Akut buk hos barn, utredning och differentialdiagnostik

BAKGRUND

Bedömningen av akuta buksmärtor hos barn skiljer sig från den på vuxna patienter. Drygt 90 % av de barn som söker med akut buksmärta har ospecifik buksmärta. Ofta är orsaken (viral) infektion eller obstipation, men även allvarligare orsaker, som appendicit, förekommer. Appendicit är den vanligaste orsak som kräver operativ åtgärd hos barn.

Vid appendicit hos barn < 4 år kan uppemot 80 % perforera innan diagnos ställs. Diagnostiken försvåras av att appendicit hos små barn har ett snabbt förlopp, att barnet själv kan ha svårt att ge en tydlig anamnes, samt avsaknad av klassiska symtom.

Orsaker till barns buksmärta varierar med åldern och det är därför klokt att anpassa sin anamnesupptagning, undersökningsteknik och -taktik utifrån detta. En grov uppdelning i spädbarn, förskolebarn och skolbarn kan underlätta bedömning och differentialdiagnostik. Buksmärta i neonatalperioden berörs ej i denna översikt.

Anamnes, klinisk undersökning, lab och bilddiagnostik vägleder avseende om buksmärtorna beror på obstruktion/passagehinder, inflammation, infektion eller kommer från annan lokal än buken.

Beslutet som skall tas på akutmottagningen är:
 

1. Hem med/utan ompalpation eller poliklinisk uppföljning
2. Inläggning för observation eller akut operation

Vid tveksamhet kring diagnos - var frikostig med inläggning av spädbarn och yngre barn eller barn med lång väg till hemorten.

För information om behandling vid akut buk hos barn samt akut buk hos vuxna, var god se:
 

UTREDNING

Anamnes

Hos spädbarn och barn i förskoleåldern är det viktigt att efterforska eventuella problem under nyföddhetsperioden; perinatala problem, uppfödningssvårigheter, kräkningar och tillväxt. Barn i förskoleåldern har svårt att ge tillförlitlig anamnes och förlägger nästan all buksmärta till naveln. De flesta missbildningar brukar ha gett sig till känna innan skolåldern. Hos skolbarnen föreligger ibland psykogena orsaker till buksmärta. Diarré är vanligt vid både invagination och appendicit.
 

• Anpassa anamnesuptagningen efter ålder. Barn > 5 år kan ofta medverka. Det kan vara klokt att föra en del av samtalet med tonåringar utan föräldrarnas närvaro. Efterfråga menarke, menstration och sexuell debut i de fall det är aktuellt.
   
• Tidigare sjukdomar, ev sjukhusvård, operationer, mediciner, allergier?
   
• Omgivningen - Epidemiska barnjukdomar i omgivningen? Vaccinerad?
   
• Besvär utanför buken - Öron, hals, hosta, snuva, huvudvärk, utslag, hälta, nacke, dysuri, ljuskänslighet?
   
• Sjukdomsförlopp - Debut och duration av symtom, allmänpåverkan, påverkan på aktivitet, skola, dagis, lek och sömn?
   
• Smärtanamnes - Lokalisation, smärtvandring, konstant eller intervallkaraktär?
   
• Associerade symtom
  - Miktion och avföring, toalettvanor, förstoppningstendens, diarré, blod PR, smärta i samband med defekation, trängningar eller sveda, upphävd gasavgång?
  - Feber?
  - Aptitförlust? Tillväxt (följer sin kurva?). Varningstecken om ett spädbarn inte orkar amma.
  - Kräkningar, illamående? Små barn utvecklar snabbt dehydrering och elektrolytrubbningar. Fuktiga blöjor?
  - Skrotala smärtor?

Klinisk undersökning och status

Närma dig barnet efter att ha investerat lite tid i att bli bekanta. Möjligheterna att lyckas med din undersökning är då större. Börja att bedöma barnets allmäntillstånd på avstånd genom iakttagelse; rör sig barnet i rummet? Bukandas barnet (frånvaro av bukanding indikerar svår buksmärta)? Lyssna noggrant på föräldrarna.

Tänk på:
 

• Varma händer är viktigt!
• Berätta vad du skall göra, men fråga inte om lov (du får oftast nej!)
• Lova inget du inte kan hålla

Status
 

• Allmäntillstånd – Ligger stilla eller uppe och leker? Medverkar vid undersökningen? Blek? Kapillär återfyllnad?
   
• Mun och svalg – Rodnad, proppar /beläggningar på tonsillerna?
   
• Öron – Otit? Små barn med otit kan skrika i intervaller och felaktigt leda tankarna till invagination
   
• Hjärta – viktigt inför ev narkos
   
• Puls och blodtryck – Puls viktigare indikator hos barn än blodtryck p g a stor kompensationsförmåga
   
• Lungor – Biljud, nedsatt andningsljud, andningsfrekvens?
   
• Hud – Exantem som vid epidemisk barnsjukdom? Petekier?
   
• Neurologi – Nackstyv, meningit?
   
• Buk – Bukandning? Uppspänd buk? Tarmljud? Palpation: med lätt och varm hand, börja palpera längst ifrån det onda, barn har sämre utvecklad bukmuskulatur och defense känns bäst om man palperar försiktigt. Ömhet höger fossa? Indirekt ömhet, släppömhet? Dunkömhet över njurloger eller arcus? Palpabel resistens? Iliopsoastest.
   
• Yttre genitalia – Alltid! Ta av blöjor, undersök ljumskar och genitalia. Testistorsion kan ge buksmärta som enda symtom. Undersök skrotum i stående, en ensidigt uppdragen testikel är ett av de starkaste tecknen på torsion.
   
• Rektalundersökning – Överväg nyttan med undersökningen. Förklara för barnet vad du skall göra, jämför med t ex temptagning. Be barnet att krysta i samband med us, då öppnar sfinktern sig och det gör mindre ont. Barnet bör ligga på rygg eller sidan med böjda knän och ev ett täcke över knäna. På spädbarn används lillfingret. Om lokal ömhet vid bukpalpation föreligger och appendicitmisstanken är stark kan rektalundersökning avstås. Hård avföring i ampullen bör leda tankarna till förstoppning och klyx på akuten.
  
  Yttre inspektion kan avslöja en perinanalabscess eller fissur. PR-fynd: bedöm om lokal ömhet och sidoskillnad föreligger. Utfyllnad som vid Douglasabscess? Avföring i ampullen? Blod?

Provtagning
 

• Hb, CRP, LPK
• Urinsticka
• U-hCG
• Strep–A
• Syra-Bas (framför allt vid kräkning)
• Leverstatus (misstanke om EBV, pankreatit)
• Kreatinin (hydronefros, pyelonefrit/avstängd pyelit)
• PK, APTT (vid behov)
• Blodgruppering, BAS-test (preop inför ev laparoskopi)

Radiologiska undersökningar
 

• Buköversikt (BÖS) - Förstahandsval om man misstänker förstoppning, fri gas eller ileus. Visualiserar ev röntgentät främmande kropp. Invagination kan aldrig uteslutas med hjälp av BÖS.
   
• Ultraljud - Beroende i stor grad av undersökarens erfarenhet. En inflammerad appendix kan oftast visualiseras, men appendicit kan aldrig uteslutas med hjälp av ultraljud om kliniken överensstämmer med appendicit. Ultraljud kan visualisera:
  
  - Hydronefros
  - Tumörer
  - Hypertrofisk pylorus
  - Invagination
  - Malrotation
  - Abscess
  - Kolecystit
  - Gallsten
  - Epididymit (men kan aldrig utesluta testistorsion)
  - Ovarialtorsion (observera att blåsan måste vara fylld för att ovarier skall kunna visualiseras)
   
• Kolonröntgen - Är diagnostisk och terapeutisk, d v s orsakar reposition, vid ileocekal invagination. Kolonröntgen har ingen effekt vid ileo-ileal invagination. Det är viktigt att barnet har en intravenös infart samt är uppvätskad och smärtlindrad inför undersökningen. Reposition av tarmen går ofta lättare om man även ger lugnande medel.
   
• Passageröntgen - Vid misstänkt ileus på BÖS. Tidiga bilder för att se duodenums förlopp vid misstänkt malrotation eller högt hinder.
   
• CT buk - Förstahandsval vid trauma och misstanke om intraabdominell blödning. Bra undersökning för att diagnosticera intraabdominella abscesser. Kan skärpa diagnostiken vid appendicit, malrotation och volvolus. Ibland dock inkonklusiv p g a att barn har liten mängd intraabdominellt fett, vilket försvårar bedömningen. Känsligheten i CT-undersökning kan öka med administration av kontrast i tarm och intravenöst. Pankreatit kan diagnosticeras med kontrast-CT efter 48 h. Små barn kan ha svårt att medverka och ligga stilla vid CT-undersökning.
   
• Lungröntgen - Basal pneumoni kan orsaka buksmärtor.
   
• Meckelscintigrafi - Kan bli aktuellt under ett vårdtillfälle med blödning från tarmen.
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Nedan finns en sammanställning av de vanligaste kirurgiska differentialdiagnoserna för akut buksmärta hos barn utifrån bakomliggande orsak.


Inflammation och infektion
 

• Appendicit är den vanligaste och kanske viktigaste differentialdiagnosen vid en akut bukbedömning hos barn. Akut appendicit ger en inflammatorisk respons med:
  - Illamående/kräkningar
  - Feber
  - Smärta
  - Vanligtvis förhöjt CRP och LPK
  
  Hos yngre barn kan den typiska smärtvandringen vara svår att bedöma och defense mindre tydligt. Diarré är vanligare i samband med appendicit hos barn jämfört med vuxna. En retrocekalt belägen appendix behöver inte ge bukstatus alls förutom smärta.
  
  Vid mer än 3 dagars anamnes, hög feber och resistens i höger fossa bör bukabscess övervägas. AIR-score eller PAS (Pediatric Appendicitis Score) kan vara till stor nytta för att bestämma vidare handläggning.
   
• Se även det diagnostiska hjälpmedlet Alvarado Score for Acute Appendicitis
   
• Det finns ett flertal tänkbara diagnoser som inte kräver operativ åtgärd, vanligast är körtelbuk/mesenteriell lymfadenit. Tänk även på:
  
  - Mononukleos
  - Gastroenterit (virus, bakteriell)
  - Terminal ileit
  - Pyelonefrit/UVI
  - Pneumoni
  - Otit
  - Meningit
  - Sepsis
  - Spondylit
  - Mb Crohn
  - Epididymit
  - Pankreatit
  - Kolecystit
  - Kolit
  - Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)
  

Passagehinder/obstruktion
 

• Obstipation är den vanligaste orsaken till hinder i magtarmkanalen hos barn. Vanligtvis är barnen över 3 år och därmed förbi den typiska åldern för invagination.
  
  Obstipationsanamnes kan vara svår att få fram om barnet inte längre bär blöja. Smärtorna kommer framför allt i samband med matintag, är kortvariga och följs av flera timmars besvärsfrihet före nytt matintag. Buken brukar vara mjuk, ibland något uppblåst, med ingen eller obetydlig diffus ömhet. Hård avföring i ampullen vid palpation PR.
   
• Invagination är vanligast i åldern 3 mån–2 år, sällsynt efter 4 års ålder. Vanligtvis är det ileum som teleskoperar in i cekum. Plötsligt insjuknande är typiskt. Ofta är smärtorna så intensiva att barnet skriker. Smärtan uppträder i början i korta intervall om någon minut i sänder, följt av 10-30 min fullständig besvärsfrihet innan nästa smärtattack kommer. Buken är då mjuk och oöm.
  
  Senare, när tarmväggen påverkas av ödem och venös stas, uppstår cirkulationsrubbning i tarmen, varvid smärtan blir kontinuerlig och tecken till peritonitretning tillstöter.
  
  I en del fall finner man att det tarmavsnitt som invaginerar börjar från ett s k ledande punkt som vanligtvis utgörs av t ex svullna lymfkörtlar, Meckels divertikel, polyp, intramural blödning (t ex Henoch-Schönleins Purpura), tumör eller tarmmissbildning. Blod i avföringen är ett sent tecken. Tunntarmsinvaginationer är ganska vanligt förekommande vid infektionstillstånd hos barn och vid Henoch Schönleins purpura.
   
• Inklämt ljumskbråck, navel- eller epigastricabråck. 5–10 % av ljumskbråck hos barn blir inklämda. För spädbarn under 3 månaders ålder kläms uppemot hälften av ljumskbråcken in. Föräldrarna har oftast noterat en hård resistens i ljumsken innan de ankommer akutmottagningen. En spänd, ömmande resistens kan palperas - ibland går den ända ner i skrotum. Navel- och epigastricabråck blir sällan inklämda akut, men handläggs på samma sätt som ljumskbråck om så är fallet.
   
• Malrotation och volvulus. Under fosterlivet roterar tarmen 270 grader. Ibland hakar rotationen upp sig och blir inkomplett, ibland fullständigt. En lindrig variant innebär att cekum ligger uppe vid levern. Ibland ses då abnormala bindvävsstråk som löper över nedre delen av duodenum, s k Ladds band, vilka kan ge upphov till obstruktion. Vid total malrotation uteblir den normala vidfästningen av tarm mot bakre bukväggen och hela tarmen hänger i ett gemensamt rörligt mesenterium.
  
  Om tarmen roterar kring sin egen infästning uppstår s k volvulus där artären vrids och stryps och ett ischemiskt tillstånd uppstår. Malrotation brukar uppstå under spädbarnstiden med uttalade kräkningar (oftast gröna), buksmärta och påverkan på allmäntillståndet. Malrotation i någon utsträckning är relativt vanligt i befolkningen (1 %), hos en del uppstår inga besvär. Hos en del äldre barn kan malrotation manifestera sig som ett kroniskt subileustillstånd med diffus buksmärta och dålig viktuppgång som kan övergå i ileus.
   
• Adherensileus. Hos tidigare opererat barn eller efter tidigare bukabscess.
   
• Pylorusstenos. Av oklar anledning kan pylorusmuskeln bli hypertrofisk och broskhård och utgöra ett högt hinder. Symtomdebut vid 4–8 veckors ålder i form av voluminösa kaskadkräkningar några minuter efter måltid. 4 ggr vanligare hos pojkar. Snabb förlust av saltsyra och barnet utvecklar snabbt en hypokloremisk metabolisk alkalos, tappar vikt och blir dehydrerat.
   
• Mb Hirschsprung. Missbildning varvid den kaudala delen av kolon saknar ganglieceller. Drabbade segment blir spastiskt kontraherade och saknar förmåga till peristaltik. Tarm kraniellt om det aganglionära segmentet arbetar mot ett motstånd och blir efter en tid hypertrofisk och dilaterad. 3 av 4 drabbade är pojkar. Allvarliga fall debuterar med gröna kräkningar och uppspänd buk i nyföddhetsperioden. Lindrigare fall utvecklar uttalad förstoppning, oförmåga att sköta magen utan lavemang och får uppspänd buk. Tidigare opererade fall kan söka akut med svår enterokolit eller obstipation.
  
  Mb Hirschsprung diagnostiseras normalt under första levnadsåret. Vid undersökning noteras en förhållandevis stor buk. Vid palpation PR är (de har ingen ampull eftersom området är kontraherat) rektum hård och oftast tom men när fingret dras ut efterföljs det av en sprutande avföring.
   
• Främmande kropp. Barn sväljer ibland saker som kan orsaka ileus eller subileustillstånd med illamående och kräkningar. Ofta kan dock barnet vara opåverkat och besvärsfritt på akuten. Om föräldrarna vet med sig vad barnet svalt är det bra för kontroll av ev röntgentäthet om de har ytterligare en kopia på föremålet med sig.

Ischemisk smärta
 

• Testistorsion, var god se Akut skrotum
   
• Ovarialtorsion. Vanligtvis torkverar ovariet p g a t ex en stor ovarialcysta eller dermoidcysta. Ovarialcystor kan även rupturera och ge akuta buksmärtor med illamående, kräkning och smärta i nedre delen av buken. Brukar inte ge feber eller utslag i labproverna.

Stensmärta

Både njursten och gallsten är ovanligt bland barn, men kan övervägas som ovanliga differentialdiagnoser.
 

• Njursten. Typisk flanksmärta förekommer även hos barn, men mer vanligt är att njurstenar ger upphov till hematuri eller urinvägsinfektioner.
   
• Gallsten

Gastrointestinal blödning

Barn har ofta andra orsaker än vuxna till GI-blödningar om de är tidigare friska och medicinfria. Ofta rör det sig om Mallory Weiss-rifter eller t ex nedsvalt näsblod. Hos spädbarn kan mjölkproteinallergi orsaka kolit och blödning.

Några andra orsaker som kan ge upphov till blödning från magtarmkanalen hos barn:
 

• Meckels divertikel
• Ulkus
• Gastroesofageal reflux
• Invagination
• Långvarig gastroenterit
• Nersvalt blod från bröstvårta vid amning el näsblod
• Henoch-Schönleins Purpura (HSP)
• Mb Crohn
• Ulcerös kolit
• Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP)
• Blödningsrubbning

Trauma

Lindrigt trauma mot buken kan ibland leda till intraabdominella blödningar. Orsaken är att barnen har en relativt mindre del av bukorganen skyddad av thorax jämfört med vuxna. Lever och mjälte kan t ex vara förstorade efter genomgången infektion, t ex EBV. Ibland uppstår även blödning i tumör, t ex Wilms tumör, vilka ofta är stora när de väl diagnostiseras.


Anala besvär

Oftast orsakat av förstoppning som leder till fissurer och hemorrojder. Vid enbart inspektion av anus samt när man försiktigt särar på skinkorna kan man oftast se en fissur. Typisk anamnes. Kan även ge klåda och blödning. En annan orsak till anala besvär är perianalabscess.


Övriga orsaker till akut buksmärta
 

• Dyspepsi (ev funktionell)
• Gastroesofageal reflux
• Gynekologisk åkomma (cystruptur, extrauterin graviditet, STD)
• Hydronefros
• Psykogen smärta
• Matallergi som t ex komjölksallergi
• Intoxikation
• Diabetes mellitus
• Ketoacidos
• Coxit
• Sfärocytos
• Familjär medelhavsfeber
• Leukemi (ALL, AML)
  
  
  

Referenser

Akut buk, Lars-Erik Hansson, Studentlitteratur 2002

Akut buk 3.0 – en sammanfattning, M. Linsten & K. Ivarsson, Studentlitteratur

Kompendium i Barnkirurgi och barnortopedi, B. Frenckner & G. Hirsch, Karolinska University Press 2007

J.M Saito. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain. Curr Opin Pediatr 2012, 24:357 – 364. Länk

Barnmedicin, Hugo Lagerkrantz & Tor Lindberg, Studentlitteratur 2006.