Kolorektala polyper

BAKGRUND
 

Med polyp menas en exofytisk (utåtväxande) växt från slemhinnan. Skaftade polyper har en stjälk som är längre än bredden och tvärtom gäller med bredbasiga polyper. Det förekommer också flacka adenom som närmast är nedsänkta i slemhinnan.


Epidemiologi

Kolorektala polyper är något vanligare hos män än hos kvinnor. Incidensen ökar med stigande ålder. Det är ovanligt hos människor under 40 år som inte har en ärftlighet för polyper, t ex familjär adenomatös polypos (FAP), Lynch syndrom (HNPCC, Hereditär Nonpolyposis Colorektal Cancer) eller MUTYH-associerad polypos (MAP). Man kan räkna med att vid koloskopi på asymtomatiska patienter finna polyper hos 15-25 % av människor över 50 år. Det finns dock studier som anger prevalens på drygt 30 %. Vid över 70 års ålder förekommer asymtomatiska polyper hos ca hälften.


Orsak

Kolorektalcancer är idag den tredje vanligaste cancerformen hos män och kvinnor och drabbar nästan 6 000 patienter per år i Sverige.

Kolorektalcancer kan uppstå från polyper via adenom-adenokarcinomsekvensen. Huvudsakligen handlar den om inaktivering av tumörsuppressorgener och in-/aktivering av onkogener. All sporadisk kolorektalcancer kan dock ej förklaras på detta sätt utan en del beror på felaktig reparation av DNA. Detta är mutationsvägen för HNPCC och cancerutvecklingen av serrata adenom.

De flesta små tubulära adenom förblir oförändrade eller försvinner men en mindre andel utvecklas vidare via högre grad av dysplasi till cancer. Det tar mellan 5 och 20 år för utveckling från normal tarmmukosa via adenom till cancer. Små adenom växer troligen mycket långsamt. Det är storleken och graden av dysplasi som avgör vidare progression till kolorektalcancer.


 

INDELNING
 

Polyper indelas huvudsakligen i fyra olika histologiska typer:

• Hyperplastiska
• Adenom
• Hamartom
• Inflammatoriska

De två sistnämna och de flesta hyperplastiska polyper är icke-neoplastiska och har ingen relation till cancer.

Till de neoplastiska polyperna räknas adenom, som är vanligast och den variant av hyperplastiska polyper som i mikroskop har ett sågtandat mönster, s k serrata polyper. Adenomen indelas i tubulära, tubulovillösa och villösa adenom beroende på graden av villös komponent. Vidare uppdelas polyper beroende på storleken, d v s större eller mindre än 10 mm och graden av dysplasi som anges som låggradig eller höggradig. De kliniskt viktigaste polyperna är adenomen och förekommer oftast i sigmoideum men synkrona polyper är mycket vanligt.

Vid maligna polyper, T1 enligt pTNM klassifikationen, förekommer invasiv cancer som alltså passerat muscularis mucosa men är begränsad till själva polypen. Graderingen av invasionen i submucosan anges som Sm1-3 där:

• Sm-1 är infiltration till den ytligaste tredjedelen av submucosa
• Sm-2 är infiltration till den mellersta tredjedelen av submucosan
• Sm-3 är infiltration till den djupaste tredjedelen av submucosan

Klassifikationen av maligna skaftade polyper enligt Haggit baseras på invasionsdjupet enligt följande nivåer:

0. Icke-invasiv, d v s cancer-in-situ
1. Invasion i submucosan men begränsat till polypens huvud
2. Invasion i submucosan till polypens hals
3. Invasion i submucosan till polypens stjälk
4. Invasion i submucosan nedanför polypen och i tarmväggen

Bredbasiga polyper med infiltrativ växt klassas som Haggit nivå 4.


 

SYMTOM
 

Symtom vid tidig cancer eller vid polyper kan vara mycket vaga. De allra flesta patienter med kolorektala polyper är helt asymtomatiska. De vanligaste symtomen kopplade till polyper är:
 

• Rektal blödning
• Buksmärtor
• Förändrade avföringsvanor

Polyper större än 1 cm kan orsaka symtom medan polyper mindre än 0,5 cm är asymtomatiska. Stora adenom kan ge positivt utslag på F-Hb medan små adenom inte gör det. Järnbristanemi förekommer mycket mer sällan vid adenom jämfört med cancer som har större benägenhet att blöda.


 

BEHANDLING
 

De allra flesta polyper kan på ett säkert sätt polypektomeras endoskopiskt. Maligna polyper med T1 Sm-3 eller Haggit-nivå 3-4 behandlas med tarmresektion.


 

UPPFÖLJNING
 

Förutsättningen för uppföljning efter att en polyp avlägsnats är att den första koloskopin bedöms som fullvärdig och komplett och att alla neoplastiska polyper är radikalt avlägsnade. En fullvärdig s k högkvalitetskoloskopi innebär att hela tarmen är väl rengjord och noggrant inspekterad från caecum och distalt. Patienter som haft neoplastiska polyper löper större risk att i framtiden få nya dels för att polyper kan ha missats vid den initiala undersökningen och dels för att den enskilda individen kan ha medfödd tendens till snabbare cancerutveckling. Nyttan av koloskopikontroller måste överväga riskerna. Därför får hänsyn tas till patientens ålder och övriga komorbiditet. Beroende på patientens individuella förutsättningar är det rimligt att avsluta kontrollerna vid hög ålder.

 

Adenom

De svenska riktlinjerna baseras på de Europeiska och överensstämmer även med de amerikanska i uppdelningen av patienter i:
 

1. Lågriskgrupp - patienter med 1-2 tubulära adenom mindre än 10 mm med låggradig dysplasi
    
2. Högriskgrupp - patienter med adenom med villös histologi, eller höggradig dysplasi, eller större än 10 mm, eller 3 eller fler adenom.

För lågriskgruppen rekommenderas ny koloskopi efter 10 år om patienten är yngre än 50 år.

För högriskgruppen rekommenderas enligt svenska och europeiska riktlinjer ny koloskopi efter 3 år. Om nya högriskpolyper efter 3 år rekommenderas ny koloskopi igen efter 3 år. Om däremot inga polyper förekommer efter 3 år eller enbart lågriskadenom kan man vänta med nästa koloskopi till efter 5 år. Därefter fortsatta koloskopier med 5-årsintervall.

 

Serrata polyper

Både europeiska och amerikanska riktlinjer är överens om att serrata polyper som är:
 

• Mindre än 10 mm och utan dysplasi tillhör lÃ¥griskgrupp.
   
• Större än 10 mm eller med dysplasi tillhör högriskgrupp och rekommenderas ny koloskopi efter 3 Ã¥r.

För lågriskgrupp rekommenderar dock amerikanska riktlinjer ny koloskopi efter 5 år istället för de europeiska som rekommenderar ny koloskopi efter 10 år.

För patienter med 5 eller fler serrata polyper proximalt om sigmoideum av vilka 2 eller fler är större än 10 mm eller patienter med 20 eller fler serrata polyper oavsett storlek men jämnt fördelade över hela kolon rekommenderas cancergenetisk rådgivning avseende s k serrated polyposis syndrome. Detta gäller även hos patienter med minst en serrat polyp proximalt om sigmoideum, som har en förstagradssläkting med serrated polyposis syndrome.

 

Speciella fall

I samband med att patienten överförs till ett kontrollprogram enligt ovan ska man vara säker på att koloskopin är komplett och polypen radikalt borttagen. Då en neoplastisk polyp kan misstänkas vara icke-radikalt borttagen eller om polyp större än 10 mm tagits bort i delar, s k piecemeal, bör ny koloskopi göras inom 6 månader. Om biopsi från tagstället då är normal kan patienten följas enligt ovan.

Om laxeringen inför undersökningen inte blivit tillräcklig så att det finns risk att polyper över 5 mm missas kan ny koloskopi göras inom ett år.

Patienter som under pågående övervakning i kontrollprogram enligt ovan utvecklar klinisk misstanke om kolorektalcancer bör genomgå förnyad koloskopi.

För patienter med fler än 10 adenom kan hereditärt syndrom och genetisk rådgivning övervägas och förnyad koloskopi göras tidigare än inom 3 år.

 

Polypektomi

Det finns flera olika tekniker att välja mellan för att endoskopiskt avlägsna polyper. Förutom angivande av lokalisation skall Parisklassifikationen användas för att beskriva polypens utseende och ange dess storlek i millimeter. Blödning efter polypektomi förekommer i ca 6 % och de flesta uppstår inom en vecka. Iatrogen perforation i samband med terapeutisk koloskopi är mer sällsynt men anges till 0,02-8 %.
 

• Själkad - Ip
• Bredbasig - Is
• Flack upphöjning - IIa
• I nivÃ¥ med slemhinnan - IIb
• Nedsänkt, men ej genom muscularis mucosa - IIc
• Ulceration - III
• Kombinationer
  

De europeiska riktlinjerna rekommenderar följande tekniker för komplett avlägsnande av polyper:
 

• SmÃ¥ polyper ≤ 5 mm – kall slynga
   
• Bredbasig polyp 6-9 mm – kall slynga
   
• Bredbasig polyp 10-19 mm som med endoskopisk teknik bedöms inte invadera submukosa – varm slynga med eller utan submukös injektion.
   
• Stjälkad polyp – varm slynga i kombination med submukös injektion om polypen är större än 20 mm eller stjälken bredare än 10 mm.
   
• Bredbasig polyp större än eller lika med 20 mm eller komplex polyp eller misstanke om submukös invation bör remitteras till center med erfarenhet och resurser för endoskopisk mukosal resektion, EMR, endoskopisk submukosal dissektion, ESD eller kirurgi.
  
  

Maligna polyper

Risken för lymfkörtelmetastaser styrs av om det t ex förekommer inväxt i blod- eller lymfkärl men framför allt av invasionsdjupet i submucosan. Således är risken för lymfkörtelmetastaser avsevärt förhöjd för T1Sm3 eller Haggit 3-4 (se ovan Indelning). Det innebär att om den endoskopiska resektionen av polypen är radikal och inga andra riskfaktorer finns så behövs inte tarmresektion för maligna polyper med T1Sm1-2 eller Haggit 1-2.


 

ICD-10

Benign tumör i tjocktarm, ändtarm, anus och analkanal D12
Polyp i tjocktarmen K63.5
Rektalpolyp K62.1
Pseudopolypos i tjocktarmen K51.4
Malign tumör i tjocktarmen C18

 

Referenser

Nationell Riktlinje 2016. Endoskopisk uppöljning efter kolorektal polypektomi. Svensk Gastroenterologisk Förening.

Cesare Hassan, Enrique Quintero, Jean-Marc Dumonceau, Jaroslaw Regula, Catarina Brandão, Stanislas Chaussade, Evelien Dekker, Mario Dinis-Ribeiro, Monika Ferlitsch, Antonio Gimeno-García, Yark Hazewinkel, Rodrigo Jover, Mette Kalager, Magnus Loberg, Christian Pox, Bjorn Rembacken, David Lieberman. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–851. Länk

David Lieberman, Douglas Rex, Sidney Winawer, Francis Giardiello, David Johnson, Theodore Levin. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844–857. Länk

The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc, 2003. 58(6 Suppl): p. S3-43. Länk

Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017 Mar;49(3):270-297. Epub 2017 Feb 17. Länk