Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Appendicit

FÖRFATTARE

Docent Roland Andersson, Kirurgkliniken/Länssjukhuset Ryhov/Jönköping

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2021-01-29

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Appendicit är den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smärta i nedre delen av buken. Under sin livstid kommer ca 7 % att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas.

Den flegmonösa appendiciten kan sannolikt spontanläka utan behandling i många fall. Fokus är att i första hand tidigt upptäcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrän eller perforation med lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit.

Dödligheten i appendicit är idag låg men starkt beroende av patientens ålder. Vid 10 till 29 års ålder är den ca 1 per 20 000 operationer för flegmonös appendicit men stiger brant från ca 50 års ålder till ca 5 per 100 operationer vid 80 års ålder. Perforation ger en fördubblad mortalitet jämfört med icke perforerad appendicit. En exploration för misstanke om appendicit där appendix är frisk är dock inte ofarlig utan också förenad med en risk för komplikation och dödlighet och bör därför undvikas.


 

ORSAKER
 

Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion, oftast p g a en inkilad fekalsten, ses hos en tredjedel och är då ofta förenad med en komplicerad appendicit med gangrän och perforation.

Appendicit kan utlösas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan uppträda i anhopningar tydande på en infektiös genes men inget specifikt utlösande virus eller bakterie är känd.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Sjukdomen börjar oftast med en måttlig smärta centralt i buken eller med diffus lokalisation. Patienten har sjukdomskänsla och påverkan av magtarmkanalens motilitet i form av nedsatt aptit, illamående, kräkning eller uppspändhet. Symtomen kan i detta skede felaktigt tolkas som gallstensbesvär, gastroenterit eller förstoppning.

Senare, oftast inom några timmar, uppkommer lokal peritoneal retning kring appendix, vilket ger en mer lokaliserad smärta till höger fossa iliaca. Denna s k smärtvandring från en diffus eller central lokalisation till höger fossa iliaca är ett viktigt symtom.

Vid bukpalpation ses muskelförsvar, släppömhet och indirekt ömhet (ömhet i höger fossa iliaca vid palpation till vänster) som uttryck för den peritoneala retningen. Av samma anledning ger hosta och kroppsrörelse ökad smärta. I detta skede uppträder oftast feber.

Vid perforation, som kan ske redan inom några timmar efter symtomdebut, blir patienten mer påverkad med ökad feber och mer utbredd och kraftigare peritoneal retning. Vid perforation till fri bukhåla ses en generaliserad peritoneal retning. Peritoniten kan ibland lokalisera sig till lilla bäckenet och då ge retning av tarmen med tenesmer och frekventa tarmtömningar. Hos små barn kan detta misstolkas som gastroenterit med diarré.

Som en försvarsreaktion kan kroppen ibland avgränsa perforationen. Den inflammerade appendix omges då av ett inflammatoriskt infiltrat eller lokaliserad abscess som ibland kan ge en palpabel resistens.

 

Atypiska fall

Avvikelser från den typiska sjukdomsbilden är vanliga:
 

  • När appendix ligger retrocekalt, under levern eller i lilla bäckenet kan lokaliserad ömhet och peritonism saknas.
     
  • Patienter med appendicitabscess eller flegmone kan ibland ha liten allmänpåverkan och sakna peritonism.
     
  • Särskilt små barn och äldre kan ha svårvärderat status.
     
  • Subakut appendicit med återkommande eller mer långvariga och mindre uttalade symtom förekommer.

Inflammatorisk respons

Appendicit ger nästan alltid en inflammatorisk respons med feber, leukocytos, förhöjd andel neutrofila granulocyter och CRP-stegring. Leukocytos ses inom någon timma från symtomdebut medan CRP-stegring kommer med flera timmars fördröjning. Vid gangrän och perforation ses kraftigare inflammatorisk respons. Ett lågt antal vita blodkroppar kan förekomma på grund av en bakomliggande sepsisreaktion med lymfopeni. Man ser då en kraftigt ökad andel neutrofiler.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Appendicit bör övervägas som en differentialdiagnos vid nästan alla tillstånd med buksmärta. De viktigaste differentialdiagnoserna är:
 

De allra flesta patienter med akuta buksmärtor med misstänkt appendicit blir besvärsfria inom några dygn utan behandling. Den underliggande orsaken kan sällan fastställas och patienten får symtomdiagnosen "ospecifik buksmärta".


 

HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
 

Den traditionella principen om en snabb operation på vida indikationer för att föregripa perforation har inte visat sig fungera i praktiken utan ger endast en hög andel negativa explorationer. De flesta perforationer har redan inträffat före ankomst till sjukhus. Negativa explorationer har en icke obetydlig risk för komplikationer och även mortalitet och bör därför undvikas. Dessutom förekommer spontanläning. Detta motiverar en förskjutning av fokus från föregripande av perforation till att i första hand tidigt identifiera och behandla patienter som redan har utvecklat gangrän eller perforation eller annan sjukdom som kräver en akut kirurgisk behandling, och först i andra hand att identifiera och operera patienter med icke perforerad appendicit.

Även om bilddiagnostik, med ultraljud eller skiktröntgen, har en hög träffsäkerhet vid appendicit kan dessa metoder inte användas rutinmässigt för alla patienter med buksmärta. Den initiala bedömningen av en patient med misstänkt appendicit baseras därför i första hand på klinisk diagnostik.

Följande faktorer har betydelse för handläggningen:
 

  • Peritoneal retning
    (Smärta som förvärras vid hosta eller rörelse, släppömhet, muskelförsvar)
    - Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bäckenet.
     
  • Inflammatorisk respons
    (Feber, leukocytos, hög andel neutrofiler och CRP-stegring)
    - Om inflammatorisk respons helt saknas är appendicit mindre sannolikt.
     
  • Allmänpåverkan
    (Smärta, kräkning, diarré)
    - Ospecifika symtom som dock motiverar observation på sjukhus.
     
  • Palpabel resistens
    - Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden.
     
  • Symtomduration
    - CRP-stegring kan saknas vid kort symtomduration.
    - Vid misstänkt appendicit med mer än 3 dygns symtomduration och tecken till inflammatorisk respons och peritonism bör perforation eller abscess misstänkas.
     
  • Symtomutveckling
    - Smärtvandring stöder diagnosen.
    - Avtagande symtom kan tyda på spontanläkning.
     
  • Ålder och kön
    - Appendicit är vanligast i 10-25 års ålder. Hos kvinnor kan gynekologiska sjukdomar ge appendicitliknande symtom. Hos äldre personer är divertikulit den vanligaste differentialdiagnosen, vilket motiverar en lägre tröskel för bilddiagnostik hos dessa.
     
  • Patientens hälsotillstånd i övrigt
    - Negativa explorationer bör undvikas särskilt hos sköra patienter. Behandling med antibiotika istället för kirurgi kan då vara aktuellt.

Handläggningen baseras på en helhetsbedömning av anamnes, status och laboratorieundersökningar. Den fortsatta handläggningen beror på bedömningen av sannolikheten av appendicit eller alternativ differentialdiagnos. En validerad klinisk score som anger sannolikheten för appendicit kan vara ett bra hjälpmedel för beslutsprocessen – se icd.internetmedicin.se/AIR-Score.


Hög sannolikhet

Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och kraftig inflammatorisk respons (AIR-score > 8) har med hög sannolikhet appendicit. Bilddiagnostik kan sällan utesluta appendicit hos yngre patienter, men kan vara indicerat för att utesluta differentialdiagnoser, särskilt hos äldre där divertikulit är en vanlig differentialdiagnos.


Låg sannolikhet

En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score < 4) och som har ett opåverkat allmäntillstånd har låg sannolikhet för en akut behandlingskrävande sjukdom. Man kan överväga observation i hemmet med en planerad uppföljning inom 12 timmar.


Intermediär sannolikhet

Vid intermediär sannolikhet (AIR-score 4-8) kan bilddiagnostik vara indicerat. Aktiv observation på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar, eventuellt följt av bilddiagnostik vid fortsatt oklar diagnos är ett alternativ.


 

BEHANDLING
 

Om den preoperativa diagnosen är osäker är diagnostisk laparoskopi att föredra framför en öppen exploration. Om man vid diagnostisk laparoskopi kan påvisa en annan orsak till buksmärtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlämnas.

Vid stark misstanke om diagnosen har val av kirurgisk teknik (laparoskopisk eller öppen appendektomi via växelsnitt) mindre betydelse. Kirurgens erfarenhet av metoderna får vara avgörande då båda tekniker har för- och nackdelar. Vid öppen operation kan appendix avligeras utan invagination av stumpen, på samma sätt som vid laparoskopisk operation. Eventuell ansamling av var sugs bort. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.

Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man påträffar synligt pus vid operationen ges även postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora. Behandlingen påbörjas intravenöst men kan ges peroralt när magtarmkanalens funktion är säkerställd efter operation. Behandlingstid 5 dagar.

 

Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess

Hos patient med misstänkt appendicit och symtomduration över 3 dagar eller vid palpabel resistens i höger fossa iliaca, bör bilddiagnostik göras då det kan finnas en avgränsad abscess eller flegmone. Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess utan tecken till generaliserad peritonit bör i första hand behandlas konservativt med antibiotikum för att undvika en besvärlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Flegmone och mindre abscesser svarar oftast bra på antibiotikum, men vid en abscess > 5 cm diameter, eller vid behandlingssvikt, kan ultraljudsledd dränering vara aktuell.

Efter utläkning behöver patient med typisk diagnos ingen ytterligare åtgärd, men patienter över 40 års ålder bör följas upp och genomgå en kolonutredning då en bakomliggande malignitet kan finnas i upp till 10 % av dessa fall. En CT-kolon kan här ha en fördel eftersom den även kan visualisera processer utanför kolon. Hos yngre patienter kan Crohns sjukdom vara en underliggande orsak i dessa fall.

 

Konservativ behandling med antibiotika

Antibiotikabehandling vid förmodad okomplicerad appendicit i stället för kirurgisk behandling har fått ett stort intresse och anges vara effektivt i ca 70 %. De flesta studier baseras på jämförelse mellan behandling med kirurgi och antibiotika. En välgjord randomiserad placebokontrollerad studie som jämfört effekten av antibiotika och placebo fann dock samma läkningsfrekvens i båda behandlingsarmarna, vilket talar för att den effekt man sett i de tidigare studierna av antibiotikabehandling jämfört med kirurgi till stor del beror på spontanläkning.

Antibiotikabehandling av förmodat okomplicerad appendicit kan därför vara ett överutnyttjande av antibiotika vid ett självläkande tillstånd. Det finns även risk för en partiell respons och fördröjd kirurgisk behandling.

Behandling med antibiotika kan dock vara aktuell vid behandling av misstänkt appendicit utan fri peritonit hos en skör patient med hög operationsrisk.

 

Misstänkt appendicit hos gravid kvinna

Appendicit är mindre vanligt under graviditet, särskilt under tredje trimestern. Ca en per 1000 gravida kvinnor drabbas av appendicit. Appendicit är därför en viktig differentialdiagnos vid akuta buksmärtor hos gravida. En gravid kvinna med akuta buksmärtor och misstänkt appendicit bör därför handläggas gemensamt av kirurg och gynekolog, särskilt på grund av en ökad risk för missfall och prematuritet.

Diagnostik av appendicit under graviditet är dåligt studerat i små, oftast retrospektiva, studier av låg kvalitet. Traditionellt har man antagit att inflammatoriska markörer har dålig diagnostisk signifikans under graviditet eftersom graviditet är förenat med en låggradigt ökat inflammatoriskt påslag. Nya rapporter har dock visat ett diagnostiskt värde av traditionella inflammatoriska markörer liksom kliniska scoringsystem även hos gravida kvinnor. Vid bedömning av en gravid kvinna med misstänkt appendicit bör man därför mäta kroppstemperatur, LPK, andel neutrofila och CRP, gärna inkluderat i AIR score. På samma sätt som för icke gravida personer gäller att fokus är tidig upptäckt och behandling av avancerad appendicit. Normala eller lättförhöjd inflammatorisk respons talar emot appendicit som orsak till buksmärtan.

Den kliniska presentationen och undersökningsfynd kan påverkas av den växande livmodern. Det kan vara svårt att bedöma muskelförsvar och indirekt släppömhet. Bilddiagnostik är därför indicerat hos gravid kvinna med misstänkt appendicit, även utifrån ett differentialdiagnostiskt perspektiv. För att minimera joniserande strålning är ultraljud förstahandsmetod. Ultraljud har hög specificitet men låg sensitivitet. MRI kan komma ifråga vid negativt ultraljud men fortsatt misstanke om appendicit.

Val av operationsmetod påverkas inte av graviditet annat än i senare delen av graviditet då livmodern hindrar åtkomst för laparoskopisk operation. Vid öppen kirurgi behövs ingen anpassning av snittets plats på grund av en eventuell förskjutning av appendix lateral kranialt. Huruvida denna förskjutning finns är kontroversiellt och flera studier har visat att det traditionella snittet vid McBurneys punkt ger god tillgång till appendixbasen även vid sen graviditet. Bedömning skall göras tillsammans med obstetriker bl a för att åtgärder för att förhindra förtidsbörd.

 

Misstänkt appendicit hos barn

Appendicit är ovanligt före 5 års ålder, ökar därefter kraftigt och toppar vid ca 15 års ålder. Diagnosen kan vara svår hos de minsta barnen på grund av svårigheter att kommunicera och svårtolkade undersökningsfynd. Symtomen kan ofta misstolkas som orsakat av de mycket vanligare tillstånd med feber, kräkning och diarre hos små barn. Detta kan leda till en fördröjd diagnos. När diagnosen väl ställs är appendix ofta brusten och barnet kan ha ett svårt septiskt tillstånd. Appendicit måste därför alltid finnas med som en differentialdiagnostisk möjlighet hos barn med gastroenteritliknande symtom.

Symtom, undersökningsfynd, inflammatorisk respons är i princip desamma som för vuxna. AIR score har visats ha hög diskriminerande förmågan särskilt för avancerad appendicit även hos barn. Mätning av kroppstemperatur, LPK, andel neutrofila och CRP, kombinerat med symtom och kliniska undersökningsfynd i AIR score ger vägledning om sannolikheten av appendicit.

Vid hög sannolikhet (kraftig inflammation och tecken till peritoneal irritation) bör en akut kirurgisk bedömning göras med ställningstagande till operation. Om det bedöms föreligga en generaliserad peritonit kommer ytterligare utredning med bilddiagnostik sannolikt inte leda till annan bedömning då en negativ undersökning inte kan utesluta appendicit eller annan åtgärd som kräver kirurgisk behandling. Vid misstanke på perforerad appendicit bör behandling med intravenös antibiotikum startas tidigt, samtidigt som patientens vätske- och elektrolytstatus optimeras inför operation.

Vid låg sannolikhet (ingen eller lindrig inflammation, ingen eller lindriga tecken till peritoneal retning) och i övrigt opåverkat allmäntillstånd kan man överväga observation i hemmet. I övriga fall kan man överväga inläggning för observation med upprepad undersökning och bilddiagnostik, i första hand ultraljud.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter som opererats för appendicit skall instrueras att kontakta sjukvården vid symtom på sårinfektion eller bukabscess med feber och smärta, men behöver ej rutinmässigt följas upp genom återbesök. 10 till 14 dagars sjukskrivning är oftast tillräckligt.

Vid patienter med spontanläkande ospecifik buksmärta eller konservativt behandlad appendicit bör man alltid överväga att utreda för alternativa orsaker, som Crohns sjukdom eller bukmalignitet - särskilt hos medelålders och äldre patienter.

Patienter som framgångsrikt behandlats konservativt för appendicitiskt flegmone eller abscess skall instrueras att söka sjukvård tidigt om de återfår liknande symtom. Elektiv appendektomi ”à froid” är inte indicerat då risken för recidiv är låg.


 

STRATEGI VID HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
 

flödesschema_appendicit_liten_121004.jpg

Förstora bilden


ICD-10

Akut appendicit med generaliserad peritonit K35.2
Akut appendicit med lokaliserad peritonit K35.3
Annan och icke specificerad akut appendicit K35.8
Annan appendicit K36.9
Icke specificerad appendicit K37.9
Lymfoid hyperplasi av appendix K38.0
Appendixstenar K38.1
Sjukdom i appendix, ospecificerad K38.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K35 Akut appendicit

K37 Icke specificerad appendicit



Referenser

Di Saverio S, Podda M, De Simone B et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. Länk

Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92. Länk

Andersson M, Kolodziej B, Andersson RE; STRAPPSCORE Study Group. Randomized clinical trial of Appendicitis Inflammatory Response score-based management of patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2017 Oct;104(11):1451-1461. doi: 10.1002/bjs.10637. Epub 2017 Jul 21. Länk

Park HC, Kim MJ, Lee BH. Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis. Br J Surg. 2017 Dec;104(13):1785-1790. Länk

Moltubak E, Landerholm K, Blomberg M, Redéen S, Andersson RE. Major Variation in the Incidence of Appendicitis Before, During and After Pregnancy: A Population-Based Cohort Study. World J Surg. 2020 Aug;44(8):2601-2608. Länk

Ibiebele I, Schnitzler M, Nippita T, Ford JB. Appendicectomy during regnancy and the risk of preterm birth: A population data linkage study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019 Feb;59(1):45-53. doi: 10.1111/ajo.12807. Epub 2018 Mar 30. Länk

Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007 Jul 25;298(4):438-51. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev