BAKGRUND
Venös insufficiens uppstår huvudsakligen i benen och omfattas av ett brett spektrum av venösa problem, från telangiektasier till venösa bensår. Det venösa systemet i benen består av ett ytligt system, ett djupt system som löper parallellt med det arteriella tillflödet och ett system av perforanter som förbinder det ytliga och djupa systemet på olika nivåer.
Den vanligaste manifestationen av venös insufficiens är varicer. Prevalensen av varicer kan uppskattas till mellan 6–40 % av alla män och 14–50 % av alla kvinnor. Den absoluta majoriteten av dessa patienter har okomplicerade varicer. Prevalensen av bensår anges till mellan 85 och 300 fall per 100 000 och år. 150–200 personer per 100 000 och år behöver opereras för att undvika att de får bensår orsakade av varicer.
PATOFYSIOLOGI
Patofysiologin bakom venös insufficiens är ett ökat ventryck med två orsaker.
- Reflux (flöde i retrograd riktning) p g a bristande klaffunktion i venerna.
- Obstruktion (avflödeshinder p g a t ex trombosrester) i vensystemet som förhindrar optimalt återflöde.
Orsaken till ytlig venös insufficiens är ännu ej helt klarlagd, men troligen en bindvävsdefekt i venväggen. Longitudinella duplexstudier har visat att varicer kan utvecklas från olika ytliga vener, men vanligen i grenar till vena saphena magna eller parva för att sedan på sikt drabba själva stamvenen.
Djup venös insufficiens kan bero på kongenitala defekter i klaffar eller blodkärlen men vanligaste orsaken är tidigare genomgången djup ventrombos, ofta finns då även ytlig insufficiens som kan vara behandlingsbar i selekterade fall.
RISKFAKTORER
- Hereditet
- Graviditet
- Hög ålder
- Obesitas
- Stående arbete
- Tidigare DVT
KLASSIFIKATION
Venös insufficiens kan indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad. Observera att denna klassifikation inte är avsedd för prioritering, detta då patienter utan hudförändringar kan ha avsevärda symtom som inskränker arbetsförmåga och livskvalitet, och patienter med hudförändringar inte alltid har besvär eller ökad risk för bensår. Inte heller är CEAP avsett för uppföljning av behandlingsresultat, då t ex en patient med hudförändringar ofta har dem kvar även efter lyckad behandling och avsaknad av symtom.
| C0 | Inga synliga eller palpabla tecken på venös sjukdom |
| C1 | Telangiektasier eller retikulära vener |
| C2 | Varicer |
| C3 | Varicer med ödem |
| C4 | Varicer + hudförändringar (Pigmentering, eksem, lipodermatoskleros, atrophie blanche) |
| C5 | Läkt venöst sår |
| C6 |
Aktivt venöst sår |
SYMTOM OCH KLINIK
De flesta patienter har inga symtom alls. Upprepade vetenskapliga studier har visat att det är dålig korrelation både mellan symtom och kliniska tecken, och mellan utbredning av varicer och förekomst av bensymtom som tyngdkänsla, värk, klåda och kramper.
Samtidigt visar flera studier att varicerkirurgi medför signifikant förbättring av livskvalitet hos många varicerpatienter och att det är samhällsekonomiskt lönsamt att operera även patienter utan hudförändringar. I vissa fall är det svårt att förutse vilka patienter som kommer att få symtomlindring av varicerkirurgi. Om symtomen lindras av kompressionsstrumpor kan det tyda på venös orsak. Vid övervikt och inaktivitet kan symtomen avsevärt förbättras av livsstilsförändringar. Stillasittande, långvarigt stående och dåligt utvecklad vadmuskulatur förvärrar symtomen.
Venösa bensår kan i vissa fall även ha en arteriell komponent, är denna kritisk bör arteriell intervention övervägas primärt samtidigt som enbart venös intervention ofta leder till sårläkning.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Ödem orsakad av hjärtsvikt, hypoalbuminemi, lymfödem
- Hyperpigmentering av andra orsaker
- Arteriella sår/bland sår (venös och arteriell etiologi)
- Höft- och knäledsartros
- Ischias
- Polyneuropati
- Restless legs
UTREDNING
Anamnes
- DVT eller riskfaktor för DVT
- Tidigare blödning från varicer eller tromboflebiter
- Tidigare varicerkirurgi eller injektionsbehandling
- Aktuellt eller tidigare bensår eller venösa eksem
- Aktuella besvär
Status
- Allmän status
- Förekomst av varicer, hudförändringar såsom hyperpigmentering och/eller eksem, ödem och bensår som sker typiskt kring maleolerna och på underbenen till skillnad från arteriella sår som oftast uppträder mer distalt på tårna.
- Uteslutande av differentialdiagnoser
- Perifert pulsstatus
Bilddiagnostik
Venduplex (Ultraljud med färgkodad doppler) är hörnstenen vid utredning av venös insufficiens. Med denna teknik kan man i detalj beskriva eventuell reflux, obstruktion samt perforanter. Oftast kan även översiktlig kartläggning av det djupa vensystemet göras med duplex. Någon ytterligare utredning krävs vanligtvis ej vid misstanke om ytlig venös insufficiens.
Vid klinisk misstanke om djup venös insufficiens och inkonklusiv duplexundersökning används ofta CT eller MR flebografi för kartläggning. Dessa tekniker kan avslöja såväl varicer i bäckenet samt obstruktioner i v. iliaca och v. cava som bakomliggande orsaker till venös insufficiens.
BEHANDLING
Grunden i behandlingen är alltid kompression, i okomplicerade fall med kompressionsstrumpor, och vid bensår vanligen med kompressionslindning.
Eradikering av ytlig venös insufficiens är aktuell vid symtom och kliniska fynd som bedöms orsakade av duplexverifierad venös hypertension. Grundprincipen för de kirurgiska behandlingsalternativen som finns vid ytlig venös insufficiens är att avlägsna refluxproblematiken. Detta görs vanligen med flera metoder samtidigt där kateterburna tekniker, vanligen laserabladering eller radiofrekvensabladering (”mikrovågsteknik”) används för större vener eller perforanter, och varikösa grenar behandlas med mikroflebektomier eller sklerosering. De kateterburna teknikerna genomförs genom att i lokalbedövning punkteras venen som skall behandlas under ultraljudsvägledning. Venen punkteras helst vid lägsta refluxpunkt, om det då finns risk för skador på näraliggande nerv kan en del av venen istället behandlas med sklerosering. Med Seldingerteknik införs en ledare i det aktuella kärlet. Man kan sedan föra in behandlingskatetern (laser, RF) och positionera denna i nivå med konfluensen (d v s VSM inmynning i v. femoralis alternativt VSP inmynning i v. poplitea). Under ultraljudskontroll utförs sedan abladeringen.
Som alternativ till behandling av stamven finns kateterledd sklerosering med eller utan kombination med mekanisk påverkan, men dessa metoder har sämre långtidsresultat. Behandlingsplan ska skräddarsys för den individuella patienten – habitus, övrig anamnes och utbredning av reflux.
Kataterburna behandlingar utförs oftast polikliniskt och patienterna kan återgå omedelbart till normala aktiviteter.
Om minimalinvasiva metoder ej är tillämpliga, kan man kirurgiskt avlägsna den drabbade huvudstammen (s k hög underbindning och stripping) i kombination med lokala excisioner av ytliga varicer. Detta var tidigare förstahandsmetod men används nu alltmer sällan.
REMISS
- Anamnes och status, se rubrik Utredning
- Allmän bedömning av patientens status
- Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
- Resultat av utförd venös duplex om sådan finns, men observera att duplex inte behöver beställas före remiss till enhet som utför varicerbehandlingar då duplex vanligen utförs i samband med nybesök där.
ICD-10
Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna I83
Referenser
Evans C. J, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health. 1999 Mar;53(3):149-53. Länk
Salim S et al. Global Epidemiology of Chronic Venous Disease, Annals of Surgery: November 17, 2020. Länk
Wittens C et al. Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678-737. (Revision publiceras i EJVES 2021). Länk
Lurie, F et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:342-52. Länk
Michaels JA, Campbell WB, Brazier JE, Macintyre JB, Palfreyman SJ, Ratcliffe J, et al. Randomised clinical trial, observational study and assessment of cost-effectiveness of the treatment of varicose veins (REACTIV trial). Health Technol Assess. 2006;10(13):1-196, iii-iv. Länk
Carradice D, Wallace T, Gohil R, Chetter I. A comparison of the effectiveness of treating those with and without the complications of superficial venous insufficiency. Ann Surg. 2014;260(2):396-401. Länk
Mosti G, Cavezzi A, Massimetti G, Partsch H. Recalcitrant Venous Leg Ulcers May Heal by Outpatient Treatment of Venous Disease Even in the Presence of Concomitant Arterial Occlusive Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Sep;52(3):385-91. Länk
