BAKGRUND
Tumörer i matstrupen (esofagus) och i övre magmunnen (kardia) uppvisar stora likheter med varandra både vad gäller uppkomst och behandling. Bägge tumörtyperna kräver ett specialitetsöverskridande samarbete mellan kirurgi och onkologi.
Patienter som insjuknar med tumör i esofagus eller ventrikel skall diskuteras vid en regional multidisciplinär terapikonferens för att få en tvärprofessionell bedömning och utredningen skall ske enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).
Tumörer i gastroesofageala övergången (kardiacancer) intar en särställning mellan esofagus- och ventrikelcancer. Begreppet kardia är dåligt definierat och gastroesofageala övergången representerar bättre det aktuella anatomiska området. Begreppet kardiacancer och cancer i gastroesofageala övergången används dock synonymt. Idag utreds och behandlas tumörer i matstrupe och övre magmunnen enhetligt medan tumörer i magsäckens övriga delar utreds och behandlas något annorlunda, vilket behandlas i behandlingsöversikt ventrikeltumörer.
Epidemiologi och etiologi
Totalt sett utgör esofaguscancer i Sverige knappt 1 % av de tumörer som rapporteras till Socialstyrelsen. I västvärlden ses en ökande incidens med en övergång i epidemiologiskt mönster från skivepitelcancer till adenocarcinom. Den senare utgör nu i västvärlden en av de snabbast ökande tumörformerna i magtarmkanalen. Orsaken till detta är inte helt klarlagd men epidemiologiska data talar för att gastroesofageal reflux och dess följdtillstånd Barretts esofagus, samt övervikt är oberoende riskfaktorer för utveckling av adenocarcinom i esofagus.
Adenocarcinom i kardia (Siewert I och II) visar större likheter med adenocarcinom i esofagus än med tumörer i övriga ventrikeln. Adenocarcinom i kardia har en hög incidens av Barretts metaplasi i slemhinnan, vilket innebär en omvandling av det ursprungliga skivepitelet till cylinderepitel. Därför betraktar vi kardiacancer och adenocarcinom i esofagus som en och samma sjukdom ur ett epidemiologiskt perspektiv.
Skivepitelcancer, som är associerat med bland annat rökning och alkoholkonsumtion, har minskat i incidens.
KLASSIFICERING
De vanligaste tumörformerna i esofagus är skivepitelcancer (SC) och adenocarcinom (AC). Dessa klassificeras utifrån WHO- och TNM-klassifikationen av maligna tumörer, 8:e upplagan 2017, som idag är grunden för gradering och stadieindelning.
Definitioner
I magtarm-kanalen definieras dysplasi i körtelepitel i två grader:
- Låggradig dysplasi, LGD (tidigare 'lätt/måttlig')
- Höggradig dysplasi, HGD
Detta gäller också för metaplastisk körtelslemhinna (intestinal slemhinna = Barrett) i esofagus.
Vid dysplasi i skivepitel graderas denna i lätt, måttlig, grav dysplasi/carcinoma in situ.
Klassificering av tumörer i gastroesofageala övergången
Den idag internationellt accepterade klassifikationen av tumörer i gastroesofageala övergången (kardiacancer) introducerades av den tyske kirurgen Rüdiger Siewert på 1980-talet. Den indelar kardiacancer i tre grupper utifrån tumörens anatomiska centrum.
- Typ I: Adenocarcinom i distala esofagus med tumörcentrum beläget 1-5 cm ovan den anatomiska gastroesofageala övergången. Tumören utgår ofta från ett område med intestinal metaplasi, så kallad Barretts esofagus, och kan infiltrera gastroesofageala övergången.
- Typ II: Äkta kardiacarcinom med tumörcentrum beläget mellan 1 cm ovan och 2 cm nedom den gastroesofageala övergången. Utgår från epitelet i den gastroesofageala övergången.
- Typ III: Adenocarcinom subkardialt med tumörcentrum 2-5 cm under den gastroesofageala övergången, men infiltrerande denna och distala esofagus (nerifrån).
Typ III omfattas av vårdprogrammet för ventrikelcancer.
Stadieindelning
Det i Europa mest använda klassificeringssystemet är TNM-systemet. Klassificeringen delar in tumörerna efter lokal tumörinväxt (T), växt i regionala lymfkörtlar (N), samt perifera metastaser och icke regional lymfkörtelmetastaserning (M).
TNM-klassifikation
| Esofaguscancer inklusive gastroesofageala övergången (Kardia) | |
| ICD-koder | C15.0 – C16.0 |
| Primärtumören ej bedömbar | Tx |
| Ingen påvisbar primärtumör | T0 |
| Intraepitelial tumör som ej penetrerar lamina propria (Tidigare kallad Carcinoma in situ) | HGD (Höggradig dysplasi) |
| Tumören invaderar mucosans lamina propria eller muscularis mucosa. | T1a |
| Tumören invaderar submucosa | T1b |
| Tumören invaderar muscularis propria | T2 |
| Tumören invaderar subserosan/adventitian men invaderar ej viscerala peritoneum (vid ventrikelcancer) eller kringliggande strukturer | T3 |
| Resektabel tumör som invaderar kringliggande organ | T4a |
| Ej resektabel tumör som invaderar kringliggande organ | T4b |
| pN och pM sammanställning | |
| Regionala lymfkörtlar ej bedömbara | Nx |
| Inga regionala lymfkörtelmetastaser | N0 |
| 1-2 Regionala lymfkörtelmetastaser | N1 |
| 3-6 Regionala lymfkörtelmetastaser | N2 |
| ≥7 Regionala lymfkörtelmetastaser | N3 |
| Fjärrmetastaser ej bedömbara | Mx |
| Inga fjärrmetastaser | M0 |
| Förekomst av fjärrmetastaser | M1 |
Källa: Cancer staging Handbook – From the AJCC Cancer Staging Manual, seventh ed., Springer, 2010
| Tumörstadium | Esofaguscancer inklusive gastroesofageala övergången (Kardia) | ||||
| ICD-koder | C15.0 – C16.0 | ||||
| Histologisk typ | Skivepitelcancer (inkl blandad histologi som innehåller skivepitelkomponent) | Adenocarcinom | |||
| Grad* | Tumörlokal** | Grad* | |||
| Stadium 0 | HGD (Tis) N0 M0 | 1, x | Alla | HGD (Tis)N0 M0 | 1,x |
| Stadium IA | T1 N0 M0 | 1, x | Alla | T1 N0 M0 | 1-2,x |
| Stadium IB | T1 N1 M0 | 2-3 | Alla | T1 N0 M0 | 3 |
| Stadium IB | T2-3 N0 M0 | 1,x | Nedre,x | T2 N0 M0 | 1-2,x |
| Stadium IIA | T 2-3 N0 M0 | 1, x | Övre, mellersta | T2 N0 M0 | 3 |
| Stadium IIA | T 2-3 N0 M0 | 2-3 | Nedre,x | T2 N0 M0 | 3 |
| Stadium IIB | T2-3 N0 M0 | 2-3 | Övre, mellersta | T3 N0 M0 T1-2 N1 M0 | Alla |
| Stadium IIIA | T1-2 N2 M0, T3 N1 M0, T4a N0 M0 (oavsett grad eller tumörlokal) | ||||
| Stadium IIIB | T3 N2 M0 (oavsett grad eller tumörlokal) | ||||
| Stadium IIIC | T4a N1-2 M0, T4b N0-3 M0, T1-4 N3 M0 (oavsett grad eller tumörlokal) | ||||
| Stadium IV | T0-4 N0-3 M1 (oavsett grad eller tumörlokal) | ||||
| * Histologisk gradering från väldifferentierad (1) till lågt differentierad (4). X = ej bedömd el fastställd ** Tumörlokal övre, mellersta, nedre esofagus | |||||
Källa: Cancer staging Handbook – From the AJCC Cancer Staging Manual, seventh ed., Springer, 2010
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
Svårigheter att svälja och smärtsam sväljning är de klart dominerande symtomen. Initialt är det svårt att svälja fast föda, senare flytande. Symtomen uppträder sent; först då lumen försnävats till hälften eller 2/3.
Följden av försvårad sväljning blir en kraftig viktminskning. Hosta, heshet och kontinuerlig smärta i bröstet talar för överväxt på kringliggande organ.
Patienter med tidig cancer, företrädesvis adenocarcinom i Barretts esofagus, diagnosticeras i regel utan föregående symtom vid kontrollgastroskopier, eller upptäcks accidentellt vid kontrollgastroskopier på grund av fr a oklar övre gastrointestinal blödning.
UTREDNING
Utredning av misstänkt esofagus- eller ventrikelcancer ska ske enligt ett standardiserat vårdförlopp (SVF), se länk nedan. Utredning startar alltid med gastroskopi med biopsi och histopatologisk undersökning. Om endoskopifyndet inger misstanke om cancer ska SVF startas utan att invänta svar på den histopatologiska undersökningen.
Utredning sker i block (A-C) och ska avslutas med en behandlingsrekommendation från en multidisciplinär konferens (MDK) där såväl kirurg, onkolog, radiolog och kontaktsköterska ska närvara. Den multidiciplinära konferensen rekommenderar kurativt- eller palliativt inriktad behandling som bör ingå (onkologisk behandling med kemo- och/eller radioterapi, endoluminal behandling/öppen eller minimalinvasiv kirurgi, behov av anslutning till avancerad sjukvård i hemmet eller till primärvård). Utan dröjsmål efter MDK informeras patienten av läkare och beslut om behandling fattas tillsammans med patienten.
| Block A |
| Blodprov (inklusive kreatinin) Anamnes och klinisk undersökning inklusive värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet Skiktröntgen (CT) thorax och buk enligt protokoll i vårdprogrammet, vid matstrupscancer ev. kompletterat med PET undersökning. |
| Block B |
| Värdering av fysisk prestationsförmåga (t ex med arbetsprov, UCG (hjärtultraljud), spirometri (lungfunktionsundersökning)) Eventuellt kompletterande gastroskopi Vid matstrupscancer: PET-CT om detta inte utförts i block A |
| Block C |
| Vävnadsprov från metastasmisstänkt förändring Kompletterande bilddiagnostik Vid magsäckscancer: eventuellt diagnostisk laparoskopi med lavage för cytologi |
BEHANDLING
Onkologisk behandling
Det är viktigt att behandlingen individualiseras enligt MDK rekommendation då intention till kurativ behandling ofta kräver preoperativ kemo- eller radiokemoterapi som visat på förbättrad överlevnad i flera studier. I de fall kirurgi ej är aktuell skall man överväga onkologisk terapi antingen med kurativ eller palliativ intention.
Kirurgisk strategi vid kurativt syftande behandling
Tumörer som är begränsade enbart till slemhinnan lamina mucosa har sällan lymfkörtelmetastaser. I motsats till detta förekommer regelbundet lymfkörtelmetastaser vid tumörer som penetrerar submucosan eller djupare. Om utredning visar att tumören enbart växer i de ytligaste delarna av slemhinnan kan slemhinnan opereras bort genom en endoskopisk operation s k endoskopisk mucosaresektion (EMR), eller endoskopisk submucosadissektion (ESD).
För patienter med intrathorakal esofaguscancer som växer djupare in i muskelväggen eller genom muskelväggen med eller utan angripna regionala körtlar (N) innefattar en kurativt syftande operation, s k esofagusresektion, borttagande av hela intraabdominella och intrathorakala esofagus en bloc med resektion av regionala lymfkörtelstationer med kringliggande fett och stödjevävnad i buk och thorax. Denna så kallade tvåfälts-resektion (buk, thorax) rekommenderas till patienter som uppfyller nedanstående:
- God allmän kondition
- Tumören belägen i mellersta eller nedre intrathorakala esofagus
- Tumörväxten begränsad till esofagusväggen, i begränsad omfattning överväxt till kringliggande organ, eller innefattande ett begränsat antal regionala lymfkörtelmetastaser
Vid mer omfattande metastasering bör inte radikalt syftande kirurgi utföras. Om preoperativ onkologisk behandling visat kraftig tumörrespons kan resektion enligt ovanstående principer i vissa fall diskuteras.
Vid tumörer i övre intrathorakala esofagus ses ofta cervikala metastaser. I framför allt Japan har man vid resektion inkluderat även cervikala körtelstationer, så kallad trefältsdissektion. Morbiditeten efter detta ingrepp är dock så betydande att ingreppets omfattning har ifrågasatts (då den inte uppvägts av en förbättrad långtidsöverlevnad). Trefältdissektionen har därför inte nått större spridning utanför Japan.
Intrathorakal esofaguscancer
I Europa och USA utgör den intrathorakalt belägna esofaguscancern det stora flertalet av all esofaguscancer. Kirurgisk behandling kombineras oftast med neoadjuvant kemo eller kemoradioterapi.
Cervikal esofaguscancer
Cervikal esofaguscancer är relativt ovanlig och omfattar cirka fem procent av all esofaguscancer. I gengäld utgör denna tumörlokal den största terapeutiska utmaningen vid behandling eftersom sjukdomen i regel nått ett avancerat stadium vid diagnos.
Radikal behandling innefattar ofta kemoradioterapi samt kirurgi inkluderande resektion av:
- Cervikala esofagus
- Farynx
- Tyreoidea
- Larynx
- Cervikala lymfkörtlar
Ingreppet har hög morbiditet och behandling innefattande enbart kemoradioterapi har visat sig ha lika bra 5-årsöverlevnad som tillägg av kirurgi, kring 20 %, men med mindre morbiditet.
Rekonstruktion
Ventrikeln används oftast för rekonstruktion efter esofagektomi och total vagotomi (på grund av tumördissektionen). För att få god längd på substitutet och för att minska retentionsrisken kan minorsidan på ventrikeln reseceras och en tubliknande ventrikel skapas. Längden på ventrikeltuben medger anastomos på halsen.
Figur 1. Rekonstruktion av magtarmkanalen efter esofagusresektion med så kallad ventrikeltub.
Palliativt syftande behandling
Gruppen som erbjuds palliativ behandling är heterogen och omfattas både av patienter med fjärrmetastaser och patienter med annan medicinsk åkomma som kontraindicerar kurativ behandling.
Flertalet patienter har dock generaliserad sjukdom och behandlingsmålet är god palliation. Sväljningsbesvär är det vanligaste specifika besväret och målet med den palliativa behandlingen är att återställa sväljningsfunktionen (patienten ska kunna svälja sin egen saliv) och optimera livskvalitén.
En speciell komplikation vid esofaguscancer är fistelutveckling till luftvägarna. Detta problem kan ibland lösas med en täckt stent som placeras över tumörområdet i matstrupen eller i luftstrupen.
Innan patienten erhåller strålbehandling och/eller kemoterapi är det viktigt att han eller hon förbereds med anläggande av en subkutan venport, samt en nutritiv gastro- eller jejunostomi så att man förvissar sig om en venös tillfartsväg och möjlighet att nutriera patienten enteralt.
Den palliativa behandlingen bör vara individanpassad och kan innefatta:
- Dilatation
- Extern strålbehandling
- Lokalbehandling med laser, argonplasma eller fotodynamisk behandling
- Palliativ kemoterapi
- Palliativ resektion och bypass
- Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
- Gastrostomi (Witzelfistel)
- Katererjejunostomi
- Subkutan venport
- Behandling med självexpanderande stent
Det finns olika former av enterala och parenterala hjälpmedel vid palliation. Under förutsättning att gastroskopet passerar tumören kan perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) i regel opereras in polikliniskt under lätt sedering.
Patienter med esofagusstent som genomsläpper gastroskopet kan mycket väl få en PEG anlagd. Stentet bör anläggas minst en vecka före PEG:en eftersom man annars riskerar att dislocera stentet vid införandet av PEG:en. PEG:en kan bytas polikliniskt vid behov.
Ett alternativ till PEG är gastrostomikateter eller kateterjejunostomi. Dessa ingrepp kräver laparotomi alternativt laparoskopi, men läggs ofta in direkt vid primäroperationen om tumören är inextirpabel.
Subkutan venport kan anläggas polikliniskt i lokalbedövning. Porten kan användas till parenteral nutrition och cytostatikabehandling och är klar att tas i bruk direkt.
UPPFÖLJNING
Följande uppföljning är en rekommendation efter esofagektomi, men regionala skillnader förekommer:
- Rekommendation om multivitamintillskott (ej receptbelagda) efter esofagus- och ventrikelkirurgi: Vitamineral 1 x 1, alt Mitt Val 1 x 2, alt Vitaplex mineral 1 x 1.
- Järntillskott i form av T Duroferon 100 mg x 2 kan övervägas direkt postoperativt efter esofagus- och ventrikelkirurgi.
- Livslång behandling med inj Behepan 1 mg i.m. var 3:e månad efter total gastrektomi.
- Efter splenektomi: Pneumokockvaccin vid 1-månadskontrollen. Ytterligare vaccin kan behövas efter cirka 5 år.
- Farmakologis behandling med protonpumpshämmare rekommenderas postoperativt efter esofagusresektion med uppdragen ventrikeltub för att minska risken för anastomosstrikturer.
Nutritionsstöd
Samtliga patienter ska träffa dietist innan utskrivning. Patient som skrivs ut till eget boende utan enteral nutrition eller till särskilt boende med enteral tilläggsnutrition följs av dietist som är ansvarig för kirurgkliniken.
Patienter som skrivs ut till eget boende, korttids- eller rehabplats med enteral tilläggsnutrition följs av Nutritionsteam. Enteral tilläggsnutrition ges under cirka 1-3 månader efter utskrivning. Initialt tillförs vanligen 1 000 ml (1 000 kcal) med 100-125 ml/ timme nattetid. Sondnäringen minskas sedan successivt.
Det finns inget stöd i litteraturen att postoperativa kontroller detekterar tidiga recidiv med överlevnadsvinst för patienter. Återbesök måste individualiseras och kan med fördel ske till en specialutbildad kontaktsjuksköterska.
Återbesöksschema kan se ut såhär:
| 1-2 v | 1 mån | 3 mån | 6 mån | 12 mån | Årligen | |
| Mottagningsbesök | X | X | X | Primärvård/ husläkare | ||
| Dietist (se ovan) | X | X | Vb | Vb | Vb | |
| Nutritionsteam (se ovan) | tel | X | X | Om enteral nutrition | Om enteral nutrition | Om enteral nutrition |
| Vikt, Hb, ALP, ASAT, ALAT, bilirubin, folat, B12, Fe, TIBC, albumin, transtyretin, Ca, Mg, fosfat | X | X | X | X |
Uppföljning med CT utförs inte rutinmässigt. Vid specifika frågeställningar eller då onkologisk tilläggsbehandling övervägs bör CT thorax, buk och eventuellt hals utföras. MDK konferensen är ett bra diskussionsforum då onkologisk behandling övervägs.
Gastroskopiundersökning utförs enbart vid nytillkomna symtom.
Efter ett års uppföljning kan oftast patienten återremitteras till primärvård eller husläkare enligt tabellen ovan.
KVALITETSREGISTER
Det finns sedan 2006 ett nationellt kvalitetsregister för Esofaguscancer. Registrets drivs i Regionalt Cancercentrums regi och styrgruppen är tvärprofessionell. Registret producerar årligen sammanställningar av den svenska vården (se länk nedan).
LÄNKAR
Standardiserat vårdförlopp för esofagus och ventrikelcancer för professionen och för patienter finns på cancercentrums hemsida. Länk
En mer utförlig sammanfattning om tumörformen och dess behandling finns i det Nationella vårdprogrammet för Esofagus och ventrikelcancer. Länk
Nationellt kvalitetsregister för Esofagus och ventrikelcancer har på sin hemsida årsrapporter och en del PM som kan vara av intresse. Länk
Malign tumör i kardia, ospecificerad Siewert typ C16.0X
Malign tumör i gastroesofageala gränszonen, Siewert typ III C16.0C
Malign tumör i gastroesofageala gränszonen, Siewert typ I C16.0A
Malign tumör i gastroesofageala gränszonen, Siewert typ II C16.0B
Malign tumör i övre tredjedelen av esofagus C15.3
Malign tumör i mellersta tredjedelen av esofagus C15.4
Malign tumör i nedre tredjedelen av esofagus C15.5
Malign tumör i esofagus med övergripande växt C15.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i esofagus C15.9
Malign tumör i kardia C16.0
