Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Navelbråck och epigastricabråck hos barn

FÖRFATTARE

Med dr, specialistläkare Martin Salö, Barn och ungdomskirurgiska kliniken/SUS Lund

Med dr, överläkare Anna Börjesson, Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/SUS Lund

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2021-03-03

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




NAVELBRÅCK


BAKGRUND


Navelbråck är vanligt förekommande hos barn och därmed en frekvent diagnos att handlägga för neonatologer, barnläkare, allmän- och BVC-läkare, kirurger och barnkirurger. Majoriteten av navelbråck går, olikt andra medfödda bråck, i spontan regress men en liten del kräver operation p g a utebliven slutning av navelringen.


Embryologi och anatomi

Navelsträngen, bestående av två artärer och en ven, ductus omfaloentericus, urachus samt bindväv går mellan foster och moder via den så kallade navelringen. Slutning av navelringen startar direkt efter födseln genom en komplex process som bland annat involverar fusion av rektusmuskulaturen i linea alba, konstriktion av navelringen samt kontraktion av de oblitererade navelartärerna. Slutningen av navelringen är hos de flesta barn färdig vid 4-5 års ålder, och så länge processen fortgår finns förutsättningar för navelbråck.

Bråcksäcken består av peritoneum som ofta sitter adherent mot navelhudens dermis. Bråcksäckens storlek liksom diametern på själva fasciadefekten kan variera mycket i diameter (5 mm – 5 cm). Det är viktigt att komma ihåg att storleken på bråcksäcken och själva fasciedefekten inte är korrelerade. Näst intill alla navelbråck hos barn är kongenitala (medfödda) och är den formen som kommer beskrivas nedan.


 

EPIDEMIOLOGI


Incidensen varierar med gestationsålder, gestationsvikt, ålder, ursprung och vissa sjukdomar och syndrom. Incidensen är mycket hög i Afrika söder om Sahara. Prematura barn och barn med låg födelsevikt (SGA) har högre incidens jämfört med fullgångna barn. Vidare föreligger ökad risk vid syndrom som t ex Downs, Beckwith-Wiedemanns och Ehler-Danlos. Ascites och peritonealdialys ökar också risken. I Sverige finns inga säkra uppgifter om födelseprevalensen av navelbråck men den brukar anges till mellan 10-30 %. Incidensen skiljer sig inte nämnvärt mellan könen.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Kvarstående utspänd navelhud efter spontan regress av ett tidigare navelbråck
  • Lågt sittande epigastricabråck



UTREDNING OCH DIAGNOS


Diagnos av navelbråck ställs genom klinisk undersökning. Bråcket visar sig oftast som en, från centralt i naveln, utbuktande och utspänd hud av olika storlek. Ibland har naveln ett normalt utseende men en fasciedefekt palperas på djupet.
 

  • Undersök barnet både i stående och liggande position. Bråcket syns oftast tydligast med barnet stående. Ibland krävs ökat buktryck för att synliggöra bråcket, exempelvis genom att be barnet hosta eller krysta.
     
  • Det är fasciedefektens storlek som avgör chansen för spontan regress, ju större defekt desto mindre sannolikhet för spontan slutning av navelringen även om några absoluta mått är svåra att ge. Det är därför viktigt att notera att det utstående bråckets storlek inte är korrelerat till fasciedefektens storlek och således inte har någon klinisk betydelse när det kommer till bedömning av chans till spontan regress.
     
  • Undersök förekomsten av eventuella samtidiga epigastricabråck

Ska barnet opereras ska hjärt- och lungstatus utföras.

Vid inklämning är bråcket tydligt synbart, ofta rodnat och mycket palpationsömt. Är tarm inklämt i bråcket kan kliniska tecken på ileus också ses.


 

SYMTOM OCH BEHANDLING


De flesta barn som söker vård på grund av navelbråck behöver aldrig opereras. Informera föräldrarna om det vanligen godartade läkningsförloppet samt att det kan ta åtskilliga år innan bråcket helt tillbakabildats.

Inklämningsattacker är ovanliga vid navelbråck och det är framför allt de med defekter mellan ca 0,5–1,5 cm som har en risk för inklämning. Barn med inklämt navelbråck eller misstankar där om opereras. En mycket liten andel opereras akut p g a manifest inklämning och strangulation.

Om navelbråcket finns kvar när barnet närmar sig förskoleålder eller blir retat p g a avvikande navelutseende korrigeras bråcket kirurgiskt. Flera studier visar dock att spontan slutning kan ske mycket senare än så, ända upp till 10-11 års ålder.

Större fasciedefekt, bakomliggande syndrom, högre ålder, stor utspänd hud, peritonealdialys m m minskar chansen för spontan slutning.

Olika former av förband eller tejp för att hålla bråcket inne har i enstaka studier visats påskynda slutningen av bråcket, framför allt om behandlingen startar tidigt, men det finns en betydande risk för rejäl hudirritation och rekommenderas inte. Operationen sker som en dagoperation och barnet kan gå hem samma dag om inte ålder (< 3 månader) eller bakomliggande sjukdomar/tillstånd kräver inneliggande vård efter narkos. Via en bågformad incision nedom naveln frias bråcksäcken cirkumferent varefter man friar ner till stadig fascia och sluter defekten med enstaka icke-resorberbara suturer varefter naveln sys ner mot fascian och hudincisionen slutes med intrakutan resorberbar sutur. Ovanpå operationssåret sätts SteriStrip och ett enklare förband. Förbandet ska sitta på en vecka och bytas om det blir smutsigt. Laparoskopisk operation erbjuder inga uppenbara fördelar, om än möjligen vid de ovanliga fallen av recidiv.

Paracetamol per os brukar räcka som smärtlindring de första postoperativa dagarna. Vi rekommenderar dusch för rengöring första veckan. Gymnastik eller liknande ska undvikas under 2 veckor vilket bör beaktas vid information till föräldrarna.


 

UPPFÖLJNING


Vanligen krävs ingen uppföljning efter operation om inte familjen önskar detta. Rättar inte den utspända navelhuden till sig så bör ny klinisk bedömning ske och ställningstagande till navelplastik tas. Dock bör detta inte bedömas förrän drygt 1-2 år efter navelbråcksoperationen då det i de flesta fall rättar till sig spontant.


 

PROGNOS


Operationen är förknippad med få komplikationer där hematom- och serombildning (ca 1 %) är de vanligaste men sällan kräver behandling. Postoperativ infektion är ovanligt (< 1 %) och kan behandlas med peroral antibiotika och lokal sårvård. Recidiv efter navelbråcksoperation förekommer i < 1 % av fallen och kräver re-operation. Det kosmetiska resultatet varierar och problem med keloidbildning, asymmetri eller kvarvarande hudöverskott förekommer.



 

EPIGASTRICABRÅCK


BAKGRUND


Epigastricabråck är ett medellinjebråck någonstans längs linea alba, från processus xiphoideus till naveln. Länge har man trott att alla epigastricabråck hos barn är medfödda men nya studier visar att en stor del av dessa bråck möjligen är förvärvade, även hos barn. Epigastricabråck kan vara associerade med navelbråck och är ibland multipla.

De flesta epigastricabråck är asymtomatiska och visar sig som en palpabel men reponerbar resistens i medellinjen. En mindre andel av patienten upplever obehag och hos en mycket liten andel klämmer preperitonealt fett in i bråcket.


 

EPIDEMIOLOGI


Epigastricabråck är relativt vanligt förekommande hos barn. Andelen epigastricabråck är ungefär som för vuxna, d v s ca 4-5 % av alla bråck. I en studie från Turkiet med nästan 20 000 barn uppges incidensen hos barn ligga runt 0,35/1000 barn. Det är ca tre gånger vanligare hos pojkar.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Rektusdiastas (en svaghet i linea alba från naveln till processus xiphoideus som går i spontan regress, oftast innan barnet fyllt 10 år).
  • Navelbråck
  • Subkutant lipom eller subkutant beläget hemangiom eller annan lymf-/kärlmissbildning.



UTREDNING OCH DIAGNOS


Diagnos av epigastricabråck ställs genom klinisk undersökning. Vid osäkerhet kan ultraljud vara av värde. Bråcket ses oftast som en mindre subkutan knuta i medellinjen, framför allt då barnet står upp. Då bråcket i de flesta fall är mycket mindre än navelbråck tänjs huden över bråcket aldrig ut.
 

  • Undersök barnet både i stående och liggande position. Bråcket syns oftast tydligast med barnet stående. Ibland krävs ökat buktryck för att synliggöra bråcket, exempelvis genom att be barnet hosta eller krysta.
     
