BAKGRUND
Suturering syftar till att adaptera två sårytor mot varandra för att främja sårläkning, förhindra sårruptur och minska infektionsrisken. Dessutom blir ärrbildningen kosmetiskt mer tilltalande än vid öppen sårläkning. Hudsuturering görs t ex efter hudexcision och vid traumatisk sårskada.
Översikten nedan beskriver en säker och adekvat metod bland många att utföra en hudsuturering.
BEHANDLING
Sutureringsteknik (exempel)
- Enstaka transkutana suturer
- 'Grundsuturen' för förslutning av alla typer av sår och den teknik som i huvudsak beskrivs här
- Ger som regel en hållfast sutur som förhindrar sårruptur och ger en acceptabel nivå av ärrbildning
- Stående madrass-suturer (högre hållfasthet och bättre hemostas, se nedan)
- Intrakutan suturering (mer estetiskt tilltalande ärrbildning, se nedan)
Suturmaterial och -storlek (enstaka suturer)
- Alltid monofil icke-resorberbar sutur (t ex Ethilon, Dermalon)
- 3-0 – främst rygg, skalp, underben
- 4-0 – i stort sett resten
- 5-0 – främst ansiktet, även annorstädes på barn
Nålfattning (se figurer 1-2)
- Fatta nålföraren med tumme och ringfinger
- Nålen är böjd (ca 3/8 av helcirkel)
- Fatta nålen
- Ytterst i nålföraren
- Närmare tråden än nålspetsen
- Med nålen lätt framåtvinklad
- Fatta aldrig tråden med nålförare eller pincett, då risk finns för skada på tråden som gör att den lätt går av.
Figur 1. Fatta nålen med nålföraren med 20-30 graders vinkel.
Figur 2. Fatta nålen med nålföraren närmare tråden än nålspetsen (grön markering).
Anlägga stygn
- Anlägg första suturen så att den hamnar cirka 10 mm från ”klykan”
- För att uppnå detta skall nålen riktas vinkelrätt mot sårkanten (om man sticker rakt över hamnar stygnet onödigt nära ”klykan”)
(se till höger figur 3) - Instick 3–5 mm från sårkanten
- Lika långa tag på båda sidor
- 5–10 mm mellan stygnen
Figur 3. Metod för att anlägga stygn.
- Vid mindre sår börjar man vid den ena 'klykan' och fortsätter till den andra
- Vid större sår (se Figur 4) kan man:
- Sy omväxlande från det ena till det andra hörnet
- Alternativt börja med ett stygn precis i mitten
Figur 4. Börja med ett stygn i mitten eller sy omväxlande från det ena till det andra hörnet vid större sår.
- Lätt grepp i sårkanten med pincett som hålles i 'penngrepp' (det är viktigt att arbeta atraumatiskt, annars försämras läkningen).
- Sätt suturen i två tag, d v s sätt om nålen mellan de båda tagen (se Figur 5).
- Stick vinkelrätt mot huden, genom dermis och ta med en del subkutant fett (detta för att undvika subkutana ”dead spaces”).
- Arbeta med handleden i en roterande rörelse (se Figur 7).
Figur 5. Sätt suturen i två tag.
Figur 6. Stick vinkelrätt mot huden.
Figur 7. Arbeta med handleden i en roterande rörelse.
Knyta suturen (se Figur 8 och 9)
- Målet är att slå råbandsknopar med två slag på första knuten ('kirurgknut').
- Håll tråden en bit från nålen i ena handen, nålföraren i andra handen
(Figur 8, bild 1 och 2).
- Två slag 'framåt' på första knuten (Figur 8, bild 3 och 4).
Figur 8. Knyta suturen.
- Dra åt första knuten (Figur 9, bild 5–6)
- Dra åt rätt håll (annars kan tråden gå av).
- Om man syr från höger till vänster får man korsa händerna på första och tredje slagen.
- Dra åt lagom hårt (målet är att sårkanterna skall nå varandra lätt everterade).
- Släpp den distala delen av tråden, låt nålföraren ligga över knuten
(Figur 9, bild 7).
Figur 9. Dra åt första knuten, släpp den distala delen av tråden.
- Därefter 2 enkla slag (Figur 10 och 11)
- Först 'bakåt', sedan 'framåt' igen
- Dessa låser själva knuten
- Omväxlande dragriktning
Figur 10. Knyt 2 enkla slag, först bakåt ...
Figur 11. ... och därefter framåt.
- Dra alltid ned knuten i hudplanet, undvik att bilda ett 'V'.
- Själva knuten skall i slutändan ligga över huden, inte mitt över såret.
- Spänningen i suturerna ökar de första dagarna p g a inflammation och ödem i vävnaden.
- Om suturen är för hårt åtdragen försämras cirkulationen i sårkanten, vilket ger försämrad sårläkning.
- Klipp trådändarna lagom långa (cirka 1 cm brukar vara lagom).
Figur 12. Undvik att bilda ett "V" vid knytning, se till att hudkanterna är everterade och att knuten ligger över huden och inte över såret.
UPPFÖLJNING
När tas suturerna bort?
Vid för kort suturtid finns risk för sårruptur. Vid för lång suturtid finns risk för onödigt ful ärrbildning.
Tumregler
- 5–7 dagar – ansikte, hals, skalp
- 10–12 dagar – övre extremitet, ventralt bålen
- 14–17 dagar – nedre extremitet, ryggen
ANDRA SUTURTYPER
Stående madrass-suturer
Stående madrassuturer används främst då man behöver extra hemostas, samt vid suturering av sår där kanterna annars ”rullar” sig eftersom man med stående madrassuturer everterar sårkanterna bättre.
Nackdelarna är att madrassuturer kan ge fulare ärr (fler "prickar") och tar längre tid att anlägga.
Teknik
- Använde icke-resorberbar monofil sutur, gärna 3-0.
- Instick genom huden som vid en vanlig enstaka sutur (1–2 i bilden), men med längre avstånd från sårkanterna (ca 6–8 mm).
- Därefter sätter man nålen i 'backhandfattning' och går tillbaka några mm från sårkanten (3–4) och knyter därefter.
- Knuten hamnar över huden på ena sidan.
Figur 13. Stående resp liggande madrassutur (i genomskärning och sett även från ovan).
Intrakutan sutur
Intrakutana suturer ger mer diskreta ärr (inga instick i huden) och behöver ej avlägsnas efter anläggande. Nackdelarna är att de tar längre tid att anlägga och har sämre hållfasthet. Vid större sår med högre spänning krävs det ofta att man först syr en djupare suturrad (s k dermala suturer, visas inte här).
Teknik
- Använd tunn monofil resorberbar sutur
- Fäst tråden i övre ”klykan” subkutant
- Fortlöpande suturering tangentiellt i dermis (Figur 14)
- Avsluta i andra klykan med sedvanlig stoppknut, försänk gärna själva knuten.
Figur 14. Intrakutan sutur - när man drar i tråden sluts såret utan att någon sutur syns alls.
Länk till Chirurgia minor - naevus och "knutor"
Referenser
Nordzell B. Grundläggande plastikkirurgisk teknik. Studentlitteratur, 2007.
Elander A, Lossing, C. Excision och suturering i hud och subkutan vävnad. Läkartidningen. 2000;97:3730-3736
