Takotsubokardiomyopati (stressinducerad kardiomyopati)

BAKGRUND
 

Takotsubokardiomyopati (TK), också kallad stressinducerad kardiomyopati, är en viktig differentialdiagnos vid akut bröstsmärta. Åtminstone 3-4 % av alla patienter som genomgår akut koronarangiografi p g a misstänkt akut hjärtinfarkt lider av TK. Den typiska patienten är en postmenopausal kvinna, men även yngre kvinnor och män, såväl som barn kan drabbas.

TK är ett potentiellt livshotande tillstånd med en rapporterad 30 dagars mortalitet mellan 2-5 %. Vid den typiska varianten av TK är de apikala delarna av vänster kammare helt stillastående medan hjärtfunktionen i de basala delarna av vänsterkammaren är normal eller t o m hyperkinetisk. Vänster kammare antar därför formen av ett klassiskt japanskt fiskeredskap (bläckfiskfälla), en s k tako-tsubo.

Även andra varianter av TK, där andra delar av vänsterkammaren och/eller högerkammaren är drabbade, förekommer. Isolerad högerkammar-TK, omvänd TK (basal akinesi med bibehållen eller hyperkinetisk apex), cirkumferent TK (samtliga midventrikulära segment), inferior TK och anteror TK är exempel på ”atypiska” varianter av TK.


 

ORSAKER
 

De bakomliggande orsakerna till TK är ej helt klarlagda. Hos flertalet patienter kan en utlösande orsak i form av stark emotionell eller somatisk stress identifieras. Katekolaminer har visats spela en viktig roll i patogenesen.


 

SYMTOM
 

Symtomen vid TK är desamma som vi akut koronart syndrom, d v s:
 

• Retrosternal bröstsmärta, ofta ihållande och typiskt 'tryckande' smärta
   
• Utstrålning mot hals, käke, axlar eller armar är vanligt
   
• Vegetativa symtom, såsom kallsvettning, illamående, ångest, dyspné och synkope föreligger ofta. Patienterna kan i allvarligare fall utveckla lungödem.
   
• Det är vanligt - men ej obligat - att någon stark emotionell händelse föregår insjuknandet
  
  
  

KLINISKA FYND OCH DEFINITION
 

Patienter med TK ter sig kliniskt mycket lika patienter med akut koronart syndrom med ST-T förändringar på EKG (inklusive ST-höjning), förhöjda infarktmarkörer samt regionalt nedsatt väggrörlighet. TK kan också drabba patienter med signifikant kranskärlssjukdom.

Vår erfarenhet är att blodtrycket ofta är lågt (systoliskt blodtryck kan vara lägre än 100 mmHg) och hjärtfrekvensen förhöjd (> 90/min) hos patienter med TK utan att patienterna för den sakens skull är allvarligt dekompenserade kardiellt, d v s hjärt-minutvolymen är ofta normal eller endast lätt sänkt medan perifera vaskulära resistensen är relativt låg. Hjärtats fyllnadstryck är också ofta normala. Det är därför av värde att vidare utvärdera dessa patienters hemodynamiska status med hjälp av icke-invasiva mätmetoder innan vasopressor och/eller inotropt stöd initieras.

Flera olika diagnostiska kriterier för TK har föreslagits. Vi rekommenderar Europeiska Hjärtförbundets diagnoskriterier från 2016:
 

• Övergående väggrörlighetsnedsättning inom delar av vänster kammare som ofta - men inte alltid - föregås av stark emotionell stress eller allvarliga sjukdomstillstånd (t ex kraftig blödning, sepsis, stroke eller multitrauma).
   
• Den regionala väggrörlighetsnedsättningen sträcker sig oftast bortom försörjningsområdet för ett enstaka kranskärl, och resulterar ofta i circumferentiell dysfunktion av de påverkade segmenten.
   
• Avsaknad av andra patologiska tillstånd (t ex ischemi, myokardit, toxisk skada, takykardi e t c) som på ett mer övertygande sätt kan förklara den regionala funktionsnedsättningen.
   
• Nya och reversibla EKG-förändringar (ST-höjning, ST-sänkning, vänstergrenblock, T-vågsinversion och/eller QTc förlängning) under den akuta fasen.
   
• Normala - eller endast måttligt förhöjda - hjärtskademarkörer (d v s diskrepans mellan troponinnivåer och funktionsnedsättningens utbredningsgrad).
   
• Återhämtning av systolisk hjärtfunktion inom 3-6 månader.
   
• Normala, eller nästan normala, fyllnadstryck.
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Akut hjärtinfarkt
• Perimyokardit
• Aortadissektion
• Lungsjukdom, inklusive lungemboli
• Muskuloskeletala smärtor
• Gastrointestinal sjukdom
  
  
  

HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING
 

På sjukhus
 

Handläggningen och behandlingen vid misstänkt TK liknar till stora delar den vid akut hjärtinfarkt, men skiljer sig på några viktiga punkter. Rekommendationerna för behandling baseras på erfarenheter från patientfall, observationsstudier och prekliniska experiment då det saknas kunskap från randomiserade kliniska studier. En patient som inkommer med anamnes på bröstsmärta och där kardiell genes misstänks bör initialt behandlas enligt riktlinjer för akut koronart syndrom.

Ofta misstänks TK först vid angiografi då man noterar en diskrepans mellan symtom, EKG och angiografiska fynd. Ventrikulografi alternativt akut UCG bör då göras. I de fall ST-höjning ej föreligger och patienten ej uppfyller kriterier för akut angiografi (hemodynamisk instabilitet, refraktär bröstsmärta), men där misstanken om TK är hög (klinik, anamnes) kan med fördel akut UCG göras, med efterföljande akut angiografi vid misstanke om nytillkomna regionala väggrörlighetsnedsättningar.

TK kan utlösas av cerebrala sjukdomstillstånd. Hjärnblödning bör därför uteslutas hos patienter där differentialdiagnostiken mellan TK och akut hjärtinfarkt är oklar, innan dessa patienter genomgår ad hoc PCI och erhåller blodförtunnande behandling. TK bör finnas med i differentialdiagnostiken vid tecken till hjärtpåverkan hos patienter som vårdas för stroke.

TK kan även utlösas av hjärtinfarkt, och det kan därför ibland vara svårt att utesluta AKS hos patienter med TK. MR-undersökning för att utesluta samtida hjärtinfarkt bör därför övervägas för patienter med TK, särskilt i de fall där det föreligger angiografisk misstanke om samtida hjärtinfarkt.

Eftersom TK är ett övergående syndrom där patienten oftast hämtar sig helt och hållet trots utbredd hjärtpåverkan i akutskedet förordar vi adherens till ”primum non nocere”- (”först och främst skada inte”-) principen så snart diagnosen TK är fastställd. I möjligaste mån bör extrapolering av behandlingsstrategier för akuta koronara syndrom och/eller akut hjärtsvikt undvikas. TK är ett kardiocirkulatoriskt syndrom associerat med minskad perifer resistans men ofta normal eller endast lätt sänkt hjärt-minutvolym. Man bör därför vara återhållsam med vasoaktiva och inotropa läkemedel vid relativ hypotoni hos kliniskt stabila patienter.
 

• Inotropa läkemedel (dopamin, noradrenalin) bör undvikas. Vid hotande hemodynamisk försämring och kardiogen chock bör mekanisk assist (t ex ECMO) övervägas, vilket bör planeras för i god tid i samråd med närmsta ECMO center.
   
• Även blodtryckssänkande farmaka såsom betablockerare, ACE-hämmare och diuretika bör undvikas i det akuta skedet.
   
• Lågmolekylärt heparin (t ex dalteparin (Fragmin), enoxaparinnatrium (Klexane) alternativt fondaparinux (Arixtra) eller perorala antikoagulantia (NOAK) kan ges som trombosprofylax under sjukhustiden, eller fram till dokumenterad återhämtning av vänsterkammarfunktionen.
   
• Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl) 75 mg x 1 bör ges fram till återbesök då TK är associerat med trombocytaktivering.
   
• Subakut MR-undersökning bör övervägas för att utesluta differentialdiagnoser (akut koronart syndrom, myokardit eller annan kardiomyopati).
   
• Hemodynamisk mätning med impedanselektrokardiografi kan övervägas för att följa hemodynamiken de första dagarna. Vid normal eller endast lätt sänkt hjärt-minutvolym hos kliniskt stabila patienter bör man avstå från att behandla hypotoni och/eller takykardi.
   
• UCG skall upprepas innan hemgång för att dokumentera reversering av den kardiella dysfunktionen och för att säkerställa diagnosen.
   
• Betablockad kan insättas innan hemgång efter adekvat återhämtning av hjärtfunktionen som profylax mot recidiv. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset ges metoprolol i depottablett 50 mg dagligen som sedan upptitreras med måldos 100 mg dagligen.
  
  

På vårdcentral/utanför sjukhus
 

• Vid misstanke om anginös bröstsmärta skall patienten remitteras akut till sjukhus för inläggning och observation. Prehospitalt bör riktlinjer för akut koronart syndrom följas (se t ex Akut hjärtinfarkt).
   
• Patienten bör placeras i 'hjärtläge', d v s halvsittande.
   
• Regelbunden puls- och blodtryckskontroll.
   
• Smärtlindring (i.v. morfin) vid behov.
  
  
  
  

FORTSATT BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING
 

• ASA (t ex Trombyl 75 mg x 1) ges som underhållsdos dagligen fram till att TK diagnosen är fastställd (d v s AKS har uteslutits). Diagnosen TK är inte en indikation för antitrombocytbehandling. Förutsatt att diagnosen är fastställd (dokumenterad återhämtning av vänsterkammarfunktionen) och att ingen ytterligare indikation föreligger bör antitrombocytbehandling utsättas vid återbesöket.
   
• TK är inte heller någon indikation för den behandling som initieras rutinmässigt efter akut koronart syndrom (betablockerare, ACE-hämmare, statiner, trombocythämmare).
  
  

Som vid akut hjärtinfarkt utan komplikationer, d v s heltidssjukskrivning i upp till fyra veckor med möjlighet till ytterligare deltidssjukskrivning i upp till fyra veckor.


 

Referenser
 

Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine 2005;352:539-48. Länk

Redfors B, Vedad R, Angerås O, et al. Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in acute myocardial infarction – A report from the SWEDEHEART registry. International Journal of Cardiology, 2015;185:282-9. Länk

Lyon AR, Bossone B, Sechtem U, et al. Current state of knowledge on the Takotsubo syndrome: a Position statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016:18:8-27. Länk