  • Bedöm fasciedefektens storlek
     
  • Palpera hela medellinjen för att utesluta multipla epigastricabråck
     
  • Undersök förekomsten av navelbråck

Ska barnet opereras ska hjärt- och lungstatus utföras.

Vid inklämning är bråcket tydligt synbart, ofta lätt rodnat, och mycket palpationsömt.


 

BEHANDLING


Operation är inte obligat på ett symtomfritt barn men ca 50 % av bråcken tillväxer eller ger symtom efter hand. Endast en mycket liten del blir inklämda och då oftast med inklämt preperitonealt fett. Ställningstagande till operation bör således i första hand baseras på om barnet har symtom eller inte.

Operationen består av slutning av fasciedefekten med enstaka suturer, efter att eventuellt utbuktande innehåll (ofta preperitonealt fett) har återförts till bukhålan. Preoperativt är det viktigt att rita ut platsen för bråcket då det kan vara svårt att palpera fasciedefekten efter sövning. Operationen utförs som en dagoperation om inte ålder (< 3 månader) eller andra sjukdomar motiverar inneliggande vård postoperativt.

Ovanpå operationssåret sätts SteriStrip och ett enklare förband. Förbandet ska sitta på en vecka och bytas om det blir smutsigt.

Paracetamol per os brukar räcka som smärtlindring och kan behövas de första två dagarna postoperativt. Barnet får inte bada (men duscha) på 1 vecka, gymnastik eller liknande ska undvikas under 2 veckor.


 

UPPFÖLJNING


Vanligen krävs ingen uppföljning postoperativt om inte familjen specifikt önskar detta.


 

PROGNOS


Operation av epigastricabråck är förknippad med få komplikationer där hematom är det vanligaste men sällan kräver behandling. Postoperativ infektion är ovanligt
(< 1 %) och kan behandlas med peroral antibiotika och lokal sårvård. Recidiv efter operation av epigastricabråck är extremt ovanligt. Det kosmetiska resultatet brukar vara bra.


 

ICD-10

Annat och ospecificerat inklämt främre bukväggsbråck utan gangrän K43.6
Annat och ospecificerat främre bukväggsbråck med gangrän K43.7
Annat och ospecificerat främre bukväggsbråck utan inklämning eller gangrän K43.9
Navelbråck utan inklämning eller gangrän K42.9
Inklämt navelbråck utan gangrän K42.0
Navelbråck med gangrän K42.1

 


Referenser

Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013; Okt, 93(5):1255-67. Länk

Meier DE, OlaOlorun DA, Omodele RA, et al. Incidence of umbilical hernia in African children: redefinition of "normal" and reevaluation of indications for repair. World J Surg. 2001; 25:645. Länk

Lang B, Lau H, Lee F. Epigastric hernia and its etiology. Hernia. 2002; 6(3):148–50. Länk

Coats RD, Helikson MA, Burd RS. Presentation and management of epigastric hernias in children. J Ped Surg. 2000; Vol. 35 (12), Dec, p. 1754–1756. Länk

Zens TJ, Rogers A, Cartmill R, Ostlie D, Muldowney BL, Nichol P, Kohler JE. Age-dependent outcomes in asymptomatic umbilical hernia repair. Pediatr Surg Int. 2019 Apr;35(4):463-468. Länk

Zens T, Nichol PF, Cartmill R, Kohler JE. Management of asymptomatic pediatric umbilical hernias: a systematic review. J Pediatr Surg. 2017 Nov;52(11):1723-1731. Länk

Burcharth J, Pedersen MS, Pommergaard HC, Bisgaard T, Pedersen CB, Rosenberg J. The prevalence of umbilical and epigastric hernia repair: a nationwide epidemiologic study. Hernia. 2015 Oct;19(5):815-9. Länk

Hegazy AA. Anatomy and embryology of umbilicus in newborns: a review and clinical correlations. Front Med. 2016 Sep;10(3):271-7. Länk

Zendejas B, Kuchena A, Onkendi EO, Lohse CM, Moir CR, Ishitani MB, Potter DD, Farley DR, Zarroug AE. Fifty-three-year experience with pediatric umbilical hernia repairs. J Pediatr Surg. 2011 Nov;46(11):2151-6. Länk

Yanagisawa S, Kato M, Oshio T, Morikawa Y. Reappraisal of adhesive strapping as treatment for infantile umbilical hernia. Pediatr Int. 2016 May;58(5):363-8. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev