Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Appendicit

FÖRFATTARE

Docent Roland Andersson, Kirurgkliniken/Länssjukhuset Ryhov/Jönköping

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2019-11-18

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Appendicit är den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smärta i nedre delen av buken. Under sin livstid kommer ca 7 % att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas.

Den flegmonösa appendiciten kan sannolikt spontanläka utan behandling i många fall. Problemet är att tidigt upptäcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrän eller perforation med lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit.

Dödligheten i appendicit är idag låg men starkt beroende av patientens ålder. Vid 10 till 29 års ålder är den ca 1 per 20 000 operationer för flegmonös appendicit men stiger brant från ca 50 års ålder till ca 5 per 100 operationer vid 80 års ålder. Perforation ger en fördubblad mortalitet jämfört med icke perforerad appendicit. En exploration för misstanke om appendicit där appendix är frisk är dock inte ofarlig utan också förenad med en risk för komplikation och dödlighet som ligger i samma nivå som vid perforerad appendicit. En förklaring är att den korrekta diagnosen kan missas vid den negativa bukexplorationen.


 

ORSAKER
 

Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion, oftast p g a av en inkilad fekalsten, ses hos en tredjedel och är då ofta förenad med en komplicerad appendicit med gangrän och perforation.

Appendicit kan utlösas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan uppträda i anhopningar tydande på en infektiös genes men inget specifikt utlösande virus eller bakterie är känd.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Sjukdomen börjar oftast med en måttlig smärta centralt buken eller med diffus lokalisation. Patienten har sjukdomskänsla och påverkan av magtarmkanalens motilitet i form av nedsatt aptit, illamående, kräkning eller uppspändhet. Symtomen kan i detta skede felaktigt tolkas som gallstensbesvär, gastroenterit eller förstoppning.

Senare, oftast inom några timmar, uppkommer lokal peritoneal retning kring appendix, vilket ger en mer lokaliserad smärta till höger fossa iliaca. Denna s k smärtvandring från en diffus eller central lokalisation till höger fossa iliaca är ett viktigt symtom.

Vid bukpalpation ses muskelförsvar, släppömhet och indirekt ömhet (ömhet i höger fossa iliaca vid palpation till vänster) som uttryck för den peritoneala retningen. Av samma anledning ger hosta och kroppsrörelse ökad smärta. I detta skede uppträder oftast feber.

Vid perforation, som kan ske redan inom några timmar efter symtomdebut, blir patienten mer påverkad med högre feber och mer utbredd och kraftigare peritoneal retning. Vid perforation till fri bukhåla ses en generaliserad peritoneal retning. Peritoniten kan ibland lokalisera sig till lilla bäckenet och då ge retning av tarmen med tenesmer och frekventa tarmtömningar. Hos små barn kan detta misstolkas som gastroenterit med diarré.

Som en försvarsreaktion kan kroppen ibland avgränsa perforationen. Den inflammerade appendix omges då av ett inflammatoriskt infiltrat eller lokaliserad abscess som kan kännas som en palpabel resistens.

 

Atypiska fall

Avvikelser från den typiska sjukdomsbilden är vanliga:
 

  • När appendix ligger retrocekalt, under levern eller i lilla bäckenet kan lokaliserad ömhet och peritonism saknas.
     
  • Patienter med appendicitabscess eller flegmone kan ibland ha liten allmänpåverkan och sakna peritonism.
     
  • Särskilt små barn och äldre kan ha svårvärderat status.
     
  • Subakut appendicit med återkommande eller mer långvariga och mindre uttalade symtom förekommer.

Inflammatorisk respons

Appendicit ger nästan alltid en inflammatorisk respons med feber, leukocytos, förhöjd andel neutrofila granulocyter och CRP-stegring. Leukocytos ses inom någon timma från symtomdebut medan CRP-stegring kommer först efter ca 12 timmar. Gangrän och perforation ger kraftigare inflammatorisk respons. Ett lågt antal vita blodkroppar kan förekomma på grund av en bakomliggande sepsisreaktion med lymfopeni. Man ser då en kraftigt ökad andel neutrofiler.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Appendicit bör övervägas som en differentialdiagnos vid nästan alla tillstånd med buksmärta. De viktigaste differentialdiagnoserna är:
 

De allra flesta patienter med akuta buksmärtor med misstänkt appendicit blir besvärsfria inom några dygn utan behandling. Den underliggande orsaken kan sällan fastställas och patienten får symtomdiagnosen "ospecifik buksmärta".


 

HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
 

Den traditionella principen om en snabb operation på vida indikationer för att föregripa perforation har inte visat sig fungera i praktiken utan ger endast en hög andel negativa explorationer. De flesta perforationer har redan inträffat före ankomst till sjukhus och den riskökning för mortalitet som följer med perforation är relativt liten jämfört med den vid negativa explorationer. Dessutom förekommer spontanläkning. Det är därför idag mer angeläget att minimera antalet explorationer där appendix är frisk. Detta motiverar en förskjutning av fokus från föregripande av perforation till att i första hand tidigt identifiera och behandla patienter som redan har utvecklat gangrän eller perforation eller annan sjukdom som kräver en akut kirurgisk behandling, och först i andra hand att identifiera och operera patienter med icke perforerad appendicit.

Även om bilddiagnostik, med ultraljud eller skiktröntgen, anses ha en hög träffsäkerhet vid appendicit kan dessa metoder inte användas rutinmässigt för alla patienter med buksmärta. Den initiala bedömningen av en patient med misstänkt appendicit baseras därför i första hand på klinisk diagnostik.

Följande faktorer har betydelse för handläggningen:
 

  • Peritoneal retning
    (smärta som förvärras vid hosta eller rörelse, släppömhet, muskelförsvar)
    - Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bäckenet.
     
  • Inflammatorisk respons
    (feber, leukocytos, vänsterförskjuten diff med hög andel neutrofiler och CRP-stegring)
    - Om inflammatorisk respons helt saknas är appendicit mindre sannolikt.
     
  • Allmänpåverkan (smärta, kräkning, diarré)
    - Ospecifika symtom som dock motiverar observation på sjukhus.
     
  • Palpabel resistens
    - Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden.
     
  • Symtomduration
    - CRP-stegring kan saknas vid kort symtomduration.
    - Vid misstänkt appendicit med mer än 3 dygns symtomduration och tecken till inflammatorisk respons och peritonism bör perforation misstänkas.
     
  • Symtomutveckling
    - Smärtvandring stöder diagnosen.
    - Avtagande symtom kan tyda på spontanläkning.
     
  • Ålder och kön
    - Appendicit är vanligast i 10-25 års ålder. Hos kvinnor kan gynekologiska sjukdomar ge appendicitliknande symtom. Hos äldre personer är divertikulit den vanligaste differentialdiagnosen, vilket motiverar en lägre tröskel för bilddiagnostik hos dessa.
     
  • Patientens hälsotillstånd i övrigt
    - Negativa explorationer bör undvikas särskilt hos sköra patienter. Behandling med antibiotika istället för kirurgi kan då vara aktuellt.

Handläggningen baseras på en helhetsbedömning av anamnes, status och laboratorieundersökningar. En validerad klinisk score som anger sannolikheten för appendicit kan vara ett bra hjälpmedel för beslutsprocessen – se icd.internetmedicin.se/AIR-Score.


Hög sannolikhet

Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score > 8) har med hög sannolikhet appendicit och ytterligare utredningar är sällan motiverade hos yngre patienter. Hos äldre kan divertikulit vara en differentialdiagnos.


Låg sannolikhet

En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score < 5) och som har ett opåverkat allmäntillstånd kan ofta observeras i hemmet med en planerad uppföljning inom 12 timmar.


Oklar diagnos

Övriga patienter (AIR-score 5-8) observeras aktivt på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar. Om diagnosen är fortsatt oklar efter observation kan kompletterande undersökningar (gynundersökning, ultraljud eller CT) eller diagnostisk laparoskopi vara indicerat.


 

BEHANDLING
 

Om den preoperativa diagnosen är osäker är diagnostisk laparoskopi och appendektomi att föredra framför en öppen exploration. Om man vid diagnostisk laparoskopi kan påvisa en annan orsak till buksmärtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlämnas.

Vid stark misstanke om diagnosen har val av kirurgisk teknik (öppen exploration via växelsnitt eller laparoskopi) mindre betydelse. Kirurgens erfarenhet av metoderna får vara avgörande då båda tekniker har för- och nackdelar. Vid öppen operation kan appendix avligeras utan invagination av stumpen, på samma sätt som vid laparoskopisk operation. Eventuell ansamling av var sugs bort. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.

Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man påträffar synligt pus vid operationen ges även postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora (oftast kombinationen cefalosporin och metronidazol). Behandlingen påbörjas intravenöst men kan ges peroralt när magtarmkanalens funktion är säkerställd efter operation. Behandlingstid 5 dagar.

 

Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess

Hos patient med misstänkt appendicit och symtomduration över 3 dagar eller vid palpabel resistens i höger fossa iliaca, eller om man av annan orsak misstänker flegmone eller avgränsad abscess, bör diagnosen säkerställas med hjäp av CT eller ultraljud. Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess utan tecken till generaliserad peritonit bör i första hand behandlas konservativt med antibiotikum för att undvika en besvärlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Om bilddiagnostik visar en abscess > 5 cm diameter, eller vid behandlingssvikt, kan ultraljudsledd dränering vara aktuell.

Efter utläkning behöver patient med typisk diagnos ingen ytterligare åtgärd, men patienter över 40 års ålder bör följas upp och genomgå en kolonutredning då en bakomliggande kolonmalignitet kan finnas i upp till 10 % av dessa fall. En CT-kolon kan här ha en fördel eftersom den även kan visualisera processer utanför kolon. Hos yngre patienter kan Crohns sjukdom vara en underliggande orsak i dessa fall.

 

Konservativ behandling med antibiotika

Antibiotikabehandling vid förmodad okomplicerad appendicit i stället för kirurgisk behandling har fått ett stort intresse och anges vara effektivt i ca 70 %. De flesta studier baseras på jämförelse mellan behandling med kirurgi och antibiotika. En välgjord studie som jämfört effekten av antibiotika och placebo fann dock samma läkningsfrekvens i båda behandlingsarmarna, vilket talar för att den effekt man sett i de tidigare studierna av antibiotikabehandling jämfört med kirurgi enbart beror på spontanläkning.

Antibiotikabehandling av förmodat okomplicerad appendicit kan därför vara ett överutnyttjande av antibiotika vid ett självläkande tillstånd och riskera att leda till en partiell respons och fördröjd behandling av de som behöver kirurgisk behandling.

Behandling med antibiotika kan dock vara aktuell vid behandling av misstänkt appendicit utan fri peritonit hos en skör patient med hög operationsrisk.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter som behandlats för appendicit skall instrueras att kontakta sjukvården vid symtom på sårinfektion eller bukabscess med feber och smärta, men behöver ej rutinmässigt följas upp genom återbesök. 10 till 14 dagars sjukskrivning är oftast tillräckligt.

Vid patienter med spontanläkande ospecifik buksmärta bör man alltid överväga att utreda för alternativa orsaker, som Crohns sjukdom eller bukmalignitet - särskilt hos medelålders och äldre patienter.

Patienter som framgångsrikt behandlats konservativt för appendicitiskt flegmone eller abscess skall instrueras att söka sjukvård tidigt om de återfår liknande symtom. Elektiv appendektomi ”à froid” är inte indicerat då risken för recidiv är låg.


 

STRATEGI VID HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
 

flödesschema_appendicit_liten_121004.jpg

Förstora bilden


ICD-10

Annan appendicit K36.9
Icke specificerad appendicit K37.9
Lymfoid hyperplasi av appendix K38.0
Appendixstenar K38.1
Sjukdom i appendix, ospecificerad K38.9
Akut appendicit med generaliserad peritonit K35.2
Akut appendicit med lokaliserad peritonit K35.3
Annan och icke specificerad akut appendicit K35.8

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K35 Akut appendicit

K37 Icke specificerad appendicit



Referenser

Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994;308(6921):107-10. Länk

Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001;233(4):455-60. Länk

Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23(2):133-40. Länk

Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Repeated clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000;24(4):479-85. Länk

Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92. Länk

Andersson RE, Petzold MG. Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon. A systematic review and meta analysis. Annals of Surgery 2007 Nov;246(5):741-8. Länk

Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9. Länk

Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, Reissis Y, Kinross JM, Smith JJ. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72. Länk

Park HC, Kim MJ, Lee BH. Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis. Br J Surg. 2017 Dec;104(13):1785-1790. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev