Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Perikardutgjutning och tamponad

FÖRFATTARE

Professor Bert Andersson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

UPPDATERAD

2020-05-02

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Utgjutning i perikardiet (exsudat eller transudat) kan orsakas av ett stort antal tillstånd. Den kan uppstå akut men också vara subakut eller kronisk. Den kan ligga runt hela hjärtat men även vara lokaliserad. Tillståndet graderas med ekokardiografi:
 

  • Lindrig < 10 mm
  • Måttlig 10-20 mm
  • Uttalad > 20 mm

En rad systemsjukdomar och maligna tillstånd kan påverka perikardiet, ofta med perikardutgjutning. Vid långsamt tilltagande vätskemängd kan betydande volymer uppstå utan att patienten blir cirkulatorisk påverkad.

Vid uttalad utgjutning i hjärtsäcken, oavsett orsak, kan hjärttamponad uppstå med dramatisk försämring av cirkulationen som följd. Perikardiet är relativt oeftergivligt och vätskeutgjutning i hjärtsäcken innebär en tryckökning som hämmar det diastoliska inflödet i hjärtats högersida. Därvid avtar slagvolymerna och till slut inträder cirkulatorisk chock och kollaps.


Etiologi

Subakut/kronisk perikardutgjutning
 

  • Idiopatisk
    Upp till 50 % av fallen finner man aldrig någon orsak till.
     
  • Perikardit/infektion
    15-30 %
     
  • Malignitet
    10-25 % av fallen. Vanligtvis malignitet i thorax som sällan penetrerar perikardiet. Ibland primär perikardmalignitet (mesoteliom). Diagnos vid tappning och biopsi.
     
  • Iatrogent/trauma
    15-20 %
     
  • Systemsjukdomar
    SLE, bindvävssjukdomar och uremi, 5-15 % av fallen.
     
  • Tuberkulos
    Orsaken till över 60 % av fallen med perikardutgjutning i U-länder.

Vanliga orsaker till tamponad
 

  • Perikardit
  • Iatrogent
    Efter invasiva åtgärder, t ex hjärtkirurgi eller kateterintervention.
  • Trauma
  • Malignitet

Ovanliga orsaker till tamponad
 

  • Aortadissektion
    Ovanligt. Orsakar tamponad när dissektionen bryter igenom klaffplanet.
  • Tuberkulos
  • Bindvävssjukdom
    (SLE, sklerodermi)
  • Strålning
  • Postmyokardinfarkt (Dresslers syndrom)
  • Uremi
  • Aortadissektion
  • Bakteriell infektion

Post-cardiac injury syndrome (PCIS)

Vid skada på perikardiet uppstår relativt ofta en autoimmun reaktion som underhåller en subakut-kronisk inflammation i perikardiet med åtföljande perikardutgjutning. Även pleura kan då samtidigt drabbas av utgjutning. Här innefattas postkardiotomisyndrom, postmyokardinfarkt-perikardit (Dresslers syndrom) och posttraumatisk perikardit. Förutom anamnes på föregående perikardskada bör två av följande kriterier vara uppfyllda för att ställa diagnos:
 

  • Feber utan annan orsak
  • Perikardit- eller pleuritsmärta
  • Gnidningsljud
  • Perikard- och/eller pleurautgjutning
  • Pleurautgjutning med förhöjt CRP

Malign perikardutgjutning
 

  • Malignitet i thorax vanligast (bröstcancer, lungcancer, lymfom)
  • Oftast inte malign penetration till perikardiet
  • Malignitet kan drabba perikardiet primärt (t ex mesoteliom)
  • Cytologisk analys av perikardexsudat
  • Eventuellt installation av cytostatika i perikardiet
  • Hög risk för återfall (drän)
  • Perikardtappning påverkar inte långtidsprognosen
  • Eventuellt partiell perikardektomi för att förhindra återfall
  • Eventuellt perikardioscopi och perikardbiopsi


SYMTOM
 

Symtomen beror på hur snabbt tillståndet uppstår. Vanliga symtom vid långsam vätskeansamling är:
 

  • Inga (accidentellt fynd)
  • Symtom från bakomliggande sjukdom

Vid snabb vätskeansamling kan hjärttamponad uppstå. Symtombilden är ofta allvarligare. Förutom symtom av eventuell grundsjukdom ses:
 

  • Infektionssymtom eller andra symtom av grundsjukdomen
  • Trötthet och nedsatt allmäntillstånd.
  • Andnings- och lägeskorrelerad smärta i bröstet (endast vid liten mängd perikardvätska).
  • Andfåddhet.
  • Sväljsvårigheter (hjärtsäcken komprimerar esofagus).
  • Buksymtom och bensvullnad som tecken på högersvikt.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Kartlägg symtom
    Bröstsmärtor? Sviktsymtom? Svimning?
  • Bakomliggande sjukdomar
    Malignitet, invasiva hjärtingrepp, infektioner, systemsjukdomar, thoraxtrauma?

Status
 

  • Hjärta
    Svaga hjärttoner, ev gnidningsljud vid liten vätskemängd.
  • Lungor
    Lungstas förekommer inte
  • Svikttecken?
    Ödem? Halsvenstas? Leverförstoring? Perifert kall?
  • Tamponadtecken?
    Halsvenstas? Svaga hjärttoner? Pulsus paradoxus (under spontan respiration varierar systoliskt blodtryck mer än 10 mmHg)? Hypotension? Takykardi?

EKG

Fullständigt EKG (låga QRS-amplituder, elektrisk alternans (varierande höjd på komplexen).


Labb
 

  • Blodstatus
  • Elstatus
  • Leverstatus (transaminasförhöjning)
  • CRP och SR (kan vara förhöjda)
  • Blödningsstatus
  • Myokardskademarkörer
  • Tyreoideastatus (TSH, T3/T4)

Övrig provtagning riktad mot misstänkt grundsjukdom (t ex infektion, malign eller reumatisk sjukdom).

Perikardiocentes med analys av perikardvätska (glukos, protein, celler, odling, cytologi, cancerspecifika markörer).

Konventionell virusserologi ger sällan utslag vid perikardit. Modernare diagnostik med PCR-teknik kan ibland avslöja pågående virusinfektion.


Radiologi
 

  • Lungröntgen
    Hjärtlungröntgen (hjärtförstoring, ofta saknas stastecken).
  • Ekokardiografi
    Perikardutgjutning ses som en hypoekoisk spalt kring hjärtat och hjärtsäcken. Kollaps av höger förmak och/eller kammare är tecken på tamponad.
  • DT/MR
    DT eller MR för att bedöma eventuell förtjockning i perikardiet som tecken till aktiv inflammation.

Övrigt

Vid oklar perikardsjukdom kan perikardbiopsi göras, antingen endoskopiskt eller öppet via subxiphoidal incision.


 

BEHANDLING
 

  • Omhändertagande av hjärtspecialist anbefalles.
     
  • Behandling riktad mot grundsjukdomen.
     
  • Infektionsbehandling om agens kan fastställas.
     
  • Vid postkardiotomisyndrom utan tamponad kan NSAID-preparat, kolkicin, steroider eller annan immunosuppression användas.
     
  • Hjärtsviktsbehandling med i första hand diuretika för att behandla ödem. ACE-hämmare eller betablockerare har inget dokumenterat värde och bör användas med försiktighet på grund av risk för ogynnsam hemodynamisk påverkan.
     
  • Tappning (perikardiocentes) är befogat vid större utgjutning (> 20 mm) eller för att få diagnos. Se länk nedan.
     
  • Vid recidiverande utgjutning kan kirurgisk åtgärd vara att en fenestration görs subxiphoidalt.
     
  • Vid tamponad måste perikardiocentes utföras skyndsamt (antingen med perkutan nål, eller med öppen kirurgisk teknik) för att lätta på trycket mot hjärtat. Detta följs vanligen av inläggning av kateter för kontinuerlig dränering av vätska. Övervakning av artärtryck och centralt ventryck rekommenderas vid detta ingrepp. Man kan även ge läkemedel in i hjärtsäcken, såsom steroider eller cytostatika. I väntan på perikardiocentes kan vätska behöva ges för att upprätthålla tillräcklig venös återfyllnad i höger hjärthalva.

PM - Perikardpunktion


UPPFÖLJNING
 

Avhängigt orsaken till perikardutgjutningen. Görs perikardiocentes lämnas ofta ett drän kvar under en till flera dagar för att tillse att vätskan inte återkommer. Läkemedel kan installeras i perikardutrymmet. I de flesta fall får man göra upprepade screeningundersökningar med ekokardiografi för att verifiera att vätskan försvinner.


 

PROGNOS
 

Vid malignitet finns det hög risk för återfall och ny tappning kan behöva göras i palliativt syfte. De flesta hjärtperforationer som uppstår i samband med interventioner läker utan bestående men. Ett fåtal fall kan resultera i en autoimmun reaktion och återkommande perikarditer.

Har perikardutgjutning orsakats av en infektion är prognosen god om infektionen läker. Bakteriell orsak är allvarligare och är behäftat med hög mortalitet och hög risk för utvecklande av konstriktiv perikardit.

PM - Konstriktiv perikardit


 

ICD-10

Utgjutning i perikardiet I31.3

 

Referenser
 

Ristic AD, Imazio M, Adler Y, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-84. Länk

Roberts WC. Pericardial heart disease: its morphologic features and its causes. Proceedings. 2005;18(1):38-55. Länk

Ben-Horin S, Bank I, Shinfeld A, Kachel E, Guetta V, Livneh A. Diagnostic Value of the Biochemical Composition of Pericardial Effusions in Patients Undergoing Pericardiocentesis. Am J Cardiolog 2007;99(9):1294-7. Länk

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev