Mjältruptur

BAKGRUND
 

Mjälten är ett mjukt, kapselförsett organ i bukens övre vänstra kvadrant mellan magsäck, övre vänstra delen av tjocktarmen, bukspottskörteln och diafragma. Den utgörs dels av lymfatisk vävnad, den vita pulpan, dels av den röda pulpan. Här finns vita blodkroppar i form av s k fagocyterande makrofager (del av retikuloendoteliala systemet) som tar hand om främmande partiklar som bakterier och parasiter samt restprodukter. I den röda pulpans trånga nätverk fastnar åldrade och defekta röda blodkroppar och bryts sedan ner av makrofagerna. Mjälten fungerar också som blodreserv. Vid benmärgssvikt kan mjälten bli säte för blodcellsbildning av både röda och vita blodkroppar. (1)


Etiologi

Mjältskada kan uppstå efter trubbigt eller penetrerande våld mot buken och bröstkorgen samt spontant (atraumatiskt). Mjältskada måste särskilt övervägas vid fallolyckor och hos oskyddade trafikanter.

Iatrogena mjältskador förekommer vid kolonkirurgi och koloskopi med dragning i det splenokoliska ligamentet mellan mjälten och tjocktarmen, vid medicinering med antikoagulantia, vid trombolys och vid behandling med granulocytstimulerare.

Spontan (atraumatisk) mjältruptur är ovanligt, men förekommer vid splenomegali, som kan orsakas av: (2,3)
 

• Infektion (t ex malaria, EBV, CMV, pneumoni, HIV)
   
• Hematologiska sjukdomar (t ex lymfom, ALL, AML, KML, myelofibros, ITP, essentiell trombocytemi, multipelt myelom, sickelcellanemi, sfärocytos)
   
• Andra maligniteter (t ex angiosarkom, koriokarcinom, pankreascancer, lungcancer)
   
• Inlagringssjukdomar (t ex amyloidos, Wilsons sjukdom)
   
• Reumatologiska sjukdomar (t ex SLE, granulomatös polyangit, polyarteritis nodosa, sarkoidos)
  
  
  

SYMTOM
 

Patienter med atraumatisk mjältruptur eller efter lindrigt trauma kan söka med buksmärta, men också förlägga smärta till vänster sida av thorax, skuldra och nacke.

Vid större skador som leder till blodförluster ses blödningchock med ökad andningsfrekvens (takypné), höjd puls (takykardi), medvetandepåverkan eller konfusion och kyla kring händer och fötter. Avsaknad av dessa symtom utesluter dock inte behandlingskrävande mjältskada.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

(efter trauma)
 

• Traumatisk njurskada
• Traumatisk leverskada
• Revbensfrakturer
• Pneumothorax
• Hemothorax (blödning i lungsäcken)
• Lungkontusion
  
  

Differentialdiagnoser till atraumatisk mjältruptur
 

• Ulkus
• Pankreatit
• Njurinfarkt
• Hjärtinfarkt
• Pneumoni
  
  
  

UTREDNING
 

Anamnes
 

• Trauma?
• Hosta?
• Kräkningar?
• Infektionstecken? Känd pÃ¥gÃ¥ende eller genomgÃ¥ngen mononukleos?
• Utlandsvistelse?
• Kokainmissbruk? Mjältruptur känd men ovanlig komplikation.
• Koloskopi?
  
  

Status

Patienter som söker med symtom och anamnes som inger misstanke om mjältruptur efter trauma ska handläggas enligt ATLS. Vid högenergivåld mot buken eller bröstkorgens vänstra sida bör misstankegraden vara särskilt hög.

Patienter utan känt trauma med vänstersidig buk- eller thoraxsmärta undersöks och värderas enligt klinisk praxis.

Palpationssmärta under vänster arcus med hos patient med splenomegali eller andra kända eller misstänkta etiologiska faktorer enligt ovan bör väcka misstanke om mjältskada.


Labb
 

• Hb, LPK, TPK, PK, APTT, laktat
• Na, K, kreatinin, bilirubin, ALP, ALAT, pankreasamylas
• Blodgruppering och bastest
• Urinsticka
  
  

Bilddiagnostik

Ultraljud med FAST av van undersökare kan påvisa fri vätska i buken men inte utesluta mjältskada.

Cirkulatoriskt stabil patient eller patient som stabiliserats där mjältskada misstänks bör genomgå datortomografi (DT, fulldos med kontrast) i relevant omfattning utifrån fynd vid undersökning enligt ATLS. DT är den enda undersökningen som kan utesluta mjältskada.

Mjältskada graderas med DT enligt American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale (AAST OIS) I-V:

1. Subkapsulärt hematom täckande < 10 % av mjältens yta alternativt slitskada i kapseln med < 1 cm vävnadsdjup.


2. Subkapsulärt hematom täckande 10–50 % av mjältens yta, intraparenkymatöst hematom < 5 cm i diameter alternativt slitskada i kapseln med 1–3 cm vävnadsdjup.


3. Subkapsulärt hematom täckande > 50 % av mjältens yta, intraparenkymatöst hematom ≥ 5 cm i diameter alternativt laceration med > 3 cm vävnadsdjup.


4. Laceration som involverar segment- eller hiluskärl orsakande devaskularisering av > 25 % av mjälten.


5. Laceration med splittrad mjälte alternativt skada på hiluskärl som devaskulariserar mjälten.

BEHANDLING
 

Val av åtgärder vid misstänkt mjältskada beror i första hand på om patienten är cirkulatoriskt stabil.

Cirkulatoriskt instabil patient som inte svarar på resuscitering bör skyndsamt tas till operationsavdelning för laparotomi.

Majoriteten av alla patienter med mjältskada efter trubbigt våld kan behandlas konservativt, så kallad Non-Operative Management (NOM). (5-7) Detta etablerades först för pediatriska patienter och är standardbehandling oavsett gradering radiologiskt. Riskfaktorer för misslyckande av NOM är ålder ≥ 55 år, AAST OIS > III, extravasering av kontrast, pågående blödning, pseudoaneurysm, måttligt till större hemoperitoneum. (7-10)

För innehållet i NOM är evidensläget dåligt men följande rekommenderas:
 

• IVA-vÃ¥rd 1–3 dygn beroende pÃ¥ grad enligt AAST OIS
   
• Kontinuerlig eller frekvent (Ã¥tminstone var 15 min) övervakning av vitalparametrar (medvetandegard, saturation, andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur).
   
• Frekventa kontroller av hemoglobin, venösa prover
   
• Seriell bukpalpation
   
• TillgÃ¥ng till operationsresurser dygnet runt
   
• Fasta första dygnet
   
• Sängläge
   
• Smärtstillande, laxantia

För patienter med riskfaktorer för misslyckad NOM bör embolisering av a. splenica (SAE) övervägas om sjukhuset eller annan närbelägen enhet har resurser för detta. För högriskpatienter liksom för patienter som under observation sjunker i Hb-värde har detta visats kunna reducera behov av operativ åtgärd. (7, 10) Likaså bör man vid associerade skador med större blödning eller annan känd risk för koagulationspåverkan (exempelvis bäckenblödning, svår hjärnskada) överväga SAE. (7, 8)

Handläggningen av mjältskada efter trubbigt våld summeras i flödesschemat, Figur 1, nedan. Vid skada utan känt trauma (spontan, atraumatisk mjältskada) rekommenderas samma algoritm.
 

Figur 1. Handläggningen av mjältskada efter trubbigt våld.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter som behandlats konservativt bör ges restriktion avseende deltagande i kontaktsporter, exempelvis fotboll, ishockey, brottning, hästsport, vanligen 3 månader, evidens saknas dock.

Det rekommenderas ingen rutinmässig radiologisk uppföljning. Vid försämring hos patient som senaste månaderna vårdats för mjältruptur bör man vara frikostig med förnyad datortomografi för att diagnosticera sen mjältruptur, cystbildning och infektion.

För att skydda splenektomerade patienter mot sepsis rekommenderas vaccination mot S. pneumoniae, H. influenzae samt N. meningitidis. Vaccination sker lämpligen inom två veckor efter operation via infektionsklinik. (11)


 

PROGNOS
 

Splenektomerade patienter som ej vaccinerats löper risk för post-splenektomisepsis, i första hand med S. pneumoniae, H. influenzae och N. meningitidis.

Patienter som behandlats konservativt med eller utan embolisering löper ingen ökad risk för sepsis och behöver därför inte vaccineras. (12)


 

Referenser
 

1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. xxxv, 1116 s. p.
    
2. Aubrey-Bassler FK, Sowers N. 613 cases of splenic rupture without risk factors or previously diagnosed disease: a systematic review. BMC Emergency Medicine. 2012;12(1):11. Länk
    
3. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS : advanced trauma life support : student course manual. 9. ed ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012. xv, 366 s. p.
    
4. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR. Organ Injury Scaling: Spleen and Liver (1994 Revision). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 1995;38(3):323-4. Länk
    
5. Hildebrand DR, Ben-Sassi A, Ross NP, Macvicar R, Frizelle FA, Watson AJ. Modern management of splenic trauma. BMJ (Clinical research ed). 2014;348:g1864. Länk
    
6. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall ML, Friese RS, Guillamondegui OD, et al. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S294-300. Länk
    
7. Coccolini F, Montori G, Catena F, Kluger Y, Biffl W, Moore EE, et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017;12:40. Länk
    
8. Brault-Noble G, Charbit J, Chardon P, Barral L, Guillon F, Taourel P, et al. Age should be considered in the decision making of prophylactic splenic angioembolization in nonoperative management of blunt splenic trauma: a study of 208 consecutive civilian trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5):1213-20. Länk
    
9. Bhullar IS, Frykberg ER, Siragusa D, Chesire D, Paul J, Tepas JJ, 3rd, et al. Selective angiographic embolization of blunt splenic traumatic injuries in adults decreases failure rate of nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(5):1127-34. Länk
    
10. Bhangu A, Nepogodiev D, Lal N, Bowley DM. Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma. Injury. 2012;43(9):1337-46. Länk
     
11. Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper: Folkhälsomyndigheten; 2016. Länk
     
12. Schimmer JAG, van der Steeg AFW, Zuidema WP. Splenic function after angioembolization for splenic trauma in children and adults: A systematic review. Injury. 2016;47(3):525-30. Länk