Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Ileus (inklusive slitsherniering)

FÖRFATTARE

Specialistläkare i allmänkirurgi Martin Lindsten, VO Kirurgi/Skånes Universitetssjukvård

Med dr, specialistläkare, Hälso- och sjukvårdsdirektör Kjell Ivarsson, /Region Blekinge

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2020-10-17

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL


SAMMANFATTNING
 

Sammanfattning av den klassiska kliniska bilden vid mekaniskt tunntarmsileus och strangulation av tarm. Kolonileus berörs inte i sammanfattningen. Denna sammanfattning är att betrakta som ett komplement till den detaljerade behandlingsöversikt som följer efter faktarutan.
 

Mekanisk tunntarmsileus
  • Akut insättande diffus/central buksmärta, ofta intervallskaraktär
  • Kräkningar (tidigt eller sent i förloppet
  • Upphävd gasavgång (och efter en tid upphävd defekation)
  • Tympanistisk buk (främst vid lågt hinder, vid högt hinder sammanfallen)
  • Klingande/metalliska tarmljud
  • Bråckportar! (inklämt femoralt eller inguinalt hernia?)
Strangulation
  • Intervallsmärtor som går över i konstanta svåra smärtor
  • Svårt att smärtstilla (se ovan)
  • Tyst buk, tilltagande muskelförsvar, feber
  • Labmässigt ibland stigande LPK, CRP och laktat (sent)
Initial handläggning
  • Smärtstillning
  • Försök till reponering av ev inklämt bråck (alltid)!
  • Adekvat rehydrering
  • V-sond Ch 14-18 (mängd, utseende)
  • Ställningstagande till akut laparotomi (fr a vid misstanke om strangulation
  • Radiologisk undersökning (lågdos-CT eller BÖS)
  • Inläggning (för operation, vidare utredning eller konservativ behandling)
Strangulation efter gastric bypass(”slitsherniering”)
  • Herniering av tunntarm -> strangulation och ischemi
  • Vanligast efter viktnedgång (oftast > 6 månader postoperativt)
  • Mycket kraftig smärta, ofta måltidsrelaterad
  • ”Pain out of proportion”, svårt att smärtstilla trots morfin i.v.
  • Labprover ger sällan vägledning
  • CT-buk kan inte utesluta slitsherniering, men kan ge vägledning
    Tecken kan vara ”whirlpool sign”/tornadofenomen, (roterade mesenterialkärl), utspänd stormage/duodenum, kaliberväxling tunntarm
Dessa patienter ska liberalt exploreras och bör alltid handläggas i samråd med erfaren kollega



BAKGRUND
 

Ileus är latin för grekiskans eileos, som i sin tur kommer från grekiskans eilein, ”tränga på, trängas; vrida sig” - att jämföra med svenskans tarmvred. Vid ileus är passagen i mag-tarm-kanalen upphävd. På engelska använder man oftast begreppet "ileus" om paralytiskt ileus och "intestinal obstruction" om mekaniskt ileus.

Strangulation (ischemi) av tarm är en livshotande komplikation till ileus och utgör en av ”the big five”, d v s en av de fem mest akuta bakomliggande diagnoserna vid akuta buksmärtor (se www.akutbuk.se). Strangulation kan uppstå vid alla typer av ileus, men har fått förnyad aktualitet som komplikation till obesitaskirurgi med gastric by-pass (GBP) kirurgi. Detta tillstånd kallas oftast för slitsherniering.

Ileus kan drabba både tunntarm och tjocktarm med olika symtombilder som resultat. Även inom gruppen mekaniska tunntarmsileus varierar den kliniska bilden beroende på hindrets nivå, och ileus hör enligt vår egen erfarenhet till de diagnoser som är lättast att missa tidigt i sjukdomsförloppet.

Begreppet ”subileus” förekommer ibland, men den kliniska valören är tveksam. Oftast avses buksmärtor och kräkningar som förklaras av nedsatt tarmpassage (exempelvis på grund av adherenser), dock utan att upphov till ileusbild vare sig på röntgen eller vid operation. ”Subileus” får därför betraktas som en rent klinisk diagnos som man har mycket begränsade möjligheter att bekräfta eller utesluta.


 

ORSAKER
 

MEKANISKT (”PRIMÄRT”) ILEUS

Indelas vanligen efter nivå. Kan vara komplett eller partiellt.

 

Tunntarm
 

Adherensileus

Adherenser beror på en peritoneal reorganisation (”ärrbildning”) mellan tarmslyngorna i buken och ligger bakom den vanligaste formen av mekaniskt ileus. Mer än hälften av alla ileus i tunntarmen beror på adherenser och det har uppskattats att cirka 2,5 % av de patienter som genomgått bukkirurgi någon gång behöver opereras för adherensileus.

Adherensbildningen är ofta sekundär till bukoperation och/eller perforation. Ibland uppkommer det adherensorsakade ileustillståndet någon månad efter operation, ibland ses det först många år senare. Vissa individer har större tendens att bilda adherenser än andra, men orsakerna till detta är inte klarlagda.

Mycket forskning har gjorts kring adhrerensförebyggande åtgärder vid kirurgi och ett flertal varianter av barriärer har visats reducera förekomsten av adherensbildning vid elektiv öppen kirurgi. Resultaten är alltså lovande, men ännu har ingen av dessa produkter börjat användas rutinmässigt.

 

Herniering (inklusive slitsherniering)

Tunntarm kan helt eller delvis klämmas in i bråckporten. Såväl bukväggsbråck (ljumskbråck, femoralbråck, medellinjebråck, stomibråck, spigellibråck) som inre bråck (t ex slits i mesenteriet efter tarmresektion) kan klämma in och orsaka ileus.

OBS! Alla inklämda bukväggsbråck är inte palpabla (t ex inklämt femoralbråck)!

Patienter som genomgått GBP-operation kan få en inre tunntarmsherniering med strangulation (”slitsherniering”). Tillståndet är vanligast efter viktnedgång, och möjligen föreligger även ökad risk i samband med graviditet. Detta gäller även patienter som vid primäroperationen fick sina slitsar slutna, även om denna åtgärd tycks minska incidensen. Denna komplikation är svårdiagnosticerad och handläggningen av dessa patienter bör skötas i samråd med erfaren kollega!

 

Tunntarmsvolvulus

Kan vara primär eller uppstå sekundärt till t ex tumör, inre bråck, mesenterium commune (ovanligt men kan förekomma hos yngre patienter) eller som postoperativ komplikation (efter t ex gastric by-pass). Är ett tillstånd distinkt skiljt från kolonvolvulus (se nedan).

 

Invagination

Invagination innebär att tarmavsnitt ”skjuter in sig” eller ”sväljs” av intilliggande kaudala tarmparti. Tillståndet är ovanligt över fyra års ålder, men kan även drabba vuxna, främst vid förekomst av Meckels divertikel eller tumör i tunntarmen.

 

Intraluminal obstruktion
 

  • Crohns sjukdom - kan orsaka strikturer i hela mag-tarm-kanalen. Medför hög risk för strikturering i tarmanastomoser.
     
  • Gallstensileus - vid kolecystit med gallsten kan en fistulering mellan gallblåsa och tarm bildas och en större gallsten passera ut i tarmlumen och obstruera denna. Ovanligt.
     
  • Neuroendokrin tumör (NET) - ovanlig form av endokrint aktiv tumör som ofta ger endokrina symtom såsom flush, diarréer m m.
     
  • NSAID-utlöst striktur - belägen proximalt i tunntarmen. Är ofta av ulcerös karaktär och kan blöda (ovanlig differentialdiagnos vid hög GI-blödning).
     
  • Pylorusstenos - är huvudsakligen en barnkirurgisk diagnos, men kan även drabba vuxna t ex efter pyloralt ulcus. Kan ge matiga kräkningar.
     
  • Främmande kroppar - nedsvalda föremål (barn, förståndshandikappade, psykiatriska patienter) eller kvarliggande medicinska föremål (t ex kateterjejunostomi).


Tjocktarm
 

Intraluminal obstruktion
 

  • Malignitet - strikturerande eller stor polypös tumör. Oavsett nivå dilateras caekum först, och man anger traditionellt att perforationsrisken är mycket hög vid en vidd på 11–12 cm.
     
  • Stenos (benign) - oftast efter upprepade divertikuliter (kan ha varit tysta episoder), ibland även i samband med akut divertikulitepisod.
     
  • Fekalom (eller ”vanlig” massiv obstipation) - kan sitta var som helst i kolon. Glöm inte att undersöka PR, ibland sitter fekalomet rektalt.
     
  • Stenosering av tarmanastomoser.


Kolonvolvulus

Drabbar vanligen sigmiodeum eller caekum. Vanligast hos äldre och hos patienter med psykomotorisk störning.


