Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Barntrauma – initialt omhändertagande

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Lars Hagander, Barnkirurgen /SUS Lund

Överläkare Hans Winberg, Barnkirurgen/SUS Lund

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2020-09-12

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Trauma är en betydande orsak till död bland svenska barn och ungdomar under 18 år [1]. Initialt omhändertagande vid barntraumalarm kan vara livsavgörande, och för barn gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för vuxna. Det initiala omhändertagandet innebär att man söker och åtgärdar de mest livshotande problemen först, målsättningen i akutskedet är inte att ställa exakt diagnos. Reevaluera ofta.


Orsaker

Barntrauma är nästan uteslutande ett resultat av trubbigt våld, framför allt efter fall och trafikolyckor. År 2018 sökte ca 140 000 barn svenska akutmottagningar på grund av skada, vilket genererade knappt 14 000 slutenvårdstillfällen, varav 46 % skadades genom fall och 12 % i samband med transportolyckor. Samma år lades 130 barn in p g a barnmisshandel [1]. Skademekanismen indikerar sannolikhet för vilka skador barnet kan ha drabbats av, även om initial information från skadeplatsen ofta är bristfällig och i vissa fall missledande.


 

FÖRBEREDELSER INNAN BARNET ANLÄNDER
 

Mottagande team baseras på sjukhusets riktlinjer och utifrån nationella kriterier för traumalarm. Det mottagande teamet strävar efter att vara så förberedda som möjligt. Regelbunden utbildning och övning i traumasituationen förutsätts. Teamet checkar in och formerar sig och rollfördelningen ska vara klar för samtliga.

Barnets vikt kan uppskattas genom formeln 3 x ålder + 7 [2], och åldersstandardiserade beräkningar för fysiologiska normalvärden och vätskebolus kan repeteras och noteras för alla i teamet (exempelvis enligt “WET FLAG”). En vagn med storleks-standardiserad utrustning kan sammanställas på akutrummet, exempelvis enligt Broselows tape [3].


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Symtom

Ett litet barn har svårare att beskriva smärta eller lokalisera symtom. Ju räddare barnet är desto yngre beter det sig och desto mer utmanande blir samarbetet.


Kliniska fynd

Barn uppvisar vissa anatomiska skillnader jämfört med vuxna, och skillnaderna blir mer påtagliga ju yngre barnet är.
 

  • Multitrauma är vanligare hos barn eftersom barn har kortare avstånd mellan interna organ och mindre skyddande fett och bindväv, vilket medför större energiöverföring per kroppsenhet.
  • Skelettet innehåller tillväxtzoner och är inte lika förkalkat som hos vuxna, vilket har betydelse vid t ex trauma mot thorax och ryggrad.
  • Diafragma står mer horisontellt och lever/mjälte skyddas i mindre utsträckning av revbensbågar.
  • Bäcken är grundare och blåsan är mer oskyddad.
  • Huvudet är proportionerligt större, och risken för samtidig hjärnskada vid trubbigt våld är högre.


Barn uppvisar även vissa fysiologiska skillnader mot vuxna.
 

  • Normalvärden avseende hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, och urinproduktion varierar beroende på barnets ålder (Tabell 1).
  • Läkemedel ordineras per kg, och doseringen kan variera med barnets vikt (Tabell 2).
  • Förhållandevis större kroppsyta gör det extra viktigt med filtar och varma vätskor för att undvika nedkylning.
  • Blodtrycket kan upprätthållas genom en uttalad förmåga till vasokonstriktion och takykardi även vid betydande blodförlust, vilket gör diagnostiken av chock till en utmaning.


Tabell 1. Normal andningsfrekvens, hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck hos barn i olika åldrar.

ÅlderAF/minHF/minmmHg
< 1 år30-40110-16080-90
1-2 år25-35100-15085-95
2-5 år25-3095-14085-100
5-12 år20-2580-12090-110
> 12 år15-2060-110100-120

Källa: Advanced Paediatric Life Support, Sixth Edition, 2016 [4][s 7], approximering.


Tabell 2. Normal längd och vikt hos barn i olika åldrar.

ÅlderLängd (cm)Vikt (kg)
Nyfödd503,5
3 mån606
1 år7510
3 år9515
7 år12025
10 år14030

Källa: WHO Child Growth Charts [6] approximering


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 


ABCDE-OMHÄNDERTAGANDE
 

A. Fri luftväg med stabilisering av halsryggen

Ofri luftväg är den vanligaste orsaken till hjärtstopp hos barn efter stort trauma och skall därför åtgärdas först.

Små barn har stort bakhuvud och tenderar därför att flektera nacken i ryggläge med ofri luftväg som följd. Sträva efter neutral position för spädbarn och sniffing position för övriga (ansiktsplanet parallellt med ryggraden genom extension av nacken). Utnyttja helst jaw-thrust (lyft mandibula vid käkvinkeln med pek- och långfingar och öppna munnen med tummarna mot hakan). Chin-lift (håll ner pannan med ena handen och lyft under hakan med den andra) brukar inte rekommenderas i traumasammanhang eftersom manövern kan sträcka i ryggen och förvärra skada [4][s 117].

Tonsiller och tunga är i vissa åldrar relativt stora. Tänk på främmande kropp i svalget och på lösa tänder. Barn < 2 mån andas mest genom näsan och är känsliga för nasalt blod/sekret.

Svalgtub av rätt storlek mäts från framtänder till käkvinkel, men bör inte användas till vaken patient och bör inte roteras in om barnet är under 8 år.

Näskantarell av rätt längd mäter från nästipp till tragus. Barn har mindre FRC (den luftvolym som finns kvar i lungorna efter normal utandning) och syrgasreserv än vuxna. Koppla syrgas med reservoar.

Vid maskventilering – tänk på den höga andningsfrekvensen och den låga tidalvolymen.

Indikation för intubation skiljer sig inte från vuxna, och är indicerat vid till exempel:
 

  • Kvarstående ofri luftväg
  • Hotande ofri luftväg (blödning, inhalationsskada)
  • Medvetslöshet (aspirationsrisk eller önskan om kontrollerad hyperventilation)
  • Hypoventilation (fatigue eller smärta)


Pre-oxygenera före intubation. Atropin brukar inte användas. Använd kuffade trakealtuber med en dimension motsvarande barnets lillfinger eller formeln ålder / 4 + 4 (mm) [4][s 193]. Barns larynx-ingång ligger högre och mer framåtvinklad. Använd gärna rakt blad om < 1 år. Små barns trakea är kort med risk för bronkintubation och resulterande barotrauma och hypoventilation. Tublängd oralt kan beräknas som barnets ålder / 2 + 12 (cm) [4][s 193].

Vid övre luftvägshinder och när två intubationsförsök misslyckats, tillkallas hjälp från öronspecialist. Om det inte går att ventilera på mask, försök istället med larynxmask (storlek motsvarande ytterörat). Larynx-masken kan sedan användas som guide för fiberendoskopi och ibland också för trakealtub.

Koniotomi på barn under 12 år kan ge svårbehandlade strikturer, vilket skall tas i beaktande även om nöden inte har någon lag. Nål-koniotomi och jet-ventilation är ett alternativ för oxygenering (men inte för att vädra ut CO2) som köper tid innan tillkallad intubationsexpertis hunnit anlända. Vid nål-koniotomi, koppla till väggens syrgas med Y-koppling eller klippt sidohål, och ställ flödet på lika många liter/min som barnet är år gammalt.

Vid trauma måste risken för cervikal ryggmärgsskada bedömas. Behovet av radiologi kan värderas med hjälp av NEXUS kriterierna [7] nedan. Förstahandsval om något av kriterierna uppfylls är CT med anpassad stråldos för barn > 5 år. För barn < 5 år är slätröntgen förstahandsval med tydlig framställning av samtliga halskotor. Små barn har på grund av huvudets proportion till kroppen större risk för skada på C1 och C2.
 

  • Fokalneurologi finns
  • Ömhet över kotpelaren
  • Medvetandesänkning
  • Intoxikering
  • Annan distraherande skada

Spinal rörelsebegränsning tillämpas anpassat till de nationella prehospitala riktlinjerna [8], Huvudblock kan läggas som visuell indikator på halsryggsskada, men spänn inte fast barnet på spineboard/trauma-transfer om barnet kämpar emot – immobilisering medför då snarare ökad risk för spinal skada [4][s 121]. För stabilisering kan kuddar eller filtar läggas längs barnets sidor. Observera att många barn med ryggmärgsskada saknar skelettskada.


B. Andning och ventilation

Använd alltid syrgas med reservoar och pulsoxymeter. Barn har en elastisk bröstkorg och kan på grund av detta deformeras kraftigt vid skadetillfället utan att revbensfrakturer uppstår. Barn har dessutom ett mer rörligt mediastinum och är mer benägna att få övertryckspneumothorax.

Acidos hos barn är ofta respiratoriskt betingad. Vid mekanisk ventilering bör man beakta korrekt andningsfrekvens och sträva efter tidalvolymer om 6-8 ml/kg [9].

Nål-dekomprimering av övertryckspneumothorax kan göras för att vinna tid inför anläggande av thoraxdrän. En venflon förs in ovan tredje revbenet midklavikulärt med försiktighet om barnet är litet och nålen lång.

Anläggande av thoraxdrän följer samma anatomiska principer som hos vuxna, men tunnelering är viktigare på grund av tunnare thoraxvägg.

Små barn kan svälja stora mängder luft och en avlastande ventrikel-sond kan gynna både andning och venös återfyllnad, samt kan göra bukstatus lättare att tolka.


C. Cirkulation med blödningskontroll

En liten blödningsmängd kan innebära en stor blodförlust hos ett litet barn. Normal blodvolym för ett barn beräknas vara 70-80 ml/kg. Barn har en stor förmåga att kompensera blödningen genom att via sympatikuspådrag öka hjärtfrekvensen och centralisera blodvolymen. På detta sätt kan de upprätthålla ett normalt systoliskt blodtryck trots stor blödning och låg hjärtminutvolym, och ett lågt blodtryck är således ett sent och allvarligt tecken på chock.

Tidigare tecken på chock är:
 

  • Takykardi
  • Blekhet
  • Dålig kapillär återfyllnad (> 2 sek efter 5 sek kompression)
  • Tilltagande konfusion
  • Försämrad diures (spädbarn < 2 ml/kg/h, barn < 1 ml/kg/h)

Chock är hypovolemiskt orsakad tills motsatsen är bevisad. Åtgärda signifikant extern blödning med i första hand kompression och sök efter dold blödning i thorax, buk, bäcken/retroperitoneum och långa rörben. FAST (focused assessment with sonography for trauma) kan i kombination med den kliniska undersökningen vara av värde för att utesluta blödning efter trubbigt våld [10]. Sträva efter två grova venösa infarter. Om man inte lyckas etablera fri venväg på två försök bör man använda intraosseös nål.

Varm Ringeracetat 10 ml/kg ges som bolusdos så snabbt det går, och kan upprepas två gånger. Det råder delade meningar om hur stor vätskebolus bör vara – APLS (Advanced Paediatric Life Support) rekommenderar 10 ml/kg enligt ovan [4][figure 11:2, s 120], och ATLS (Advanced Trauma Life Support) rekommenderar 20 ml/kg en gång och därefter blodprodukter vid uteblivet svar [11].

Barnets svar på given vätska är informativt (förbättrades puls och återfyllnad?) eftersom takykardi i utgångsläget är svårbedömt (är det smärta, rädsla, eller hypovolemi?). Om barnet efter upprepad Ringerbolus fortfarande uppvisar tecken på chock bör man förslagsvis ge kristalloid 5 ml/kg – blod 5 ml/kg – FFP (färskfrusen plasma) 5 ml/kg [4][s 121]. Tranexamsyra 15 mg/kg har också visat sig ha gynnsam hemostatisk effekt [4][s 121]. Barnanestesiologer ordinerar ofta 5 %-ig albumin 10-20 ml/kg redan initialt. På små barn kan man med fördel använda trevägskran och 60 ml spruta för snabbare administration och maximal kontroll. Skånes universitetssjukhus har liksom de flesta akutsjukhus numera protokoll för massiv blödning: se länk.

Undvik hypotermi eftersom sådan försämrar koagulationen. Glöm inte övertryckspneumothorax eller hjärttamponad som orsak till chock. Blödning från lever/mjälte/njurar kan nästan alltid behandlas konservativt. Om du överväger att ordinera koagulationsfaktorer och trombocyter i traumarummet, bör du snarare överväga att förflytta dig till operationsrummet.


D. Neurologi

Barnets huvud är förhållandevis större och tyngre, vilket gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador. Bland de barn som vårdats inskrivna på sjukhus svarade trauma mot huvudet för över 30 % av skadorna [12] och utgör en betydande orsak till död och senare handikapp.

Bedöm pupillstatus och AVPU (om barnet är Alert, reagerar på Voice/Pain, eller är Unresponsive). Glasgow Coma Scale för barn (pGCS) är också användbart. Den verbala komponenten modifieras om barnet är yngre än 4 år. Länk

Undvik hypoxi och hypovolemi för att minimera risken för sekundära hjärnskador.


E. Avklädning med temperaturkontroll

Barn förlorar lätt värme! Täck med varma filtar, använd varma vätskor. Glöm inte att undersöka även barnets baksida. Oftast räcker det med 20 graders tilt för inspektion och palpation [4][s 121]. Rektalpalpera endast om det skulle påverka din vidare handläggning.


Adjuncts

Storlek på tuber, KAD (urinkateter), drän, och v-sond (ventrikelsond) varierar med åldern (Tabell 3). Barn kan svälja stora mängder luft och en utspänd ventrikel kan ge respiratorisk och hemodynamisk påverkan, göra ont och simulera/maskera bukskada. Överväg V-sond som evakuerar luften och som också ger möjlighet till peroral kontrast vid eventuell CT. Var restriktiv med KAD.

Tabell 3. Lathund för KAD och v-sond utifrån ålder.

KADV-sond
< 1 år: Ch 6Dagisålder: Ch 8
Till skolålder: Ch 8Skolålder: Ch 10
Till och med 12 år: Ch 10
> 12 år: Ch 12



 

VIDARE UTREDNING OCH BEHANDLING


Utredning och provtagning

Blod- och urinanalyser ska endast ses som komplement till den kliniska bedömningen av svårt skadade barn. Följande provtagning kan övervägas i samband med det initiala omhändertagandet, förutsatt att det inte fördröjer livsavgörande åtgärder [4]:
 

  • Venös blodgas (inkl hb, glukos, laktat)
  • Blodgruppering och bastest
  • ASAT/ALAT
  • Urinsticka


Smärtlindring

Morfin är standardanalgetika i traumasammanhang. 100-200 µg/kg (< 1 år 80 µg/kg) spädd till lämplig koncentration utifrån barnets ålder (t ex 0,1 mg/ml 1 år) och titreras intravenöst till smärtfrihet [4][tabell F2, s 21].

Kom ihåg att det kan ta mer än 10 minuter innan man uppnår maximal effekt.


Föräldrarna

Tänk på barnets rädsla i traumarummet, och avdela någon person att särskilt ta ansvar för kontakten med barnet. Föräldrarnas närvaro måste bedömas från fall till fall, men har sannolikt stor psykologisk betydelse för såväl barnet som föräldrarna.


Fortsatt omhändertagande

Efter det primära omhändertagandet kan det krävas allt mer komplex och intensiv utredning och behandling för adekvat resuscitering. Förloppet och vårdnivån skräddarsys efter patientens behov, och inkluderar ofta en kombination av radiologisk utredning och observation. När patienten är stabil övergår teamet till en mer fokuserad undersökning för att identifiera även icke livshotande skador, vilket inkluderar komplettering av anamnes, noggrant status samt uppföljande undersökningar.


Kurser

Advanced Paediatric Life Support
Advanced Trauma Life Support


Relaterade PM

Visa behandlingsöversikt - Barnmisshandel
Visa behandlingsöversikt - Sexuella övergrepp mot barn


 

ICD-10

Traumatisk chock T79.4

 

Referenser
 

  1. Socialstyrelsen. Statistik om skador och förgiftningar behandlade i slutenvård 2018. Länk
     
  2. Luscombe M, Owens B. Weight estimation in resuscitation: is the current formula still valid? Arch Dis Child. 2007;92(5):412-5. Länk
     
  3. Luten RC, Zaritsky A, Wears R, Broselow J. The use of the Broselow tape in pediatric resuscitation. Acad Emerg Med. 2007;14(5):500-1; author reply 1-2. Länk
     
  4. APLS. Advanced Paediatric Life Support. 6th ed: Wiley Blackwell; 2016.
     
  5. WHO. Child growth standards. Länk
     
  6. Collins NC, McKenzie JV. The NEXUS criteria: do they stand the test of time? European Journal of Emergency Medicine. 2013;20(1):58-60. Länk
     
  7. LÖF. Prehospital spinal rörelsebegränsning vid trauma, nationella rekommendationer 2019. Länk
     
  8. Lee KL, Fleisher GR. Trauma Management: Unique pediatric considerations: Uptodate. Länk
     
  9. Tummers W, van Schuppen J, Langeveld H, Wilde J, Banderker E, van As A. Role of focused assessment with sonography for trauma as a screening tool for blunt abdominal trauma in young children after high energy trauma. S Afr J Surg. 2016;54(2):28-34. Länk
     
  10. ATLS. Advanced Trauma Life Support. Tenth ed 2018.
     
  11. Socialstyrelsen. Statistik om skador bland barn 2016. 2017-11-20. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev