Esofaguscancer och kardiacancer

BAKGRUND

Tumörer i matstrupen (esofagus) och i övre magmunnen (kardia) uppvisar stora likheter med varandra både vad gäller uppkomst och behandling. Bägge tumörtyperna kräver ett specialitetsöverskridande samarbete mellan kirurgi och onkologi.

Patienter som insjuknar med tumör i esofagus eller ventrikel skall diskuteras vid en regional multidisciplinär terapikonferens för en tvärprofessionell bedömning och utredningen skall ske enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).

Tumörer i gastroesofageala övergången (kardiacancer) intar en särställning mellan esofagus- och ventrikelcancer. Begreppet kardia är dåligt definierat och gastroesofageala övergången representerar bättre det aktuella anatomiska området. Begreppen används dock synonymt. Idag utreds och behandlas tumörer i matstrupe och övre magmunnen enhetligt medan tumörer i magsäckens övriga delar utreds och behandlas något annorlunda, vilket behandlas i behandlingsöversikt ventrikeltumörer.


Epidemiologi och etiologi

Totalt sett utgör esofaguscancer i Sverige knappt 1 % av de tumörer som rapporteras till Socialstyrelsen. I västvärlden ses en ökande incidens med en övergång i epidemiologiskt mönster från skivepitelcancer till adenocarcinom. Den senare utgör nu i västvärlden en av de snabbast ökande tumörformerna i magtarmkanalen. Orsaken är inte helt klarlagd men epidemiologiska data talar för att gastroesofageal reflux och dess följdtillstånd Barretts esofagus, samt övervikt är oberoende riskfaktorer för utveckling av adenocarcinom i esofagus.

Adenocarcinom i kardia (Siewert I och II) visar större likheter med adenocarcinom i esofagus än med tumörer i övriga ventrikeln. Adenocarcinom i kardia har en hög incidens av Barretts metaplasi i slemhinnan, vilket innebär en omvandling av det ursprungliga skivepitelet till cylinderepitel. Därför betraktas kardiacancer och adenocarcinom i esofagus som en och samma sjukdom ur ett epidemiologiskt perspektiv.

Skivepitelcancer, som är associerat med bland annat rökning och alkoholkonsumtion, har minskat i incidens.

KLASSIFICERING

De vanligaste tumörformerna i esofagus är skivepitelcancer (SC) och adenocarcinom (AC). Dessa klassificeras utifrån WHO- och TNM-klassifikationen av maligna tumörer, 8:e upplagan 2017, som idag är grunden för gradering och stadieindelning.


Definitioner

I magtarm-kanalen definieras dysplasi i körtelepitel i två grader:
 

• LÃ¥ggradig dysplasi, LGD (tidigare 'lätt/mÃ¥ttlig')
• Höggradig dysplasi, HGD

Detta gäller också för metaplastisk körtelslemhinna (intestinal slemhinna = Barrett) i esofagus.

Vid dysplasi i skivepitel graderas denna i lätt, måttlig, grav dysplasi/carcinoma in situ.


Klassificering av tumörer i gastroesofageala övergången

Den idag internationellt accepterade klassifikationen av tumörer i gastroesofageala övergången (kardiacancer) introducerades av den tyske kirurgen Rüdiger Siewert på 1980-talet. Den indelar kardiacancer i tre grupper utifrån tumörens anatomiska centrum.
 

• Typ I: Adenocarcinom i distala esofagus med tumörcentrum beläget 1-5 cm ovan den anatomiska gastroesofageala övergÃ¥ngen. Tumören utgÃ¥r ofta frÃ¥n ett omrÃ¥de med intestinal metaplasi, sÃ¥ kallad Barretts esofagus, och kan infiltrera gastroesofageala övergÃ¥ngen.
   
• Typ II: Äkta kardiacarcinom med tumörcentrum beläget mellan 1 cm ovan och 2 cm nedom den gastroesofageala övergÃ¥ngen. Den utgÃ¥r frÃ¥n epitelet i den gastroesofageala övergÃ¥ngen.
   
• Typ III: Adenocarcinom subkardialt med tumörcentrum 2-5 cm under den gastroesofageala övergÃ¥ngen, men infiltrerande denna och distala esofagus (nerifrÃ¥n). Denna omfattas av vÃ¥rdprogrammet för ventrikelcancer.

Visa översikt: Ventrikeltumörer

Stadieindelning

Det i Europa mest använda klassificeringssystemet är TNM-systemet. Klassificeringen delar in tumörerna efter lokal tumörinväxt (T), växt i regionala lymfkörtlar (N), samt perifera metastaser och icke regional lymfkörtelmetastaserning (M).


TNM-klassifikation

Källa: Cancer staging Handbook – From the AJCC Cancer Staging Manual, seventh ed., Springer, 2010

 

Källa: Cancer staging Handbook – From the AJCC Cancer Staging Manual, seventh ed., Springer, 2010



 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Svårigheter att svälja och smärtsam sväljning är de klart dominerande symtomen. Initialt är det svårt att svälja fast föda, senare flytande. Symtomen uppträder sent; först då lumen försnävats till hälften eller 2/3.

Följden av försvårad sväljning blir en kraftig viktminskning. Hosta, heshet och kontinuerlig smärta i bröstet talar för överväxt på kringliggande organ.

Patienter med tidig cancer, företrädesvis adenocarcinom i Barretts esofagus, diagnosticeras i regel utan föregående symtom vid kontrollgastroskopier, eller upptäcks accidentellt vid kontrollgastroskopier på grund av fr a oklar övre gastrointestinal blödning.


 

UTREDNING

Utredning av misstänkt esofagus- eller ventrikelcancer ska ske enligt ett standardiserat vårdförlopp (SVF), se länk nedan. Utredning startar alltid med gastroskopi med biopsi och histopatologisk undersökning. Om endoskopifyndet inger misstanke om cancer ska SVF startas utan att invänta svar på den histopatologiska undersökningen.

Utredning sker i block (A-C) och ska avslutas med en behandlingsrekommendation från en multidisciplinär konferens (MDK) där såväl kirurg, onkolog, radiolog och kontaktsköterska ska närvara. Den multidiciplinära konferensen rekommenderar kurativt- eller palliativt inriktad behandling som bör ingå (onkologisk behandling med kemo- och/eller radioterapi, endoluminal behandling/öppen eller minimalinvasiv kirurgi, behov av anslutning till avancerad sjukvård i hemmet eller till primärvård). Utan dröjsmål efter MDK informeras patienten av läkare och beslut om behandling fattas tillsammans med patienten.
 

BEHANDLING

Onkologisk behandling vid kurativ intention

Det är viktigt att behandlingen individualiseras enligt MDK rekommendation och att intentionen med fortsatt behandling är tydlig. Faktorer som påverkar detta är bland annat sjukdomens stadium, komorbiditet och naturligtvis även patientens önskemål. Tumörbiologin, och därmed också patologin, har också kommit att spela en större roll och där behandling avgörs både av histologi och även av om tumören har defekta mismatch repair proteiner (så kallad dMMR).

Vid kurativ intention avseende skivepitel i esofagus eller cardiacancer (Siewert typ I-II) är neoadjuvant kemoradioterapi följt av kirurgi ofta aktuellt. Vid kvarvarande mikroskopisk sjukdom i PAD bör adjuvant immunterapi erbjudas. Alternativet till neoadjuvant kemoradioterapi är kurativ kemoradioterapi, där högre stråldoser och mer cytostatika ges. Det finns data tydande på att definitiv radiokemoterapi följt av salvage kirurgi vid återfall kan ge lika goda resultat som med neoadjuvant behandling följt av operation. Med anledning av detta finns en pågående internationell studie där patienter randomiseras mellan dessa två alternativ, den sk Needs studien, där alla svenska universitetssjukhus deltar.

Vid adenocarcinom i esofagus ges ofta enbart perioperativ cytostatika, där intensiteten i cytostatikabehandlingen framför allt avgörs av patientens komorbiditet och allmäntillstånd. Ett särfall är vid adenocarcinom med defekta mismatch repair proteiner, sk dMMR, där direktkirurgi eller neoadjuvant kemoradioterapi kan vara alternativ.

Kirurgisk strategi vid kurativt intention

Tumörer som är begränsade enbart till slemhinnan lamina mucosa har sällan lymfkörtelmetastaser. I motsats till detta förekommer regelbundet lymfkörtelmetastaser vid tumörer som penetrerar submucosan eller djupare. Om utredning visar att tumören enbart växer i de ytligaste delarna av slemhinnan kan slemhinnan opereras bort genom s k endoskopisk mucosaresektion (EMR), eller endoskopisk submucosadissektion (ESD).

För patienter med intrathorakal esofaguscancer som växer djupare in i muskelväggen eller genom muskelväggen med eller utan angripna regionala körtlar (N) innefattar en kurativt syftande operation, s k esofagusresektion, borttagande av hela intraabdominella och intrathorakala esofagus en bloc med resektion av regionala lymfkörtelstationer med kringliggande fett och stödjevävnad i buk och thorax. Denna så kallade tvåfälts-resektion (buk, thorax) rekommenderas till patienter som uppfyller nedanstående:
 

• God allmän kondition
• Tumören belägen i mellersta eller nedre intrathorakala esofagus
• Tumörväxten begränsad till esofagusväggen, i begränsad omfattning överväxt till kringliggande organ, eller innefattande ett begränsat antal regionala lymfkörtelmetastaser

Vid mer omfattande metastasering bör inte radikalt syftande kirurgi utföras. Om preoperativ onkologisk behandling visat kraftig tumörrespons kan resektion enligt ovanstående principer i vissa fall diskuteras.

Vid tumörer i övre intrathorakala esofagus ses ofta cervikala metastaser. I framför allt Japan har man vid resektion inkluderat även cervikala körtelstationer, så kallad trefältsdissektion. Morbiditeten efter detta ingrepp är dock så betydande att ingreppets omfattning har ifrågasatts (då den inte uppvägts av en förbättrad långtidsöverlevnad). Trefältdissektionen har därför inte nått större spridning utanför Japan.

 

Intrathorakal esofaguscancer

I Europa och USA utgör den intrathorakalt belägna esofaguscancern det stora flertalet av all esofaguscancer. Kirurgisk behandling kombineras oftast med neoadjuvant cytostatika eller kemoradioterapi.

Cervikal esofaguscancer

Cervikal esofaguscancer är relativt ovanlig och omfattar cirka fem procent av all esofaguscancer. I gengäld utgör denna tumörlokal den största terapeutiska utmaningen vid behandling eftersom sjukdomen i regel nått ett avancerat stadium vid diagnos.

Radikal behandling innefattar ofta kemoradioterapi samt kirurgi inkluderande resektion av:

• Cervikala esofagus
• Farynx
• Tyreoidea
• Larynx
• Cervikala lymfkörtlar

Ingreppet har hög morbiditet och behandling innefattande enbart kemoradioterapi har visat sig ha lika bra 5-årsöverlevnad som tillägg av kirurgi, kring 20 %, men med mindre morbiditet.

 

Rekonstruktion

Ventrikeln används oftast för rekonstruktion efter esofagektomi och total vagotomi (på grund av tumördissektionen). För att få god längd på substitutet och för att minska retentionsrisken kan minorsidan på ventrikeln reseceras och en tubliknande ventrikel skapas. Längden på ventrikeltuben medger anastomos på halsen.


Figur 1. Rekonstruktion av magtarmkanalen efter esofagusresektion med så kallad ventrikeltub.
 

Palliativt syftande behandling

Gruppen som erbjuds palliativ behandling är heterogen och omfattas både av patienter med fjärrmetastaser och patienter med annan medicinsk åkomma som kontraindicerar kurativ behandling.

Flertalet patienter har dock generaliserad sjukdom och behandlingsmålet är god palliation. Sväljningsbesvär är det vanligaste specifika besväret och målet med den palliativa behandlingen är att återställa sväljningsfunktionen (patienten ska kunna svälja sin egen saliv) och optimera livskvalitén. Lokal behandling med palliativ strålbehandling kan övervägas, men om patienten har uttalad dysfagi och/eller kort förväntad överlevnad kan stent vara mer lämpligt. Vid svårstoppad blödning från tumörområdet är dock snar palliativ strålbehandling indicerad.

En speciell komplikation vid esofaguscancer är fistelutveckling till luftvägarna. Detta problem kan ibland lösas med en täckt stent som placeras över tumörområdet i matstrupen eller i luftstrupen.

För att förbättra patienternas allmäntillstånd och optimera förutsättningarna inför onkologisk behandling är det viktigt att ombesörja nutrition, genom exempelvis en nutritiv gastro- eller jejunostomi samt en venös infart.

Den palliativa behandlingen bör vara individanpassad och kan innefatta:

• Dilatation
• Extern strÃ¥lbehandling
• Lokalbehandling med laser, argonplasma eller fotodynamisk behandling
• Palliativ resektion och bypass
• Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
• Gastrostomi (Witzelfistel)
• Katererjejunostomi
• Venös access, med antingen subkutan venport eller piccline
• Behandling med självexpanderande stent
• Palliativ onkologisk behandling (se vidare avsnitt nedan)

Det finns olika former av enterala och parenterala hjälpmedel vid palliation. Under förutsättning att gastroskopet passerar tumören kan perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) i regel opereras in polikliniskt under lätt sedering.

Patienter med esofagusstent som genomsläpper gastroskopet kan få en PEG anlagd. Stentet bör anläggas minst en vecka före PEG:en eftersom man annars riskerar att dislocera stentet vid införandet av PEG:en. PEG:en kan bytas polikliniskt vid behov.

Ett alternativ till PEG är gastrostomikateter eller kateterjejunostomi. Dessa ingrepp kräver laparotomi alternativt laparoskopi, men läggs ofta in direkt vid primäroperationen om tumören är inextirpabel.

En säker infart för exempelvis parenteral nutrition och iv läkemedel, inte minst vävnadsretande substanser såsom cytostatika, kan antingen åstadkommas med picc-line eller med en subkutan venport. Dessa kan båda anläggas polikliniskt i lokalbedövning och är redo att tas i bruk direkt. En subkutan venport har lång teknisk livslängd och kräver mycket begränsat med skötsel, men det kan finnas bristande tillgänglighet. Anläggande av en piccline kan innebära kortare väntetid och vara ett gott alternativ, men kräver bland annat skötsel varje vecka och byte av kateter.

Onkologisk behandling vid palliativ situation

Systemisk onkologisk behandling är aktuell för patienter med gott allmäntillstånd. Individualisering av behandlingen är viktig och det rekommenderas att analys avseende MMR-proteiner och bestämning av PD-L1 status utförs, oavsett histologi. Vid adenocarcinom skall även HER2-testning utföras, för att se om en amplifiering (=ökat antal kopior av HER2-genen som indikerar aggressivare tumör) föreligger.

För patienter med skivepitelcancer finns bristande evidens för överlevnadsvinst med enbart cytostatika, men fluoropyrimidiner, platina och taxaner har visat aktivitet i studier. En kombination av cytostatika med tillägg av immunterapi kan vara aktuellt, framför allt om någon positiv prediktiv markör föreligger (dMMR alternativt högt PD-L1 uttryck).

För patienter med adenocarcinom i esofagus kan cytostatika +/- immunterapi +/- trastuzumab erbjudas, beroende på graden av PD-L1 uttryck och eventuell HER2-amplifiering. I senare linjers behandling kan paklitaxel-ramucirumab alternativt trifluridin/tipiracil erbjudas för de patienter som fortsatt är i skick för behandling.

Behandlingens tolerabilitet och kliniska värde bör utvärderas ofta. Generellt bör tröskeln vara låg för att erbjuda patienten bedömning avseende anslutning till avancerad palliativ vård i hemmet.

UPPFÖLJNING

Följande uppföljning är en rekommendation efter esofagektomi, men regionala skillnader förekommer:

• Rekommendation om multivitamintillskott (ej receptbelagda) efter esofagus- och ventrikelkirurgi: Vitamineral 1 x 1, alt Mitt Val 1 x 2, alt Vitaplex mineral 1 x 1.
   
• Järntillskott i form av T Duroferon 100 mg x 2 kan övervägas direkt postoperativt efter esofagus- och ventrikelkirurgi.
   
• LivslÃ¥ng behandling med inj Behepan 1 mg i.m. var 3:e mÃ¥nad efter total gastrektomi.
   
• Efter splenektomi: Pneumokockvaccin vid 1-mÃ¥nadskontrollen. Ytterligare vaccin kan behövas efter cirka 5 Ã¥r.
   
• Farmakologis behandling med protonpumpshämmare rekommenderas postoperativt efter esofagusresektion med uppdragen ventrikeltub för att minska risken för anastomosstrikturer.

Nutritionsstöd

Samtliga patienter ska träffa dietist innan utskrivning. Patient som skrivs ut till eget boende utan enteral nutrition eller till särskilt boende med enteral tilläggsnutrition följs av dietist som är ansvarig för kirurgkliniken.

Patienter som skrivs ut till eget boende, korttids- eller rehabplats med enteral tilläggsnutrition följs av Nutritionsteam. Enteral tilläggsnutrition ges under cirka 1-3 månader efter utskrivning. Initialt tillförs vanligen 1 000 ml (1 000 kcal) med 100-125 ml/ timme nattetid. Sondnäringen minskas sedan successivt.

Det finns inget stöd i litteraturen att postoperativa kontroller detekterar tidiga recidiv med överlevnadsvinst för patienter. Återbesök måste individualiseras och kan med fördel ske till en specialutbildad kontaktsjuksköterska.


Återbesöksschema kan se ut såhär:

Uppföljning med CT utförs inte rutinmässigt. Vid specifika frågeställningar eller då onkologisk tilläggsbehandling övervägs bör CT thorax, buk och eventuellt hals utföras. MDK konferensen är ett bra diskussionsforum då onkologisk behandling övervägs.

Gastroskopiundersökning utförs enbart vid nytillkomna symtom.

Efter ett års uppföljning kan oftast patienten återremitteras till primärvård eller husläkare enligt tabellen ovan.

KVALITETSREGISTER

Det finns sedan 2006 ett nationellt kvalitetsregister för Esofaguscancer. Registrets drivs i Regionalt Cancercentrums regi och styrgruppen är tvärprofessionell. Registret producerar årligen sammanställningar av den svenska vården (se länk nedan).


 

LÄNKAR
 

Standardiserat vårdförlopp för esofagus och ventrikelcancer för professionen och för patienter finns på cancercentrums hemsida. Länk

En mer utförlig sammanfattning om tumörformen och dess behandling finns i det Nationella vårdprogrammet för Esofagus och ventrikelcancer. Länk

Nationellt kvalitetsregister för Esofagus och ventrikelcancer har på sin hemsida årsrapporter och en del PM som kan vara av intresse. Länk

 

ICD-10

Malign tumör i kardia, ospecificerad Siewert typ C16.0X
Malign tumör i gastroesofageala gränszonen, Siewert typ III C16.0C
Malign tumör i gastroesofageala gränszonen, Siewert typ I C16.0A
Malign tumör i gastroesofageala gränszonen, Siewert typ II C16.0B
Malign tumör i övre tredjedelen av esofagus C15.3
Malign tumör i mellersta tredjedelen av esofagus C15.4
Malign tumör i nedre tredjedelen av esofagus C15.5
Malign tumör i esofagus med övergripande växt C15.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i esofagus C15.9
Malign tumör i kardia C16.0

Referenser

Arnold M, Soerjomataram I, Ferlay J, Forman D. Global incidence of oesophageal cancer by histological subtype in 2012. Gut. 2015;64(3):381-7. Länk

Cancer Statistics Sweden 1958-2017. : The National Board of Health and Welfare. Available from: Länk

Prach AT, MacDonald TA, Hopwood DA, Johnston DA. Increasing incidence of Barrett's oesophagus: education, enthusiasm, or epidemiology? Lancet. 1997;350(9082):933. Länk

Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med. 1999;340(11):825-31. Länk

Shapiro J, van Lanschot JJ, Hulshof MC, van Hagen P, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015;16(9):1090-8. Länk

Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Annals of cardiothoracic surgery. 2017;6(2):119-30. Länk

Keulers BJ, Scheltinga MR, Houterman S, Van Der Wilt GJ, Spauwen PH. Surgeons underestimate their patients' desire for preoperative information. World journal of surgery. 2008;32(6):964-70. Länk

Lithner M, Zilling T. Does preoperative information increase the wellbeing of the patient after surgery? (in Swedish). . VÃ¥rd i Norden 1998. p. 31-3, 9.

Cools-Lartigue J, Spicer J, Ferri LE. Current status of management of malignant disease: current management of esophageal cancer. J Gastrointest Surg. 2015;19(5):964-72. Länk

Kleinberg L, Brock M, Gibson M. Management of Locally Advanced Adenocarcinoma of the Esophagus and Gastroesophageal Junction: Finally a Consensus. Current treatment options in oncology. 2015;16(7):35. Länk

Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Cervantes A, Arnold D. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi51-6. Länk

Stephens MR, Lewis WG, Brewster AE, Lord I, Blackshaw GR, Hodzovic I, et al. Multidisciplinary team management is associated with improved outcomes after surgery for esophageal cancer. Dis Esophagus. 2006;19(3):164-71. Länk

Courrech Staal EF, Aleman BM, Boot H, van Velthuysen ML, van Tinteren H, van Sandick JW. Systematic review of the benefits and risks of neoadjuvant chemoradiation for oesophageal cancer. Br J Surg. 2010;97(10):1482-96. Länk

Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) Phase III Trial of Combined-Modality Therapy for Esophageal Cancer: High-Dose Versus Standard-Dose Radiation Therapy. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(5):1167-74. Länk

Huang SH, Lockwood G, Brierley J, Cummings B, Kim J, Wong R, et al. Effect of concurrent high-dose cisplatin chemotherapy and conformal radiotherapy on cervical esophageal cancer survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71(3):735-40. Länk

Gkika E, Gauler T, Eberhardt W, Stahl M, Stuschke M, Pottgen C. Long-term results of definitive radiochemotherapy in locally advanced cancers of the cervical esophagus. Dis Esophagus. 2014;27(7):678-84. Länk

Beer A, Taghizadeh H, Schiefer AI, Puhr HC, Karner AK, Jomrich G, Schoppmann SF, Kain R, Preusser M, Ilhan-Mutlu A. PD-L1 and HER2 Expression in Gastroesophageal Cancer: a Matched Case Control Study. Pathol Oncol Res. 2020 Oct;26(4):2225-2235. Länk

Messager M, Mirabel X, Tresch E, Paumier A, Vendrely V, Dahan L, et al. Preoperative chemoradiation with paclitaxel-carboplatin or with fluorouracil-oxaliplatin-folinic acid (FOLFOX) for resectable esophageal and junctional cancer: the PROTECT-1402, randomized phase 2 trial. BMC Cancer. 2016;16:318. Länk

von Dobeln GA, Klevebro F, Jacobsen AB, Johannessen HO, Nielsen NH, Johnsen G, et al. Neoadjuvant chemotherapy versus neoadjuvant chemoradiotherapy for cancer of the esophagus or gastroesophageal junction: long-term results of a randomized clinical trial. Dis Esophagus. 2019;32(2). Länk

Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, von Holstein CS, Johnsson F, Walther B. Two different surgical approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J Surg. 2008 Jun;32(6):1013-20. Länk

Jeremiasen M, Walther B, Djerf P, Staël von Holstein C, Zilling T, Hermansson M, Falkenback D, Johansson J. Thoracoabdominal gastrectomy and distal 2/3 esophageal resection with wide lymph node dissection for type II and III adenocarcinoma at the gastro-esophageal junction. Am J Surg. 2019 Aug;218(2):329-334. Länk

Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7. Länk

Blomberg J, Wenger U, Lagergren J, Arnelo U, Agustsson T, Johnsson E, et al. Antireflux stent versus conventional stent in the palliation of distal esophageal cancer. A randomized, multicenter clinical trial. Scandinavian journal of gastroenterology. 2010;45(2):208-16. Länk

Lee KM, Choi SJ, Shin SJ, Hwang JC, Lim SG, Jung JY, et al. Palliative treatment of malignant gastroduodenal obstruction with metallic stent: prospective comparison of covered and uncovered stents. Scandinavian journal of gastroenterology. 2009;44(7):846-52. Länk

Baker M, Halliday V, Williams RN, Bowrey DJ. A systematic review of the nutritional consequences of esophagectomy. Clin Nutr. 2016 Oct;35(5):987-94. Länk

Paul M, Baker M, Williams R, Bowrey D. Nutritional support and dietary interventions following esophagectomy: challenges and solutions. Nutrition and Dietary Supplements. 2017;Volume 9:9-21.

Anderson O, Ni Z, Moller H, Coupland VH, Davies EA, Allum WH, et al. Hospital volume and survival in oesophagectomy and gastrectomy for cancer. Eur J Cancer. 2011;47(16):2408-14. Länk