: 190-193. Länk

Andersson R, Löhr JM, Working Group for Chronic Pancreatitis Guidelines (Sweden) (2021):. Swedish national guidelines for chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol. Feb 22:1-15.

Beger HG, et al. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single center 26-year experience. Ann Surg 1999; 230: 512-519. Länk

Bell R. Indications for surgery in chronic pancreatitis. In: Controversies in Pancreatology. Permert J, Herrington M, Adrian T Eds. Carlsson communication, Stockholm 2003; p 289-296.

Beyer G, et al. Chronic pancreatitis. Lancet. 2020 Aug 15;396(10249):499-512. Länk

Domínguez-Muñoz E, Hardt P, Lerch MM, Löhr JM (2017): Potential for screening for chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency using the fecal elastase-1 test. Digestive Diseases and Sciences,;62(5):1119-1130. Länk

Drewes AM, et al. Guidelines for the understanding and management of pain in chronic pancreatitis.Working group for the International (IAP – APA – JPS – EPC) Consensus Guidelines for Chronic Pancreatitis. Pancreatology. 2017 Sep - Oct;17:720-731. Länk

Freeny PC. Computed tomography and magnetic resonance pancreatography in chronic pancreatitis. In: Chronic pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. Eds Buchler M, Friess H, Malfertheiner. Blackwell Publishing 2002, p 272-276.

Haber PS, et al. Activation of pancreatic stellate cells in human and experimental pancreatic fibrosis. Am J Pathol 1999; 155: 1087-1095. Länk

Izbicki JR, et al. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg Clin North Am 1999; 79: 913-944. Länk

Johnson MD, et al. Surgical vs nonsurgical management of pancreatic pseudocysts. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 586-590. Länk

Kleeff J, et al. Chronic pancreatitis. Nat Rev Dis Primers. 2017 Sep 7;3:17060. Länk

Lévy P, et al. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol J. 2014 Oct;2(5):345-54. doi: 10.1177/2050640614548208. Review. PubMed PMID: 25360312.

Lindkvist et al. (2012): Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology 12: 305-310. Länk

Löhr JM et al. HaPanEU/UEG working group (2017): The UEG evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. United European Gastroenterology Journal, 5: 153-199 (plus supplement online).

Löhr JM, et al.: European gideline on IgG4-related digestive disease . UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterology J, 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502. Länk

Müller MW, et al. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg2008; 95: 350-356. Länk

Shimosegawa T. A new insight into chronic pancreatitis. Tohoku J Exp Med. 2019 248:225-238. Länk

Vujasinovic M, et al. Diagnosis, treatment and long-term outcome of autoimmune pancreatitis in Sweden. Pancreatology. 2018 Dec;18(8):900-904. doi: 10.1016/j.pan.2018.09.003. Epub 2018 Sep 13. PubMed PMID: 30236651. Länk

Vujasinovic M, et al. Risk of Developing Pancreatic Cancer in Patients with Chronic Pancreatitis. .J Clin Med. 2020 Nov 19;9(11):E3720. doi: 10.3390/jcm9113720.PMID: 33228173

Waldthaler A et al.. Endoscopic and conservative management of chronic pancreatitis and its complications. Visc Med 2019;35:98–108. Länk

Whitcomb DC. Genetic alterations in chronic pancreatitis. In: Chronic pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. Eds Buchler M, Friess H, Malfertheiner. Blackwell Publishing 2002, p 45-56.

Wilson J, Apte M. Pancreatic fibrosis in chronic pancreatitis: how and why is it initiated? In: Controversies in Pancreatology. Permert J, Herrington M, Adrian T Eds. Carlsson communication, Stockholm 2003; p 80-92. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev