Chirurgia minor – naevus och "knutor"

BAKGRUND
 

Orden excision och incision kommer från latinets caedere, "att hugga". Begreppet exstirpation kommer från latinets stirps ("rot") och exstirpare, "att ta bort roten till". I detta sammanhang innebär exstirpation att man under kontrollerade former tar bort en bit hud (vanligen för att excidera ett naevus eller annan hudförändring) eller en knuta i subkutis (t ex lipom, aterom).

Översikten nedan beskriver en säker och adekvat metod bland många att utföra en hudexcision eller excision av en knuta. För en översikt vad gäller diagnoser och indikationer för excision av olika förändringar hänvisas till annan litteratur.


 

BEHANDLING

Översikt
 

1. Rita ut lämplig incision
2. Bedöva
3. Sterila handskar, tvätta huden
4. Incidera huden
5. Exstirpera förändringen
6. Suturera
7. Bandagera
   
   

Länk till video "Naevus - excision" och "Lipom - excision"

Rita ut incisionen

Hudförändring
 

• Följ hudens sprickriktning för att minimera spänningen i sÃ¥ret (komprimera som pÃ¥ bilderna, se figur 1).
   
• Undantag extremiteter – rita ut tänkt incision i extremitetens längsriktning (underlättar vid eventuell utvidgad excision).
   
• Exstirperas med 2–3 mm marginal.
   
• Börja med att rita prickar där avstÃ¥ndet är som kortast och som längst.
   
• Ratio bredd:längd maximalt 1:2½

Figur 1. Rita ut ovalärt snitt i hudens sprickriktning.

Figur 2. Rita prickar där avståndet är som kortast och som längst.

Knuta
 

• Rita ut konturerna runt förändringen före bedövningen, dÃ¥ det ofta är svÃ¥rt att palpera knutan efterÃ¥t.
   
• Markera incisionslinje i sprickriktningen (ofta räcker det att incisionen är cirka 2/3 av knutans längd).
   
• Vid större knutor kan en liten ovalär incision rakt ovanför knutan göra att man slipper fÃ¥ ett överskott pÃ¥ hud.
  
  

Bedöva
 

• FrÃ¥ga alltid om patienten har en känd allergi (t ex 'TÃ¥l du tandläkarbedövning?')
   
• Preparatval (nÃ¥gra vanliga exempel)
  • Bupivacain (Marcain 0,25 %) - lÃ¥ngsammare anslag, längre duration
  • Mepivacain (Carbocain 1 %) - snabbare anslag, kortare duration
     
• Man kan minska smärtan vid lokalbedövning genom att
  • Värma bedövningsvätskan till kroppstemperatur
  • Buffra med natriumbikarbonat 50 mg/ml (sprutas in i lokalanestesiflaskan med rosa nÃ¥l, 5 ml är vad som fÃ¥r plats i en oöppnad flaska, mÃ¥ste därefter användas < 24 timmar)
     
• Med eller utan adrenalin?
  • Ändartärer (t ex fingrar, näsa, penis) aldrig med adrenalin (detta grundar sig dock mer pÃ¥ tradition än evidens)
  • Annars valfritt, men som regel med adrenalin dÃ¥ detta gör att man fÃ¥r mindre blödning vid excisionen
    
    

Hudförändring
 

• Stick först i skarp vinkel genom huden (minst 45^o)
• För in hela nÃ¥len (eller sÃ¥ lÃ¥ngt man behöver gÃ¥)
• Aspirera
• Bedöva kontinuerligt i djupa dermis och ytliga subkutis pÃ¥ vägen ut
• Rikta om nÃ¥len subkutant för att minimera antalet instick (se figur)

Figur 3. Bedövning av hudförändring.

Knuta
 

• Bedöva i första hand i djupa dermis och ytliga subkutis ovan knutan
• Om förändringen är ytlig kan man även lägga bedövning under knutan
• Komplettera vid behov pÃ¥ djupet en bit in pÃ¥ exstirpationen

Exstirpera hudförändring

Incision
 

• Använd skalpell med knivblad femton (se figur 4)
   
• Sträck huden med den fria handen
   
• Skär vinkelrätt genom huden (lätt att rÃ¥ka vinkla skalpellen Ã¥t sidan eftersom man ofta hÃ¥ller i 'penngrepp')
   
• Skär först ned till dermis pÃ¥ bÃ¥da sidor
   
• Fortsätt därefter till det subkutana fettet

Figur 4. Skalpell med knivblad 15.

Exstirpation
 

• Var noggrann vid ändarna – undvik 'överskär' (se figur 5)
   
• Lyft i ovalens ena spets (men undvik att ta i själva hudförändringen (kan ge skador som försvÃ¥rar patologens bedömning)
   
• Under samtidigt drag delas subkutis med skalpellen vinkelrätt mot fettet (se figur 6)
   
• Fortsätt tills preparatet är helt friat

Figur 5. Undvik överskär.

Figur 6. Under samtidigt drag delas subkutis med skalpellen vinkelrätt mot fettet.

Exstirpera knuta

Incision
 

• Sträck huden, skär vinkelrätt mot huden genom dermis och ned till det subkutana fettet
   
• Identifiera eventuell kapsel

Exstirpation
 

• Mindre knutor kan ofta klämmas ut
   
• Annars debridera och klipp med liten sax i fett och bindväv runt knutan för att fria kapseln frÃ¥n subkutis
   
• Sträva alltid efter att fÃ¥ ut kapseln hel
  • Vid aterom läcker ofta talget ut om man fÃ¥r hÃ¥l pÃ¥ kapseln, vilket gör excisionen svÃ¥rare
  • Risk för recidiv om del av kapseln lämnas
    
    

Avslutning
 

• Hemostas
  • T ex kompression, diatermi, ligatur
  • Nästan all blödning slutar dock spontant efter hudsutureringen
  • Vid behov stÃ¥ende madrassuturer (ökad hemostas)
     
• Underminera subkutant om hög spänning (spreta och klipp med sax i subkutis)
   
• Suturera (se Chirurgia minor - hudsuturering)
   
• Omläggning
   
• Ev tryckförband första dygnet (kan minska eventuellt hematom)
  
  
  

UPPFÖLJNING

• Grundregel – alla preparat skickas för analys pÃ¥ patologen (PAD).
   
• Undantag kan vara t ex tydliga atherom.
   
• Bestäm och meddela patienten före hemgÃ¥ng hur planeringen är (t ex brev, telefon, Ã¥terbesök, men lämna aldrig maligna PAD-svar via brev eller telefon!).
   
• Suturtagning av distriktssköterska (remiss av läkare eller sköterska, för förslag pÃ¥ hur länge suturerna skall sitta se Hudsuturering).
   
• Informera patienten att söka sjukvÃ¥rd vid infektionstecken eller blödning frÃ¥n sÃ¥ret.
  
  
  

ICD-10

Andra och icke specificerade hudförändringar R23.8

 

Referenser

Nordzell B. Grundläggande plastikkirurgisk teknik. Studentlitteratur, 2007.

Elander A, Lossing, C. Excision och suturering i hud och subkutan vävnad. Läkartidningen. 2000;97:3730-3736.