Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP)

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Roger Olofsson Bagge, Kirurgkliniken /SU/Sahlgrenska

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2021-11-28

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusin, ILP) är en regional cancerterapi som möjliggör att ge en mycket hög koncentration av cytostatika i en extremitet med liten risk för generella biverkningar. Extremiteten (arm eller ben) isoleras kirurgiskt med friläggning av artär och ven som sedan kateteriseras och ansluts till en hjärt-lungmaskin. Blodförsörjningen av extremiteten sker då helt via hjärt-lungmaskinen och till denna tillsätts höga doser av cellgift som perfunderas i extremiteten. Därefter sköljs cellgiftet bort ur extremiteten och den normala cirkulationen återställs.

ILP har utvärderats mot flertalet cancertyper men används i dagsläget framför allt mot melanom och sarkom, även om mer ovanliga diagnoser som t ex Merkelcellstumörer eller desmoidtumörer också kan behandlas.

Isolerad limb infusion (ILI) är en liknande metod där katetrar placeras perkutant och cellgifter injiceras i extremiteten. Responsen är lägre än för ILP med liknande frekvens av biverkningar.


 

INDIKATIONER

 

ILP är indicerat vid tumörsjukdomar där kirurgisk resektion inte är möjlig eller inte längre upprätthåller lokal kontroll av sjukdomen. De huvudsakliga indikationerna är:
 

  • In-transit-metastaser av malignt melanom (metastaser i huden som sprids lymfogent)
  • Avancerade primärtumörer av malignt melanom som ej är operabla
  • Inoperabla mjukdelssarkom där patienten är kandidat för amputation

 

Experimentellt har även flera andra tumörtyper, där annan behandling inte gett effekt, behandlats framgångsrikt, exempelvis merkelcellstumörer, skivepitelcancer och kutana lymfom.


Kontraindikationer

Den huvudsakliga kontraindikationen är avancerad arterioskleros med ökad risk för kärlkomplikationer efter kirurgin. Då det är ett komplext ingrepp bedöms alla patienter individuellt.


 

METOD

 

Patienten remitteras till Kirurgkliniken på SU/Sahlgrenska i Göteborg som är det enda centrum som utför denna behandling i Sverige. Patienten sövs, blodkärlen till arm eller ben friläggs (antingen via v. et a. brachialis, femoralis eller iliaca externa), och katetrar förs in i blodkärlen och ansluts till en hjärt-lungmaskin. Ingreppet sker antingen via ett öppet kärlkirurgiskt ingrepp eller minimalinvasivt i genomlysning. Blodflödet från kollateralkärl stryps sedan med antingen en blodtrycksmanschett eller en Esmarchslinda som placeras så högt upp på extremiteten som möjligt. Blodflödet till extremiteten sker nu helt via hjärt-lungmaskinen. Extremiteten värms sedan till ca 40 °C, varefter melfalan (Alkeran) ges. Extremiteten perfunderas sedan under 60 minuter, därefter sköljs cytostatika ut ur extremiteten med Ringer-Acetat, katetrarna avlägsnas från blodkärlen och den normala blodförsörjningen återställs.

För patienter med malignt melanom som har stora tumörer (> 3 cm) eller som tidigare har genomgått behandlingen samt för patienter med mjukdelssarkom ges även tillägg av tasonermin (Beromun) 30 minuter innan melfalan tillsätts, för dessa patienter blir behandlingstiden 90 minuter.

För att säkerställa att inget läckage sker av cytostatika från extremiteten till systemcirkulationen tillsätts även radioaktivt märkt albumin till perfusatet. Detta kan detekteras med en scintillationsräknare placerad över hjärtat i de fall perfusat läckt över till systemcirkulationen.
 

Schematisk bild över ILP

Figur 1. Principbild ILP ben med en tumör på underbenet, v. et a. femoralis frilagda och kanylerade, en blodtrycksmanschett högt upp på låret samt katetrarna anslutna till en hjärt-lungmaskin bestående av en värmeväxlare, en oxygenator samt en pump. Till detta tillsätts sedan melfalan. Bild: Roger Olofsson Bagge


 

RESULTAT

 

För patienter med in-transit-metastaser av malignt melanom så erhåller cirka 65 % av patienterna komplett respons 3 månader efter behandlingen (alla tumörer borta) och ytterligare ca 20 % har partiell respons där minst hälften av tumörerna försvinner. Tyvärr får ungefär 50 % av patienterna med komplett respons får återfall med nya tumörer och mediantiden för detta är cirka 30 månader. Man kan då återupprepa behandlingen och har då ungefär samma resultat som vid första behandlingen. Flera patienter har behandlats upp till fem gånger sett över flera år. Få randomiserade studier har gjorts, och ingen studie har gjorts för att visa förlängd överlevnad, men däremot visar flera studier mycket god respons och god palliation.

För patienter med inoperabla mjukdelssarkom som är kandidater för amputation så ger ILP komplett respons i 20 % av fallen och 50 % får en partiell respons. Detta möjliggör resektion av tumören i många fall och upp till 75 % av patienterna kan besparas amputation.


 

BIVERKNINGAR/KOMPLIKATIONER

 

Lokala biverkningar mäts enligt Wieberdink. Ca 75 % utvecklar en grad II reaktion och 20 % en grad III, där den maximala reaktionen brukar vara efter 2-3 veckor. De flesta symtom har gått helt i regress efter 3 månader. Allvarliga lokala reaktioner (grad IV) uppträder hos mindre än 1 % av patienterna, ofta rör sig detta om ett subkliniskt kompartmentsyndrom med sekundära nervskador vilket kan medföra nedsatt känsel eller motorik i extremiteten. Extremt ovanligt är att det uppstår en så allvarlig reaktion att patienten kan behöva amputeras (grad V), och endast enstaka sådana fall har rapporterats.
 

  Wieberdink
I Ingen reaktion
II Lätt rodnad och/eller svullnad
III Uttalad rodnad och/eller svullnad samt blåsbildning. Lätt nedsatt rörelseförmåga
IV Kraftig epidermolys och/eller tydliga skador på djup vävnad. Kraftigt nedsatt rörelseförmåga. Risk för kompartmentsyndrom.
V Amputationskrävande reaktion


Systemiska komplikationer under behandlingen är beroende av läckagegraden. Dessa är relativt ovanliga då man numera mäter läckage och ej tillsätter cytostatika förrän man säkerställt läckagefri perfusion. Vid perfusion med melfalan är komplikationer till läckage bl a benmärgsdepression, håravfall och klåda. Perfunderas man även med tasonermin kan man redan vid små läckage få akut kraftiga blodtrycksfall och cirkulatorisk svikt.


 

UPPFÖLJNING

 

Patienterna följs upp efter 3-6 månader för att bedöma respons och toxicitet. Under denna tid har patienterna möjlighet att återkomma till kirurgmottagningen på SU/Sahlgrenska vid behov, alternativt kontakta mottagningen via telefon. För att förebygga trombos erhåller patienterna blodförtunnade behandling  med [ls title="rivaroxaban"]rivaroxaban[/lp] 10 mg (Xarelto) under 4 veckor efter operationen. Vid stora tumörmassor kan kontakt med sjuksköterska för såromläggningar behövas, då tumörerna kan blöda/vätska postoperativt. Patienterna följs enligt det nationella vårdprogrammet åtminstone var 6:e månad under 3 år för att följa behandlingssvaret, ansvaret för detta ligger på den ordinarie kliniken.


 

PROGNOS

 

Prognosen är beroende på underliggande sjukdom. Ingreppet leder troligen inte till en förlängd överlevnad för patienterna även om det finns retrospektiva studier som visat på detta, utan ska i första hand ses som men mycket effektiv palliativ behandling med hög andel patienter med komplett respons. För patienter med malignt melanom kan lidandet av stor tumörbörda minska dramatiskt, och för patienter med sarkom minskar behovet av amputation.


 

ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malignt melanom i huden C43.9

 


Referenser
 

Västra Götalandsregionen. Patientinformation - Isolerad hyperterm perfusion (ILP). Länk

Socialstyrelsen. Cancerincidens i Sverige 2012. Länk 

Nationellt vårdprogram. Malignt melanom. 2021-03-19, version 5.1. Länk

Olofsson R, Mattsson J, Lindnér P. Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia. 2013 Sep;29(6):551-7. Länk

Testori A, C Verhoef, HM Kroon, E Pennacchioli, MB Faries, AM Eggermont and JF Thompson. 'Treatment of melanoma metastases in a limb by isolated limb perfusion and isolated limb infusion.' J Surg Oncol 2011, 104(4): 397-404. Länk

Olofsson R, Mattson M, Hafström Lo. Regional Hyperthermic Perfusion With Melphalan After Surgery for Recurrent Malignant Melanoma of the Extremities – Long Term Follow-Up of A Randomized Trial. Int J Hyperthermia. 2014 Sep;30(5):295-298 Länk

Olofsson R, Bergh P, Berlin O, Engström K, Gunterberg B, Hansson M, Lindnér P, Mattsson J. Long-Term Outcome of Isolated Limb Perfusion in Advanced Soft Tissue Sarcoma of the Extremity. Ann Surg Onc. 2012 Jun;19(6):1800-7. Länk

Belgrano V, Ben-Shabat I, Bergh P, Olofsson Bagge R. Isolated limb perfusion as a treatment option for rare types of tumours. Int J Hyperthermia. 2016 Sep;32(6):595-9. Länk

Olofsson Bagge R, Carlson P, Razzazian R, Hansson C, Hjärpe A, Mattsson J, Katsarelias D. Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies. Int J Hyperthermia. 2018;35(1):667-673. Länk

Belgrano V, Pettersson J, Nilsson JA, Mattsson J, Katsarelias D, Olofsson Bagge R. Response and Toxicity of Repeated Isolated Limb Perfusion (re-ILP) for Patients With In-Transit Metastases of Malignant Melanoma. Ann Surg Oncol. 2019 Jan 7. Länk

David Moreno-Ramirez, Luis de la Cruz-Merino, Lara Ferrandiz, Roman Villegas-Portero and Adoracion Nieto-Garciad. Isolated Limb Perfusion for Malignant Melanoma: Systematic Review on Effectiveness and Safety. Oncologist. 2010 Apr; 15(4): 416–427. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev