Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Hyperparatyreoidism, primär

FÖRFATTARE

Docent Inga-Lena Nilsson, PO Bröst-, Endokrina tumörer, Sarkom, Tema Cancer/Karolinska Universitetssjukhuset i Solna

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2021-12-28

SPECIALITET
INNEHÅLL

 

BAKGRUND

 

Primär hyperparatyreoidism (pHPT) orsakas av ökad insöndring av parathormon från en eller flera paratyreoideakörtlar, vilket leder till hyperkalcemi. Parathormonnivån i blodet är förhöjd i förhållande till graden av hyperkalcemi men kan ligga inom normalgränserna. Normokalcemisk pHPT förekommer men man måste först utesluta sekundära orsaker till parathormonstegring som D-vitaminbrist, njurinsufficiens, och malabsorption.

 

Epidemiologi

Primär hyperparatyreoidism förekommer i alla åldrar men prevalensen ökar med stigande ålder och sjukdomen är tre gånger vanligare hos kvinnor. Vid populationsbaserad screening diagnostiserades primär hyperparatyreoidism hos 3,4 % av postmenopausala kvinnor i Sverige.

Idag upptäcks sjukdomen ofta av en slump i samband med biokemisk screening. En stor andel av pHPT-patienterna har inte symtom som är specifika för sjukdomen. I utvecklingsländer kännetecknas pHPT fortfarande av allvarliga symtom och komplikationer.

 

Orsaker

  • Sporadisk (ca 90 %)
    • Paratyreoideaadenom (85 %)
    • Hyperplasi/multipla adenom
    • Paratyreoideacancer (< 1 %)

  • Familjär (ca 10 %)
    • Delfenomen i multipel endokrin neoplasi (MEN) typ 1 eller 2
    • HPT-jaw tumor syndrome (autosomalt dominant sjukdom med tumörer i bisköldkörtlar, käke och njurar)
    • Isolerad familjär pHPT

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Ofta har patienten inga specifika symtom och man talar då om asymtomatisk pHPT.

  • Skelettpåverkan; ökad omsättning av såväl kortikalt som trabekulärt ben

  • Njurpåverkan, njursten
    • Törst, polyuri, nykturi
    • Ökad utsöndring av kalcium i urinen
    • Fosfatförluster
    • Nedsatt glomerulär filtration
    • Försämrad koncentration av urinen

  • Muskulära symtom
    • ”Muskeltrötthet”
    • Svaghet i proximala muskelgrupper, särskilt nedre extremiteterna

  • Psykiska symtom
    • Affektiva neurotiska symtom såsom depression, oro, irritabilitet
    • Trötthet
    • Koncentrationssvårigheter, ökad uttröttbarhet, demenssymtom
    • Äldre individer är känsligare

  • Hjärt-kärlpåverkan
    • Hypertoni, endoteldysfunktion
    • Vänsterkammarinsufficiens, hjärtförstoring, hjärtrytmrubbningar
    • Överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom

  • Metabola rubbningar
    • Dyslipidemi
    • Insulinresistens
    • Diabetes mellitus typ 2

  • Hyperkalcemisk kris
    För information om hyperkalcemisk kris se behandlingsöversikt - Hyperkalcemi

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Malignitet (hyperkalcemi orsakad av osteolys eller humorala faktorer)

  • Sekundär hyperparatyreoidism (njurinsufficiens, malabsorption, D-vitaminbrist)

  • D-vitaminintoxikation

  • Immobilisering

  • Sarkoidos

  • Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH). Autosomalt dominant nedärvd kalciumreceptorrubbning med låg kalciumutsöndring i urinen och hämning av PTH-insöndringen vid högre kalciumnivåer än normalt.

 

 

 

UTREDNING

 

  • Diagnosen är biokemisk: Parathormonnivån (P-PTH) ställs mot kalciumnivån i serum eller plasma. PTH är:
    • Normalt eller högt vid pHPT
    • Högt vid sekundär hyperparatyreoidism
    • Lågt eller i nedre delen av referensområdet vid övriga orsaker till hyperkalcemi (undantaget FHH då PTH är normalt eller lätt förhöjt)

  • Kalcium
    • Joniserat kalcium, d v s den fysiologiskt aktiva fraktionen är det känsligaste och mest specifika måttet men påverkas av förändringar i pH varför provet måste omhändertas snabbt. Om logistiken begränsar möjligheten till analys av joniserat kalcium, kan totalkalcium och albumin analyseras. Vid hypoalbuminemi ska joniserat kalcium analyseras.

  • Kreatinin
    • Högt vid njurskada som orsak till hyperkalcemi (sekundär hyperparatyreoidism)
    • Högt vid njurpåverkan till följd av långt stående hyperkalcemi; estimerat kreatininclearance (eGFR) < 60 ml/min utgör indikation för operation

  • Bentäthetsmätning
    • ”Dualenergy x-ray absorptiometry” (DXA)
    • Ska omfatta ländrygg, höft och distala (1/3) radius

  • 25-hydroxyvitamin D kontrolleras dels diagnostiskt då PTH-stegring kan vara sekundär till D-vitaminbrist och då D-vitaminbrist kan förklara relativt låga calciumnivåer vid pHPT, dels för att D-vitaminbrist är vanligt vid pHPT.

  • Dygnsutsöndring av kalcium i urinen: differentialdiagnostiskt (låg vid FHH, normal eller hög vid pHPT) samt utgör ett indirekt mått på skelettomsättningen.

  • MEN-I screening alternativt genetisk analys genomförs för individer under 40 år och övervägs vid flerkörtelsjukdom, persisterande sjukdom och recidiv

  • S-fosfat är oftast lågt vid pHPT och högt vid sekundär hyperparatyreoidism

  • Alkaliska fosfataser (ALP) stiger vid avancerad skeletturkalkning och vid vissa maligniteter

  • Ultraljud av njurarna: Bör genomföras liberalt eftersom förkalkningar i njurarna kan förekomma utan symptom och bör utgöra indikation för operation

  • Lokaliseringsundersökningar med ultraljud och sestamibi-scintigrafi (Tc-MIBI-scint) används enbart för preoperativt. Undersökningsresultatet påverkar inte operationsindikationen

 

 

 

BEHANDLING

 

Kirurgi
 

  • Paratyreoidektomi är den enda definitiva behandlingen av pHPT. Ofta ställs diagnosen pHPT av en slump utan att patienten har några uppenbara symtom. I rekommendationen till den enskilde patienten måste man väga in risken för seneffekter av sjukdomen, såsom skeletturkalkning, njurfunktionsnedsättning och kardiovaskulär sjukdomsrisk.
     
  • Internationella guidelines rekommenderar att D-vitaminbrist substitueras före beslut om operation men det medför en liten risk för förvärring av hyperkalcemin. Rent D-vitamin utan kalciumtillskott kan dock tillföras i de flesta fall utan att kalciumnivåerna påverkas men kalciumkoncentrationen bör följas upp efter ett par veckors behandling.

 

 

Operationsindikationer
 

  • Symtom förenliga med pHPT
  • Njursten, även "tysta" förkalkningar i njurparenkymet
  • Osteoporos (T-score -2,5 i distala radius, ländrygg eller höftled) eller kotfraktur
  • Ålder < 50 år p g a risken för seneffekter av pHPT
  • Totalkalcium > 2,75 och/eller joniserat kalcium > 1,40 i upprepade mätningar
  • GFR < 60 ml/min
  • Där konservativ uppföljning förväntas bli svår att genomföra

 

 

Remiss till endokrinkirurg bör omfatta

  • Anamnes (eventuell familjehistoria, sjukhistoria, medicinering, symtom)
  • Kalcium och parathormon uppmätt vid minst 2 tillfällen
  • Kreatinin, eGFR
  • D-vitamin (25-OH-D)
  • Urinkalcium, dygnssamling (24h-uCa)
  • Bentäthetsmätning, DXA, tre lokaler

 

Ingreppet sker antingen som en fyrkörtelexploration (bilateral exploration) eller riktad exploration (unilateral eller fokal).

Komplikationer till paratyreoidektomi, t ex hypoparatyreoidism, recurrenspares eller blödning, är ovanliga (< 1 %).

Ultraljud och sestamibi-scintigrafi används för preoperativ lokalisering. Sensitivitet och specificitet varierar och beror på undersökarens erfarenhet. Ultraljud genomförs med fördel av opererande endokrinkirurg.

Intraoperativ parathormonmätning kan utnyttjas peroperativt; speciellt vid riktad operation där inte alla körtlarna kartläggs.

 

Medicinsk behandling

Tre varianter av medicinsk behandling har diskuterats: HRT (Hormone Replace Treatment) bifosfonater och kalcimimetika. Behandling med HRT och bisfosfonater har givits för att motverka skeletturkalkning och har visat sig ha viss antiresorptiv effekt på skelettet vid PHPT. Bisfosfonatbehandling bör övervägas vid osteoporos med fraktur samt om osteoporos kvarstår ett år efter paratyreoidektomi. Kalcimimetika normaliserar kalciumnivån men motverkar inte skeletturkalkning och har heller inte visat övertygande effekt på övriga symtom relaterade till pHPT.

 

Konservativ uppföljning

Patienter som inte opereras bör följas noggrant. Serumkalcium, PTH och kreatinin bör mätas årligen. Bentäthet bör mätas vartannat år (ländrygg, femur, distala radius).


 

ICD-10

Malign tumör i paratyreoidea C75.0
Benign tumör i paratyreoidea D35.1
Andra specificerade sjukdomar i bisköldkörtlarna E21.4
Primär hyperparatyreoidism E21.0

 

Referenser

Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, et al. Hyperparathyroidism. Lancet. 2018;391:168-78. Länk

Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug 27:jc20141413. Länk

Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL, et al. Medical observation, compared with parathyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1687-1692. Länk

Bollerslev J, Marcocci C, Sosa M, et al. Current evidence for recommendation of surgery, medical treatment and vitamin D repletion in mildprimary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol. 2011;165:851-864 Länk

Eastell R, Arnold A, Brandi ML, et al. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:340-350. Länk

A A Khan, D A Hanley, R Rizzoli, et el. Primary hyperparathyroidism:review and recommendations on evaluation,diagnosis and management. A Canadian and international consensus. Osteoporosis Int. 2017;28:1-19. Länk

Lundgren E, Hagström EG, Lundin J, et al. Primary hyperparathyroidism revisited in menopausal women with serum calcium in the upper normal range at population-based screening 8 years ago. World J Surg. 2002;26:931-936. Länk

Mishra SK, Agarwal G, Kar DK, et al. Unique clinical characteristics of primary hyperparathyroidism in India. Br J Surg 2001;88:708-714. Länk

Nilsson IL, Yin L, Lundgren E, et al. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe--nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2: 68-74. Länk

Nilsson IL. Primary hyperparathyroidism: should surgery be perfomed on all patients? Current evidence and residual uncertainties. J Intern Med. 2019;285:149-164. Länk

Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15-years. J Clin Endocrin Metab 2008;06:1210-1215. Länk

Sankaran S, Gamble G, Bolland M, et al. Skeletal effects of interventions in mild primary hyperparathyroidism: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95.1653–1662. Länk

Silverberg SJ1, Clarke BL, Peacock M, et al. Current Issues in the Presentation of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:3580-3594. Länk

Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, et al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;351-365. Länk

Talpos GB, Bone HG 3rd, Kleerekoper M, et al. Randomized trial of parathyroidectomy in mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: patient description and effects on the SF-36 health survey. Surgery 2000;128:1013-1021. Länk

Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, et al. Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:366-372. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev