Arteriell insufficiens, kronisk – medicinsk behandling

DEFINITIONER

• Benartärsjukdom
  Definieras som index ankel-/armblodtryck (ABI) < 0,9 (normalt 0,9–1,1) orsakat av aterosklerotisk sjukdom.
   
• Claudicatio intermittens
  Ansträngningsutlösta smärtor i nedre extremiteter eller höfter, vilka släpper i vila.
   
• Kritisk ischemi
  Vilovärk, särskilt nattlig, som kvarstår trots vanlig analgetika och/eller ischemiskt sår på tå/häl i över 2 veckor. Ofta ankeltryck < 70 mmHg (ABI cirka 0,3).

Se behandlingsöversikt - Perifer ocklusiv artärsjukdom - anamnes, status och utredning

Se behandlingsöversikt - Arteriell insufficiens, kronisk

VÃ…RDNIVÃ…ER

• PrimärvÃ¥rd
  Primär bedömning, utredning och medicinsk behandling.
   
• Kärlmottagning
  Fortsatt utredning och behandling vid perifer arteriell sjukdom med behov av invasiv åtgärd, invalidiserande claudicatio intermittens eller kritisk ischemi (enligt personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp).

UTREDNING

Vid hållpunkt för diabetes eller annan hjärt- och kärlsjukdom som t ex kranskärlssjukdom bör denna utredas och behandlas enligt nedanstående behandlingsöversikter. 

Se behandlingsöversikt - Angina pectoris

Se behandlingsöversikt - Hypertoni, primär

Se behandlingsöversikt - Diabetes mellitus typ 2 i primärvård, utredning och uppföljning

Anamnes
 

• Smärta: När? Efter hur lÃ¥ng gÃ¥ngsträcka? I vila? Nattetid? Var? Fötter? Ben? Höfter? Ryggslut? Höger, vänster eller bÃ¥da ben?
• Andra symtom?
• Andra sjukdomar (diabetes, hjärt- och kärlsjukdom)?
• Läkemedel?

Status
 

• AllmäntillstÃ¥nd
• GÃ¥ngsträcka
• Perifera pulsar inklusive ljumskar (a. iliaca-ocklusion ger smärta i ryggslut och/eller glutealt)
• Ankel- och armblodtryck mäts och ankel-brachialindex (ABI) kalkyleras
• Speciellt vid diabetes förekommer falskt förhöjda ankeltryck eller icke-kompressibla kärl. TÃ¥blodtryck mäts dÃ¥ vid misstanke om ischemi.

Lab
 

• Hb, LPK, TPK
• Glukos
• Kreatinin
• Kolesterol, LDL, HDL, triglycerider

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Ischias
• Spinal stenos
• Höftartros

BEHANDLING

Behandlingsmål
 

• Öka gÃ¥ngsträckan
• Minska smärtan
• Läka sÃ¥r och förhindra amputation
• Sekundärprevention av aterosklerossjukdom

Allmänna råd
 

• Livsstil: Samtal/hjälp att vid behov sluta röka och gÃ¥ ner i vikt.
• Fysisk aktivitet: Regelbunden gÃ¥ngträning, helst dagligen och till smärtgräns.

Läkemedelsbehandling
 

Optimera behandling för riskfaktorer för aterosklerotisk sjukdom (diabetes, hypertoni, hyperlipidemi) i syfte att uppnå etablerade målnivåer.

Patienter med symtomgivande perifer arteriell insufficiens bör behandlas med acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg x 1, alternativt klopidogrel 75 mg x 1 vid allergi eller intolerans mot ASA. Kombinationen av ASA 75 mg x 1 och rivaroxaban (Xarelto) 2,5 mg x 2 bör övervägas hos patienter med komplicerad perifer arteriell insufficiens och låg blödningsrisk.

Alla patienter med perifer arteriell insufficiens bör behandlas med statin eller annan lipidsänkare. Behandlingsmål enligt europeiska riktlinjer är LDL < 1,4 mmol/l och enligt svenska riktlinjer < 1,8 mmol/l.

Blodtryck ska behandlas även vid perifer arteriell insufficiens, alla grupper av blodtryckssänkande farmaka kan användas. Behandlingsmål enligt europeiska riktlinjer 130/80 mmHg och enligt svenska riktlinjer < 140/90 mmHg.
 

Invasiv behandling vid kärlklinik

Endovaskulär PTA (ballongvidgning) med stentinläggning, öppen by-passoperation.

REMISSINDIKATIONER

• Kritisk extremitetsischemi: omgÃ¥ende remiss enligt personcentrerat och sammanhÃ¥llet vÃ¥rdförlopp.
   
• Invalidiserande claudicatio intermittens: dÃ¥ 6–12 mÃ¥nader med livsstils- och läkemedelsbehandling ej givit tillräcklig effekt.

Referenser

Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:457-64. Länk

Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al on behalf of the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-29. Länk

Frank U, Nikol S, Belch J, et al. European Society of Vascular Medicine (ESVM) guideline on peripheral arterial disease. Vasa. 2019 Sep;48(Suppl 102):1-79. Länk 

Hess CN, Norgren L, Ansel GM, et al. A structured review of antithrombotic therapy in peripheral artery disease with a focus on revascularization: A TASC initiative. Circulation 2017;135:2534-55. Länk

Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(5). Länk

Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi. Länk

Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021-104. Länk