Bråck

Det är främst ljumskbråck eller större ärrbråck som kan orsaka kolonileus. Om kolon fäster in i peritoneum i anslutning till en bråckport kan kolon glida med ut i bråcket (så kallat glidbråck).


Akut pseudoobstruktion av kolon (Ogilvies syndrom)

Detta tillstånd utlöses av en rubbning i den autonoma innerveringen av kolon, vilket leder till förlorat tonus och påföljande dilatation av kolon. Etiologin kan vara bla trauma, större operation, svår systemsjukdom som hjärtsvikt eller sepsis, vissa läkemedel som opioider eller antikolinergika. Mortaliteten är hög (15% i vissa material) och recidivrisken är stor.

OBS! Ibland är distala kolon sammanfallen, vilket försvårar den röntgenologiska diagnostiken mot mekaniskt ileus!

 

Strangulation
 

Ca 20–40 % av alla mekaniska ileus förorsakar strangulation. Förekomst av strangulationsorsakad tarmischemi är helt avgörande för hur akut operationsindikationen är. En patient med misstänkt ileus som utvecklar ihållande svåra smärtor och tyst buk bör alltid opereras akut.

Den kliniska bilden vid strangulationsileus kan sammanfattas:

  • Ihållande svåra smärtor som är svåra att smärtstilla
  • Intervallsmärta som övergår i konstant smärta
  • Avtagande/upphävda tarmljud (”tyst buk”)
  • Tilltagande muskelförsvar
  • Feber, stigande LPK (relativt tidigt), stigande laktat (sent)

Till denna grupp hör även de patienter som efter GBP får inre herniering med strangulation och ischemi.


 

PARALYTISKT (”SEKUNDÄRT”) ILEUS

Paralytisk ileus är alltid sekundärt till något annat tillstånd - till exempel;
 

  • Postoperativt (vanligt)
  • Peritonit (vid perforation, infektion, blödning m m)
  • Tarmischemi
  • Missbruk (alkohol, droger)
  • Läkemedel (t ex opioider)
  • Elektrolytrubbningar



SYMTOM
 

Den klassiska symtomtriaden vid ileus är:
 

  • Buksmärta
  • Kräkningar
  • Avföringsrubbning

Buksmärta

Smärtan vid alla typer av ileus har två orsaker; distension av och ischemi i tarmväggen.

Vid tunntarmshinder är insjuknandet mer akut (sekunder-minuter till timmar) än vid tjocktarmshinder (dagar till veckor). Den typiska intervallsmärtan uppstår då peristaltiken arbetar mot ett hinder. Ju mer proximalt hinder desto kortare intervall.

Övergång från intervallsmärtor till konstanta smärtor talar för strangulation, och vid kraftiga ihållande smärtor som är ovanligt svåra att smärtstilla bör man misstänka cirkulationspåverkan i tarmen till följd av strangulation.

 

Kräkningar
 

Ett ”förstadium” till kräkning kan vara illamående med tydligt ökad salivering.

Ju mer proximalt hinder desto tidigare börjar patienten i allmänhet kräkas, och symtomen kan lindras för stunden.

Ju mer distalt hinder desto mörkare blir kräkningarna. Tarmen kan då fungera som reservoar, d v s vid lågt hinder uppträder kräkningarna sent.

Ibland luktar kräkningarna fekalt. Detta beror på bakterieöverväxt i tunntarmen. De kan ibland vara svåra att skilja från ”kaffesumpskräkningar”, d v s ventrikelinnehåll med gammalt blod.

Ibland har ileuspatienten ventrikelretention. Då dröjer det innan kräkningarna kommer. Om man sätter en ventrikelsond (v-sond) får man dock kvitto på huruvida retention/nedsatt passage i tarmen föreligger eller ej (om det t ex snabbt tömmer sig en halvliter ventrikelinnehåll eller om innehållet är väldigt mörkt). Vid långvarig ventrikelretention kan magsäcken vara väldigt utspänd och slapp, man kan då behöva aspirera ut innehållet manuellt (med t ex en 60 cc spruta).

 

Avföringsrubbning
 

Tunntarmsileus

Initialt kan det hända att smärtdebuten utlöser ofrivillig defekation. Efter 6-12 timmar upphävs avföringen helt. Innan dess har dock oftast gasavgången slutat. Patienter med inkomplett passagehinder kan få uttalad diarré och har ofta flatulens.

 

Tjocktarmsileus
 

Börjar typiskt som långdragen diarré och/eller förstoppning innan hindret är komplett. Då hindret blir komplett upphävs avföringen helt.

 

Strangulationssymtom

Vid kraftiga ihållande smärtor som är ovanligt svåra att smärtstilla bör man misstänka cirkulationspåverkan i tarmen till följd av strangulation. Övergången från intervallsmärtor till ihållande svåra smärtor bör inge misstanke om strangulation.


Övriga symtom

Tecken på dehydrering, rubbad syra-bas-balans (acidos/alkalos) och cirkulatorisk påverkan (som kan utvecklas till chock).

Var uppmärksam på larmsymtom för kolonmalingnitet - ändrade avföringsvanor, blod PR och viktnedgång.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Många diagnoser kan ge upphov till buksmärtor och kräkningar. Flera av dem kan dessutom ge upphov till ett sekundärt, paralytiskt ileustillstånd. Dessa omnämns under etiologi ovan.

Exempel på differentialdiagnoser är:

"Kirurgiska"
 

"Icke-kirurgiska"
 

  • Vid höga buksmärtor överväges alltid hjärtinfarkt, aortadissektion och lungemboli
  • Infektiösa agens (t ex viral gastroenterit)
  • Obstipation (utan egentligt ileus)
  • Extrauterin graviditet (kan ge intervallsmärtor)
  • IBS
  • Ascites (uppspänd buk)
  • Intestinal pseudoobstruktion (icke-fungerande peristaltik)


UTREDNING
 

INITIAL UTREDNING
 

Akuta åtgärder?

Allmäntillstånd och vitala parametrar bedöms enligt ABCDE och vid behov initieras adekvata åtgärder (se Initial handläggning vid misstänkt ileus, nedan).

 

Smärtstillning?

Vid svår akut smärta bör man överväga att ge smärtlindring redan tidigt i handläggningen. Detta gäller inte minst för patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, eftersom svår smärta utsätter hjärta och kärl för extra stress och i värsta fall kan leda till ischemi.

Det finns vetenskapligt stöd för att tidig smärtstillning till patienter med akut buksmärta (d v s även innan fullständigt anamnesupptag och status genomförts) inte utgör någon signifikant risk för varken feldiagnostik eller felaktig handläggning. Etablerade kliniska riktlinjer saknas dock, och i vilket skede smärtlindringen ges är något som handläggande läkare avgör från fall till fall.

För preparatval var god se Initial handläggning på akuten längre ned i översikten.

 

Anamnes

  • Smärtanamnes (inkl smärtfria intervall, debut, lokalisation)
  • GI-anamnes (inkl kräkningar, upphävd avföring, upphävd gasavgång)
  • Larmsymtom för kolonmalignitet (ändrade avföringsvanor, blod per rektum, viktnedgång)
  • Tidigare sjukdomar (t ex bukoperationer inklusive GBP, malignitet, ileus)
  • Nuvarande sjukdomar (inkl inflammatorisk tarmsjukdom)
  • Aktuella läkemedel

OBS! Intervallsmärtor som övergått i konstanta smärtor talar för strangulation (se nedan).

 

Status

Vitala parametrar re-evalueras.
Sedvanligt kardiopulmonellt status.


Bukstatus

  • Operationsärr? (risk för adherenser i buken)

  • Tarmresning? Uppspänd buk? (mer uttalat ju mer distalt hinder)

  • Tympanism? (gasfyllda utspända tarmar)

  • Finns tarmljud? (helt tyst buk vid auskultation > 60 sekunder innebär paralytiskt ileus)

  • Metalliska/klingande tarmljud? - vätskefyllda och vidgade tarmslyngor ger upphov till resonans vid tarmrörelser. Låter ungefär som när vatten droppar i en sjö i en grotta. Är så gott som patognomont för ileus. OBS! Avsaknad av metalliska tarmljud utesluter inte ileus, fyndet saknas i ungefär hälften av fallen!

  • Fortleds hjärtljuden ned i buken? (kan vara tecken på att tarmarna innehåller mycket vätska)

  • Resistenser? (tumörer, utspänd tarm)

  • Palpationsömhet?

  • Smärtfokus? (ileus ömmar oftast symmetriskt i buken)

  • Indirekt ömhet? Släppömhet? Ofrivilligt muskelförsvar? (tecken på peritonit) OBS! Peritonit hos patient med ileus talar för perforation av och/eller ischemi i tarmen. Detta är ett akut livshotande och behandlingskrävande tillstånd.

  • Bråckportar - skall alltid undersökas. OBS! Femoralbråck (och i viss mån andra bukväggsbråck) kan klämma in utan palpabel resistens!

 

Per rektum (PR)

  • Palpabel tumör? Blod PR?
  • Fekalom?
  • Tom ampull? (vid klassiskt ileus som stått 6–12 timmar är ampulla recti oftast tom)

 

Labb
 

  • Det finns inga labprover som är diagnostiska för just ileus
     
  • Rutinprover
    - LPK (kan ibland stiga relativt tidigt vid strangulering), CRP
    - Hb
    - Na, K, krea (rubbningar korrigeras i första hand med rehydrering)
    - Glukos
    - Urinsticka (inklusive graviditetstest hos fertila kvinnor)

  • Differentialdiagnostiska prover
    - Leverstatus, amylas
    - Troponin (eller annan hjärtskademarkör)
    - Vid misstanke om strangulation – laktat (sen markör för strangulering)
    - Vid misstanke om tarmischemi – D-dimer (negativt svar betyder att sannolikheten för tromboembolisk tarmischemi är mycket låg)

  • Venös blodgas om tillgänglig. Base excess (BE) ger god information om syra-bas-balansen vid lång anamnes och/eller massiva kräkningar.
     
  • Om hög sannolikhet för operation - blodgruppering, bastest, trombocyter, APTT, PK.

Övrig initial diagnostik
 

  • EKG (både för differentialdiagnostik och inför ev operation).
     
  • V-sond (> Ch. 16) - ger diagnostisk vägledning, inte minst vid misstänkt ileus där pat inte börjat kräkas ännu. Avlastar även mag-tarm-kanalen och skyddar mot aspiration.


RADIOLOGI
 

När bör man avstå från röntgen?

Om patienten är allmänpåverkad eller hemodynamiskt instabil och den kliniska misstanken är hög skall akut operation övervägas.

Om det finns ett palpabelt bråck hos en patient med ileussymtom skall man först reponera bråcket och sedan överväga akut operation.

Hos gravida patienter bör man alltid överväga eventuella risker för fostret och i möjligaste mån handlägga patienten i samråd med obstetriker.


BÖS (BukÖverSikt)

Släta röntgenbilder frontalt och från sidan var tidigare förstahandsundersökning vid misstanke om ileus.

Frågeställningar - Gas-vätske-nivåer? Vida tarmpartier? Förekomst av gas i kolon/rektum? (talar för inkomplett hinder) Fri gas? Ett antal patienter har dock normal BÖS trots fulminant ileus.


CT-buk utan kontrast (”lågdos-CT”, "CT-BÖS")
 

Allt vanligare som förstahandsundersökning. Stråldosen är jämförbar eller något högre än för BÖS (beror på utrustning och metod). CT-BÖS ger ofta mer information än BÖS, t ex beträffande nivå för misstänkt hinder eller specifika differentialdiagnostiska alternativ (t ex fri gas, förekomst av aortaaneurysm, njursten, gallgångssjukdom).


Tunntarm
 

  • Gas-vätske-nivåer? Vida tarmpartier, mått?
  • Gas i kolon/rektum? (gas i rektum talar för inkomplett hinder)
  • ”Transition point?” (d v s nivå för hindret)
  • Radiologiska fynd som kan tala för komplett hinder i behov av kirurgi
    - ”Closed loop”
    - Fri vätska i bukhålan (ff a om hög densitet)
    - Mesenteriellt ödem


Kolon
 

  • Storlek caekum (perforationsrisk)
  • Volvulus?
  • Tumör?
  • Abcess/inflammation?


Efter GBP-operation
 

  • ”Whirlpool sign”/tornadofenomen (vridna mesenteriella kärl)
  • Dilaterad urkopplad ventrikel/duodenum
  • Transition point
  • OBS! Ileus kan hos dessa patienter kan föreligga helt utan röntgenologiska fynd! Tidig exploration tillrådes vid klinisk misstanke!


CT-buk med kontrast (intravenös och/eller peroral)

Medför högre stråldos än "lågdos-CT", tar längre tid att genomföra men ger mer information. Vid misstanke om ischemi i tarmväggen (strangulation, tromboembolisk) liksom inför akut operation av kolontumör (för metastasscreening) föreligger indikation för att göra undersökningen akut, annars inte.


Ultraljud av buken

Ultraljud har i normalfallet ingen plats i utredningen vid misstanke om ileus. Undantaget kan vara riktade frågeställningar hos barn.


Passageröntgen

Passage är en upprepad slätröntgen med vattenlöslig kontrast med hög osmolalitet, som drar in vätska i tarmlumen och även kan stimulera peristaltiken. Den ger tydligare svar på bl a nivån av hindret än en CT-BÖS, samt svar på om komplett passagehinder föreligger och hur snabb passagen genom mag-tarm-kanalen är.

Det finns även viss data som indikerar att kontrasten i sig kan minska behovet av kirurgi. Rollen för passageröntgen i handläggningen diskuteras i samband med avsnittet om konservativ behandling nedan.


 

HANDLÄGGNING
 

Initial handläggning vid misstänkt ileus
 

  • Bedömning av vitala parametrar (inklusive AF, SpO2, kapillär återfyllnad, puls, blodtryck, temp).
     
  • 2 st adekvata venösa infarter (minst gröna).
     
  • Vätska i.v.
    - Kristalloida lösningar (i första hand 0,9 % NaCl, fr a vid uttalade kräkningar)
    - Syftar till att inleda rehydrering och stabilisera ev cirkulationssvikt
    - OBS! Försiktighet om man misstänker rupturerat aortaaneurysm, då man tillämpar permissiv hypotension (systoliskt BT maximalt 90–100 mmHg)!
     
  • Smärtstillning
    - Små upprepade doser opioid i.v. (t ex Inj Morfin 2,5–5 mg)
    - Ketobemidon som alternativ vid njursvikt.
    - Upprepas under övervakning tills adekvat smärtlindring uppnåtts
    - Kan ges tidigt utan att försämra handläggningen (se ovan).
     
  • Ventrikelsond
    - Indikation – sätt frikostigt, avlastar och minskar risken för aspiration
    - Storlek minst Ch 16, gärna mer
    - Vid uteblivet flöde, kontrollera att adekvat läge uppnåtts.
     
  • Ev KAD (monitorera diuresen).
     
  • Inläggning, ställningstagande till kirurgi eller skyndsam vidare radiologisk utredning.


Farmakologisk behandling och rehydrering vid misstänkt/konstaterat ileus
 

  • Bedöm grad av dehydrering
     
  • Rehydrering med vätska och elektrolyter i.v.
    - Till hjärtfrisk vuxen patient t ex 2 L buffrad glukos och 2 L Ringeracetat.
    - Utöver detta rehydrering utifrån mätbara förluster i v-sonden - dessa ersätts i första hand med 0,9 % NaCl.
    - Elektrolytrubbningar korrigeras efter behov.
     
  • Överväg möjligheten att ge antiemetika (OBS! Ge inte metoklopramid (Primperan) vid misstanke om ileus)


Reponering av inklämt bråck

Försök till reponering av bråcket bör göras så snart som möjligt (grundregel: på akuten). Underlätta reponeringen med smärtstillande och muskelavslappnande (t ex morfin och bensodiazepin). Undantaget är symtomgivande bråck som stått inklämda så länge att risk finnes att tarmen redan gått i nekros. Indirekta tecken på detta kan vara rodnad och ömhet i huden över bråcket, fynd som dock är vanliga även utan nekros.

Efter lyckad reponering på akuten bör patienten alltid övervakas inneliggande under minst 8–12 timmar för att identifiera tecken på tarmischemi och perforation, som ju kräver akut operation.

Vid misslyckad reponering av symtomgivande inklämt bråck skall patienten alltid opereras akut.



Konservativ behandling

Tunntarmsileus

Det är en etablerad grundregel att alltid operera patienter med förstagångsepisod oavsett grad av passagehinder. Det finns dock evidens för att man, i frånvaro av tecken på strangulation eller annan akut komplikation, kan inleda handläggningen konservativt, med fasta, rehydrering, avlastning med v-sond samt påbörjande av passageröntgen under åtminstone 12–24 timmar. Det är dock viktigt att man kontinuerligt re-evaluerar patienten, tillser adekvat övervakning och har beredskap för kirurgi om patienten försämras.

Tillförsel av vattenbaserad kontrast har, som tidigare nämnts, traditionellt ansetts kunna lösa vissa ileus (genom att dra till sig mer vätska intraluminalt i tarmen) och därmed göra att kirurgi kan undvikas. Man värderar under denna tid både radiologiskt förekomst av kontrast i kolon samt kliniskt om patienter kvitterar kontrast per rektum.

Det föreligger ett fletal meta-analyser som värderar passageröntgens roll vid mekaniskt tunntarmsileus. De kommer till olika slutsatser i frågan om kontrastens terapeutiska roll, men är överens om att en passageröntgen tydligt kan bidra till att identifiera de patienter som är i behov av kirurgisk behandling.

Man har även tagit fram olika scoringsystem som genom att kombinera kliniska och radiologiska faktorer ska kunna förutsäga vilka patienter som behöver opereras eller inte. Dessa har visat lovande resultat, men tillämpas ännu kliniskt i väldigt liten utsträckning.


Kolonileus

Vid misstanke om obstipation/fekalom (utan tecken på perforation) är grundbehandlingen vatten-olje-lavemang. Om fekalomet ligger tillgängligt kan man överväga manuell plockning. Kom ihåg att initiera adekvat uppföljning (främst kolonundersökning för att utesluta tumör).

Vid misstanke om sigmoideumvolvulus, överväg tarmsond som avlastar tarmen och ibland löser tarmomvridningen. På många sjukhus läggs tarmsonden in på röntgenavdelningen.

 

Kirurgi

Kirurgi behövs dels på de patienter som uppvisar tecken på strangulation/peritonit, dels hos dem som efter passageröntgen fortsatt uppvisar tecken på komplett passagehinder. De flesta kompletta mekaniska hinder i tunntarmen måste opereras i något skede. Vad gäller kolon styr etiologin handläggningen (se nedan).


Tunntarmsileus
 

  • Urakut kirurgi (utan fördröjning) - vid misstanke om strangulation.
  • Akut kirurgi (timmar-dygn) - beroende på klinisk, labbmässig och radiologisk bild, men sällan mer än 24 timmar.

Explorativ laparotomi är alltjämt förstahandsvalet på de flesta håll vid mekaniskt ileus, även om det finns ett tilltagande stöd i litteraturen för olika fördelar med att inleda laparoskopiskt även vid adherensileus. Vid slitsherniering efter GBP är dock nästan alltid laparoskopisk teknik att föredra om kompetens finnes.

I de flesta fallen innebär operationen att man löser de adherenser som orsakar obstruktionen, att man värderar tarmens viabilitet och vid behov utför tarmresektion. Man har även i en studie tillfört en barriär (i vätskeform) i slutet av den akuta kirurgin och sett att detta kan minska risken för bildandet av nya adherenser, men denna behandling är ännu inte att betrakta som klinisk rutin.

OBS! Patienter som efter GBP får en slitsherniering med strangulation av tarm kan ha en mycket svårvärderad klinik och sakna patologiska röntgenfynd. Tidig exploration i samråd med erfaren kollega tillrådes! Om patienten är gravid bör handläggning ske i samråd med obstetriker, och om smärtorna endast är måltidskorrelerade kan man överväga parenteral nutrition fram till partus.
 


Kirurgi vid kolonileus

Vid misstanke om kolonmalignitet gäller samma grundregler för behandling som vid alla mekaniska ileus (se ovan). Operation bör dock i möjligaste mån utföras dagtid av kirurg med stor vana vid kolonkirurgi efter att diagnostiken drivits så långt som möjligt (inklusive t ex metastasscreening och koloskopi).

Näst efter strangulation (vilket är ovanligare vid kolonileus) är det risken för perforation som styr graden av brådska (man brukar traditionellt anse att cekalpolen, som vanligen dilateras tidigast i förloppet vid kolonileus, perforerar vid en diameter kring 11–12 cm).
 


Paralytiska ileus

Huruvida dessa skall opereras eller inte beror helt på den bakomliggande sjukdomens karaktär och förlopp. Grundregeln är att aldrig operera enbart på grundval av ett paralytiskt ileus.

 

Pesudoobstruktion

I första hand måste mekaniskt ileus uteslutas och bakomliggande tillstånd behandlas (t ex sepsis, hjärtsvikt).

Liksom för övriga ileus skall alla patienter fasta, rehydreras och få v-sond. Rektalsond och/eller lavemang kan hjälpa. Risken för perforation är låg de första två dygnen, men ökar därefter.

Farmakologiskt kan man i första hand ge Neostigmin (och eventuellt erytromycin), som båda stimulerar tarmmotiliteten.

När cekalpolen når 11–12 cm diameter är det indicerat att göra koloskopi för att avlasta kolon. Perforationsrisken är givetvis förhöjd och undersökningen skall göras av erfaren skopist. Kan upprepas vid behov.

Operation med tarmresektion är att betrakta som en sista utväg.


 

ICD-10

Navelbråck med gangrän K42.1
Ärrbråck med gangrän K43.1
Paralytisk ileus (tarmvred) och tarmpassagehinder utan uppgift om bråck K56
Paralytisk ileus K56.0
Invagination K56.1
Volvulus K56.2
Gallstensileus K56.3
Adherensileus K56.5
Ileus, ospecificerad K56.7
Dubbelsidigt femoralbråck med gangrän K41.1
Ensidigt eller icke specificerat femoralbråck med gangrän K41.4
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med gangrän K40.4
Dubbelsidigt ljumskbråck med gangrän K40.1
Hypertrofisk pylorusstenos hos vuxen K31.1
Obstipation K59.0

 

Referenser

Lindsten M, Ivarsson K. Akut buk 3.0 – en sammanfattning. Gleerups förlag, 2011.

Hansson L-E, Wikström T (red.). Akut kirurgi. Studentlitteratur; 2005.

Sven Brüel. Ord för alla. Bokförlaget Prisma, 1993.

Laurell H. Radiologiska undersökningsmetoder vid akut buk. Tidningen svensk kirurgi, 2004:2.

Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660.

EBM Guidelines 4.11.2009, ”Acute abdomen in the adult”.

Fausto C, Di Saverio S et al. Adhesive small bowel adhesions obstruction: Evolutions in diagnosis, management and prevention. World J Gastrointest Surg. 2016 Mar 27; 8(3): 222–231.

ten Broek R P G, Issa Y et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013 Oct 3;347:f5588.

De Dombal FT. Surgical desicion making. Oxford; Butterworth-Heinemann; 1993.

Regionala riktlinjer för handläggning av komplikationer efter fetmakirurgi. Region Skåne. Länk

Hajibandeh S, Hajibandeh S et al. Closure versus non-closure of mesenteric defects in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2020 Aug;34(8):3306-3320.

Matsushima K, Inaba K et al. High-Density Free Fluid on Computed Tomography: a Predictor of Surgical Intervention in Patients with Adhesive Small Bowel Obstruction. J Gastrointest Surg. 2016;20(11):1861.

Scrima A, Lubner MG et al. Value of MDCT and Clinical and Laboratory Data for Predicting the Need for Surgical Intervention in Suspected Small-Bowel Obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2017;208(4):785.

Jones et al. Can a computed tomography scoring system predict the need for surgery in small-bowel obstruction? Am J Surgery 194(2007); 780-784.

Udayasankar UK, Li J, Baumgarten DA, Small WC, Kalra MK. Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Emerg Radiol. 2009 Jan;16(1):61-70.

Frasure SE, Hildreth A et al. Emergency department patients with small bowel obstruction: What is the anticipated clinical course? World J Emerg Med. 2016;7(1):35-9.

Bueno-Lledó J, Barber S et al. Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Factors of Lack of Response in Conservative Management with Gastrografin. Dig Surg. 2016;33(1):26-32.

Branco B C, Barmparas G et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2010 Apr;97(4):470-8.

Ceresoli M, Coccolini F et al. Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. Am J Surg. 2016 Jun;211(6):1114-25.

Koh A, Adiamah A et al. Therapeutic Role of Water-Soluble Contrast Media in Adhesive Small Bowel Obstruction: a Systematic Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Surg 2020 Feb;24(2):473-483.

Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;2007(3):CD004651.
Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction
Abbas S, Bissett I P, Parry B R

Bauer J, Keeley B et al. Adhesive Small Bowel Obstruction: Early Operative versus Observational Management. Am Surg. 2015 Jun;81(6):614-20.

Sajid MS, Khawaja AH et al. A systematic review comparing laparoscopic vs open adhesiolysis in patients with adhesional small bowel obstruction. Am J Surg. 2016; pii: S0002-9610(16)30155-6.

Krielen P, Di Saverio S et al. Laparoscopic versus open approach for adhesive small bowel obstruction, a systematic review and meta-analysis of short term outcomes. J Trauma Acute Care Surg. 2020 Jun;88(6):866-874.

Catena F, Ansaloni L et al. P.O.P.A. study: prevention of postoperative abdominal adhesions by icodextrin 4% solution after laparotomy for adhesive small bowel obstruction. A prospective randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2012 Feb;16(2):382-8.

Tatekawa. Ileus associated with mesenterium ileocolicum commune: two case reports and review of the literature. Journal of Surgical Case Reports. 2019;4:1–4
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev