Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Kirurgisk teknik – öppna bukingrepp

FÖRFATTARE

Docent Jörgen Rutegård, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Umeå universitet

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2020-05-10

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND


Den här översikten ger en överblick över kirurgisk teknik vid öppna bukingrepp:
 

  • Incision
  • Dissektion
  • Hantering av blodkärl
  • Suturering

Observera att diatermi medför rök- och aerosolbildning som kan medföra viruspartiklar. Återhållsamhet med diatermi vid viruspandemi rekommenderas. Diatermi med utsug är av många skäl obligat.


 

INCISION


Incisionen i huden kan göras med kniv eller skärande diatermi, som enligt studier ger likvärdiga kosmetiska resultat. En tilltalande teknik som ger minimala brännskador och blödning är att incidera huden med skalpell, men inte genom dermis (det vita lagret), och därefter fortsätta med skärande diatermi i fettet. Då fångas de flesta små kärlen av diatermin och behöver inte tas om hand separat. Undvik för hög diatermispänning i bukväggsfascian – det kan gå för snabbt med risk för tarmskador. Fascian kan dock mycket väl öppnas med diatermi, sakta och under ögats kontroll.

Andra instrument, som kall kniv eller sax, försäkrar inte mot skador på underliggande tarm. Vid reoperationer med incision i gammalt ärr rekommenderas dock kniv, en millimeter i taget för att ge största möjlighet att se om man närmar sig tarmvägg. Det är ofta klokt att öppna buken en bit in från det gamla ärret där risken för adherent tarm är mindre.


 

DISSEKTION


Dissektion ska i princip vara vass. Adherenser mellan tarmar delas säkrast med sax – gärna en Ragnellsax som är mycket lämpad för detta. Adherenser mellan oment och bukvägg kan delas med diatermi.

Trubbig dissektion kan väljas vid reoperationer inom en vecka, där adherenserna ibland är så luckra att man utan skada kan lösa dem manuellt. Försiktigt dock – om man kommer in subseröst på tarm eller lever har man kommit fel.

För att öppna bakre peritoneum över kolon och andra organ används gärna unipolär diatermi eller bipolär diatermisax. Den senare kombinerar saxens och diatermins fördelar och man kan lyfta vävnaden och visualisera innan man inciderar. Med "slow motion"-teknik, där man låter diatermin ha effekt innan man klipper, kan man gå nästan blodfritt fram. För all diatermi gäller att vävnaden ska vara sträckt för att få bästa skärning med minsta möjliga värmeutveckling. Detta ställer krav på samarbetet mellan operatör och assistent, s k "traction and counter traction".

Samma tekniker gäller i det välkända embryonala skiktet mellan mesokolon-mesorektum och de parietala strukturerna. De spindelvävsliknande stråken delas tätt intill den tunna fascia som omger mesofettet och dissektionen blir nästan helt torr. Man kan ofta se en färgskillnad mellan det grågula viscerala fettet i mesot och det gulare parietala fettet. Ultraljudsdissektorn är enligt författarens mening fortfarande för trubbig för denna dissektion.

Var försiktig med all diatermi nära tarmvägg och andra känsliga strukturer, t ex autonoma nerver.Det finns risk för överledning av värme och direkta brännskador. Här föredras kall sax. Koagulerande diatermi är mest riskabelt, följt i fallande ordning av skärande diatermi, bipolär sax och ultraljudsdissektor.


 

HANTERING AV BLODKÄRL


Med god dissektion identifieras de flesta kärl innan de skadas och blöder.
 

  • Mindre kärl försluts med diatermi med hjälp av pincett. Bipolär diatermi är ett bra alternativ.
     
  • Större kärl fångas med peanger, delas och ligeras. Kom ihåg att vid ligering ska pek- eller långfinger dra åt tråden under (djupt om) kärlet. Dubbla ligaturer eller suturligering kan vara en trygghet på större artärer.
     
  • Ligasure tar större grepp i vävnaden och är praktiskt vid delning av mesenteriet vid kirurgi för benigna tillstånd utan krav på komplett mesoresektion. Den kan tryggt användas för att säkra kärl med diameter < 7 mm. Ultraljudsdissektor, t ex Harmonic Scalpel, har ett liknande användningsområde. CUSA är en ultraljudsdissektor som används vid leverkirurgi för att dela parenkymet.
     
  • Suturligaturer kan behöva tas till vid svårstoppade småblödningar i fett i mesenterium och oment.
     
  • För blödningar från råa ytor kan olika hemostatiska medel användas, t ex Surgicel, Avitene och Tachoseal. Floseal blandas i en speciell spruta och kan ha effekt på svår venös blödning, t ex från presakrala vener.
     
  • Argonkoagulation ger en effektiv ytkoagulation och används mycket vid leverkirurgi.


Accidentell blödning

Större kärl, artärer och vener, ska identifieras och kunna namnges. Vid accidentiell blödning från sådana kärl som måste bevaras, t ex mesenterica superior-kärlen, gäller det att bevara lugnet. En bra gardering kan vara att alltid ha mjuka kärlklämmor tillgänglig på salen vid större bukkirurgi för att temporärt kunna stänga kärlet inför rekonstruktion.

  • Venblödning - applicera tryck med en kompress, tillkalla förstärkning, se till att sugar, suturer och kärlinstrument finns på plats innan trycket lättas och blödningspunkten identifieras och försörjs med direktsutur eller en suturligatur som ej stryper det kärl som ska bevaras.
     
  • Vid stor artärblödning som inte går att komprimera får man givetvis gå fortare fram. Temporär aortakompression, t ex mellan crura diafragmatica mot kotpelaren, kan då vara ett alternativ för att minska tillflödet.
     
  • Blinda stora suturligaturer kan göra stor skada och bör undvikas.
     
  • Vid buktrauman med stor okontrollerad blödning gäller 'damage control' med packning av buken och 'second look' efter återställande av patientens hypotermi, acidos och koagulopati.


SUTURERING


Tarmanastomoser kan nästan alltid sys med tätt sydd enradig fortlöpande seromuskulär sutur. Det finns ingen evidens för att dubbla suturrader och/eller enstaka suturer är bättre. Däremot tar de mer tid. Kom ihåg att inte dra åt för hårt och därmed strypa cirkulationen i tarmändarna. Om suturen blir för gles på något ställe och man vill sätta ett extra stygn, gå då inte längre från tarmkanten än den ursprungliga suturraden för att inte skapa risk att suturen stramar och skär igenom.

Bukväggen sys med fortlöpande sutur och med långsamt resorberbar tråd. Kvoten förbrukad tråd och bukväggssårets längd ska överstiga 4:1, men det ska inte ske genom att använda djupa tag långt ut från sårkanten utan med små tag i fascian eller linea alba och tätt mellan suturerna i stället.

Staplers används i stor omfattning. Vanliga tarmanastomoser kräver inte staplers, risken för anastomosläckage skiljer inte säkert; med bra suturteknik går det nästan lika fort med vanlig suturering och blir billigare. Viss evidens föreligger dock för att staplade ileokoliska anastomoser vid Crohns sjukdom ger lägre recidivfrekvens.

Vid rektalkirurgi är cirkulära staplers oundgängliga. Vid hög ileorektal eller kolorektal anastomos kan det dock ibland vara lättare med vanlig suturering än med stapler, eftersom den senare ibland är svår att atraumatiskt få upp genom rektums lumen förbi dess tvärveck.
 

Videoarkivet


Referenser


Heald RJ, Moran BJ, Ryall RDH, Sexton R. Rectal cancer. The Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894-899. Länk

Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome. Colorectal disease 2009;11:354-365. Länk

Rutegård J, Sandzén B, Stenling R, Wiig J, Heald RJ. Lateral rectal ligaments contain important nerves. Br J Surg 1997;84:1544-1545.

Carlander J, Johansson K, Lindström S, et al. Comparison of experimental nerve injury caused by ultrasonically activated scalpel and electrosurgery. Br J Surg 2005;92:772-777. Länk

Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg 2009;144:1056-1059. Länk

Simillis C, Prkayastha S, Yamamoto T, et al. A meta-analysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs, other anastomotic configurations after resection in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2007;50:1674-1687. Länk

St-Louis E, Shaheen M, Mukhtar F, et al. Towards development of an open surgery competency assessment for residents (OSCAR) tool – a systematic review of the literature and Delphi consensus. J Surgical Education 2020;77:438-453. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev