Gastrointestinal blödning, nedre, akut

BAKGRUND
 

Definition och epidemiologi

En akut nedre gastrointestinal blödning (ANGB) är en blödning i GI-kanalen distalt om Treitz ligament med debut inom 3 dagar.

Incidensen för ANGB har tidigare uppskattas till ca 25 nya fall per 100 000 invånare/år. Nyare prospektiva studier har dock visat på betydligt högre siffror (87 fall/100 000/år). Frekvensen av ANGB ökar kraftigt i takt med ökande livslängd (frekvensen av övre GI-blödningar har däremot sjunkit). Detta förknippas förutom med åldern med den mer utbredda användningen av vissa läkemedel, såsom NSAID, ASA och antikoagulantia.


Etiologi

De vanligaste orsakerna till ANGB är:

• Blödande divertikel (ca 40 %)
• Ischemisk kolit (ca 19 %)
• Kolorektala tumörer (cancer/polyper, ca 17 %)
• Anorektala Ã¥kommor (fr a hemorrojder, ca 5-10 %)

Upp till ca 15 % av de patienter som uppvisar hematochezi (färskt blod per rektum) har massiv akut övre GI-blödning.


Orsaker och frekvens

	ANATOMISK	VASKULÄR	INFLAMMATORISK	NEOPLASI
Vanligast	Divertikulos	Ischemisk kolit	Infektiös kolit	Kolorektalcancer
	Anorektala åkommor	Angiodysplasi	IBD	Kolorektal polyp
Mindre vanligt	Post-polypektomi	Strålnings proktit/kolit	Antibiotikarelaterad kolit

 

BEDÖMNING
 

Symtom

Patienter söker oftast för hematochezi (färskt blod per rektum), men mörk avföring med koagel eller melena (svart illaluktande avföring) är också vanliga orsaker till uppsökande av vård. Kliniken varierar kraftigt beroende på frekvens, mängd, orsak och lokalisation av blödningen.


Anamnes

Debut	Plötslig? Intermittent och långvarig? Pågående blödning?
Blödningsform	Melena/ymnig hematochezi talar mer för övre GI-blödning/proximal blödningskälla. Färskt blod på toalettpapperet, eller mindre mängd färskt blod tillsammans med avföringen kan tala för anorektal åkomma, såsom hemorrojder, analfissurer.
Övriga symtom	Buksmärtor (Divertikulit? Ischemisk/annan kolit?) Förändrade avföringsvanor (Diarré-kolit?). Ofrivillig viktnedgång (Malignitet?)?
Komorbiditet	Känd tarmsjukdom? Fokus på sjukdomar med betydelse för handläggning/etiologi, t ex kardiovaskulära tillstånd, diabetes mellitus, leversjukdom, lungsjukdom, njursjukdom.
Läkemedel	ASA? Clopidogrel? Waran? NSAID? Antibiotikabehandling nyligen?
Övrigt	Tidigare anamnes på ulkusproblematik eller hemorrojder? Hereditet för inflammatorisk tarmsjukdom eller gastrointestinal malignitet? Nyligen rest utomlands? Missbruksproblem? Ökad blödningsbenägenhet?

Status
 

• Initial bedömning enligt ABCDE-konceptet.
• Bedömning av blodförlust och cirkulatoriskt tillstÃ¥nd.
• Tecken tydande pÃ¥ hemodynamisk pÃ¥verkan:
  - postural hypotension (> 10 mmHg blodtrycksfall i samband med resning)
  - takykardi
  - blekhet
  - anamnes på synkope eller närsvimning oftast i samband med blödning

Riskfaktorer

Negativa prognostiska faktorer (utan inbördes ordning):

• Ã…lder > 60 Ã¥r
• Hemodynamisk pÃ¥verkan
• Komorbiditet (malignitet, blodsjukdom, sjukdom i hjärta/ kärl/ njurar/ lever/ lunga)
• IhÃ¥llande blödning
• Behandling med antikoagulantia/NSAID
• Anemi
  

HANDLÄGGNING
 

Initial handläggning bör ske med ledning av ABCDE-bedömning.


Basala åtgärder

Infart	2 grova infarter vid misstanke om riklig blödning.
Saturationskontroll	Ev syrgas, särskilt viktigt vid samtidig hjärtsjukdom.
Intravenös vätsketerapi	Kristalloider i första hand. 1000 ml Ringeracetat bolusdos.
Ventrikelsond	Vid misstanke om övre GI-blödning. Vid positivt aspirat se Akut övre GI-blödning.
Kontroller	Puls, blodtryck, andningsfrekvens. Överväg mätning av urinproduktion (KAD?) och EKG-övervakning.
Labprover	Hb, LPK, TPK, PK, APTT, Na, K, Krea, leverstatus. Blodgruppering, bastest, beställ SAG + plasma om tecken på hemodynamisk påverkan eller riklig blödning.
Rektoskopi	Kan göras redan på akutmottagningen och kan påvisa anorektala blödningskällor såsom hemorrojder. Fynd kan vägleda vidare diagnostik, men utesluter inte att patienten har flera samtidiga blödningskällor i tarmen. Positiva fynd vid rektoskopi skall därför inte utesluta koloskopi senare, i synnerhet inte hos patienter >50 år, med ihållande blödning, eller vid hereditet för kolorektalcancer. Proktoskopi skall också övervägas vid misstanke om anal blödningskälla.

Vårdnivå

Den kliniska bilden vägleder valet av vårdnivå:

Överväg inläggning ifall patienten är/har något av följande:	Överväg poliklinisk utredning om patienten är/har:
> 60 år	< 60 år
(anamnes på) hemodynamisk påverkan	inga tecken/anamnes på hemodynamisk påverkan
anamnes/tecken på rikliga blödningar	inga tecken/anamnes på rikliga blödningar
står på ASA, NSAID eller Waran	uppenbar och sannolik visualiserad anorektal blödningskälla
signifikant komorbiditet	ingen signifikant komorbiditet

Vid tecken på hemodynamisk påverkan bör IVA-vård övervägas i samråd med narkosläkare. Vid inläggning behövs vårdplats med möjlighet till monitorering av puls, saturation, blodtryck, frekvens av hematochezi/utbyte i eventuell v-sond.


Läkemedelsbehandling

Det saknas goda evidens för läkemedelsterapi vid ANGB och ingen etablerad praxis föreligger därför. Förslagsvis handläggs alla oklara akuta GI-blödningar som akut övre GI-blödning vad gäller läkemedelsbehandling.

Vid behandling med warfarin (Waran) med förhöjt PK-INR (> 1,5) och signifikant akut blödning:
Protrombinkomplex, Ocplex alt Confidex intravenöst. PK-INR kontrolleras 5-10 min efter avslutad infusion. K-vitamin (inj Konakion 10 mg i.v.) ges till alla patienter som behandlas med protrombinkomplex. Även färskfrusen plasma kan användas vid akuta blödningar för att reversera warfarineffekten. Warfarin kan också reverseras enbart med K-vitamin (inj Konakion 10 mg i.v.), men effekten på PK-INR är långsam och kan ses till fullo först inom 24 timmar.

Justering av patientens ordinarie trombocythämmande medicinering:
Utsättning av acetylsalicylsyra (Trombyl) och klopidogrel (Plavix) i 24 timmar rekommenderas vid signifikant blödning. Nytt ställningstagande bör därefter tas dagligen med hänsyn till riskerna för fortsatt blödning eller re-blödning. Försiktighet bör vidtas vid utsättning av acetylsalicylsyra/klopidogrel hos hjärt-kärlsjuka patienter med nyligen inlagda koronarkärlsstent p g a risk för stenttrombos (ca 30 % om medicineringen utsättes inom 3 månader efter stentning). Diskussion med patientansvarig kardiolog rekommenderas i sådana fall. Trombocythämmande medicinering skall återinsättas så snart som det är möjligt hos samtliga patienter med hjärt- och kärlsjukdomar.


 

UTREDNING
 

Gastroskopi

Vid misstänkt övre GI-blödning (positivt aspirat i v-sond, riklig hematochezi, melena) skall gastroskopi genomföras. Frikostighet med gastroskopi rekommenderas även hos patienter med mindre dramatiskt förlopp som har anemi och/eller riskfaktorer för övre GI blödning.


Koloskopi

Lämplig första åtgärd hos en hemodynamiskt stabil patient med misstänkt ANGB. Med koloskopi kan en specifik diagnos ställas i 75-100 % av fallen, beroende på typ av blödningskälla, patientselektion och tidpunkt för koloskopi. Endoskopisk behandling av blödningskällan genomförs hos 10-40 % av de patienter som genomgår koloskopi p g a ANGB och hemostas åstadkommes i 50-100 % av dessa.

Flera studier förespråkar genomförande av tidig (inom 12-24 timmar från symtomdebut av ANGB) koloskopi. Andelen patienter med positiva fynd och som genomgår endoskopisk behandling är högre vid tidig koloskopi än vid senare koloskopi. Därmed blir vårdtiden ofta kortare om tidig koloskopi genomförs. Någon tydlig kliniskt betydelsefull effekt av tidig koloskopi avseende utfall (mortalitet eller morbiditet) har dock inte kunnat visas. Sammanfattningsvis är tidig ( 50 år, med ihållande blödning, eller vid hereditet för kolorektalcancer.


Angiografi

Möjliggör lokalisering av aktiv blödning, samt åtgärd av densamma. När koloskopi ej kan påvisa blödningskälla och en pågående blödning föreligger, är angiografi med intervention ett utmärkt nästa steg i handläggningen av en nedre gastrointestinal blödning. Angiografi kan vara förstahandsalternativ vid svår pågående ANGB efter konsultation med kirurg och/eller interventionsradiolog.


Kirurgi

Beslut om kirurgi och valet av operation är ett specialistläkarbeslut. Om blödningskällans anatomiska lokalisation har identifierats rekommenderas segmentell intestinal resektion vid handläggning av en hemodynamiskt instabil patient som ej kan stabiliseras, eller efter misslyckad behandling vid koloskopi och/eller angiografi. Subtotal kolektomi genomförs i sällsynta fall av svår ANGB där blödningskällan inte identifierats med säkerhet.


Videokapselendoskopi

Om ingen blödningskälla påvisats genom skopier och patienten är hemodynamiskt stabil, men har fortsatt nedre GI-blödning så kan videokapselendoskopi (VKE) vara ett alternativ för att identifiera ev blödningskälla i tunntarmen. Först bör man dock överväga re-koloskopi, i synnerhet om laxeringen inte var tillfredsställande vid den första koloskopin. VKE bör genomföras så nära blödningsepisoden i tiden som möjligt.


Scintigrafi

Scintigrafi med märkta röda blodkroppar kan också övervägas om ingen blödningskälla påvisats genom skopier och patienten är hemodynamisk stabil. Metoden kan vara av värde särskilt vid intermittent blödning eftersom man kan monitorera över flera timmar.


Flödeschema för handläggning av ANGB
 

Större bild.



ICD-10

Akuta kärlsjukdomar i tarmen K55.0
Blödning i anus och rektum K62.5
Gastrointestinal blödning, ospecificerad K92.2
Melena K92.1

 

Referenser
 

Hreinsson JP, Gudmundsson S, Kalaitzakis E, Björnsson ES. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25:37-43. Länk

Andersson N, Andersson R, Bergenzaun P, Ekelund U. ABC om akut gastrointestinal blödning. Läkartidingingen. 2010; 5:263-266

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc. 2001; 53:859-863. Länk

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The Role of Endoscopy in the Patient with Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc. 2005; 62:656-660. Länk

Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998; 93:1202. Länk

Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of lower gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8:333-343. Länk

Gerson L. Is There a Role for Angiography in Patients With Obscure Bleeding? Am J Gastroenterol 2012; 107:1377-1379. Länk

Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:1004. Länk