Perikardit

BAKGRUND
 

Perikardit är en inflammation i hjärtsäcken, vilken kan vara primär eller sekundär till andra sjukdomstillstånd. Många fall av perikardretning är lindriga och självläker obemärkta. I ett finskt register uppskattades incidensen för sjukhuskrävande akut perikardit till 3,3/100 000. Högst är incidensen bland män i åldern 16-65 år. Mortaliteten är ca 1 % och ökar med stigande ålder och komorbiditeter, såsom svåra infektioner.

Perikardit förekommer ofta med olika grader av myokardit. Myokardit kan också förekomma utan perikardit. Med myoperikardit avses dominerande perikardit med inslag av myokardpåverkan. Med perimyokardit avses dominerande myokardit kombinerat med perikardit.

PM – Myokardit
PM – Perikardutgjutning och tamponad
PM – Konstriktiv perikardit

 

Etiologi
 

• Infektion
  Alla infektiösa agens kan orsaka perikardit. Virus är den vanligaste orsaken i Sverige (Coxsackie B, influensa, herpes, HIV m fl). I utvecklingsländer är tuberkulos den vanligaste orsaken och fall förekommer i Sverige. I de flesta fall kan dock inget agens påvisas.
   
• Systemsjukdomar
  Perikardit kan orsakas av t ex SLE och vissa andra bindvävssjukdomar.
   
• Läkemedelsreaktioner
  Övekänslighetsreaktioner mot läkemedel och vaccinationer.
  
  
  

SYMTOM
 

• Infektionssymtom
  Såsom övre luftvägs- och influensaliknande besvär, feber och gastroenterit, föregår ofta sjukdomen men är inte obligata.
   
• Bröstsmärta
  Är ofta andnings- och lägeskorrelerad
   
• Hjärtklappning eller ojämn hjärtrytm
   
• Andfåddhet
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Angina pectoris
• Hjärtinfarkt
• Esofagit
• Muskuloskeletala smärtor
• Virusinfektion utan hjärtpåverkan
• Pleurit och pneumoni
  
  
  

SYMTOM
 

Om patientens allmäntillstånd är gott och nedanstående undersökningar ej ger misstanke om allvarlig hjärtpåverkan, behöver ytterligare utredning ej genomföras.

 

Anamnes
 

• Förlopp
  Kartlägg insjuknandet. Ett subakut insjuknande har sämre prognos.
   
• Sjukhistoria
  Nyligen genomgången ÖLI? Andra sjukdomar?
   
• Läkemedel
  
  

Status
 

• Allmäntillstånd
  Eventuellt infektionsbild, allmäntillståndet vanligen gott
   
• Hjärta
  Gnidningsljud (knarrande karaktär: 'fotsteg i nysnö'), varierar med puls, andning och kroppsläge, kan höras bäst i sittande.
  
  

Lab
 

• Elstatus
  Oftast normalt.
   
• Leverstatus
  Lättare avvikelser
   
• CRP och SR
  Kan vara förhöjda
   
• Troponin T
  Kan vara förhöjt som tecken till myokardpåverkan
   
• Tyreoideastatus
  TSH, T3/T4
   
• NT-proBNP
  Avspeglar graden av hjärtpåverkan.
   
• Virusserologi
  Konventionell virusserologi ger sällan utslag vid perimyokardit. Modernare diagnostik med PCR-teknik kan ibland avslöja pågående virusinfektion, men specifikt virus måste då testas.
  
  

EKG

12-avlednings-EKG kan visa:
 

• Generella ST-höjningar
• T-vågsförändringar
• Grenblock
• AV-block
• Extrasystolier

Sådana förändringar antyder myokarditinslag eftersom perikardiet i sig är elektriskt inert.

 

Radiologi
 

• Lungröntgen
  Hjärtförstoring tyder på hjärtsvikt eller perikardutgjutning, lungstas vid hjärtsvikt.
   
• Ekokardiografi (UCG)
  Vid misstanke om allvarlig hjärtpåverkan eller osäkerhet kring svårighetsgraden kan en ekokardiografisk undersökning göras. Då kan graden av myokardpåverkan bedömas samt undersökas om det föreligger någon perikardvätska. Prognosen är sämre vid en vätskespalt på över 20 mm eller om tamponad föreligger.
  
  
  

BEHANDLING
 

Initial övervakning på sjukhus med ischemi- och arytmiövervakning kan vara indicerad vid uttalade symtom, oklar klinisk bild eller tecken till dålig prognos, såsom:
 

• Hög feber
• Ultraljudsfynd
• Tecken till myokardit
• Antikoagulationsbehandling
• Immunosuppressiv behandling
• Trauma

Poliklinisk uppföljning är annars tillräcklig. I regel är symtomatisk behandling tillräcklig.


Antiinflammatoriska läkemedel

Om patienten inte har någon hjärtsvikt kan NSAID-preparat ges, t ex ibuprofen 600 mg x 3 i 1-2 veckor. Kolkicin (Colrefuz) har god akuteffekt och minskar risken för återfall. Doser 0,5 mg x 1 ( 70 kg).


Övrigt

Steroider är sällan indicerade och ska användas med försiktighet. Specifik behandling kan ges om infektiöst agens kan identifieras.

 

Recidiverande perikardit

Återfallsfrekvensen är relativt hög vid en första perikardit. Behandlingen är i första hand den samma som vid första insjuknandet, men indikationen för kolkicin är nu högre. Kolkicin kombineras då ofta med prednisolon 0,2-0,5 mg/kg/dag.

I sällsynta fall där kolkicin och steroider inte räcker för att förhindra återfall kan tyngre immunosuppression bli aktuellt:
 

• Anakinra (Kineret)
• Azatioprin (Imurel)
• Metotrexat (Ebetrex)
• I.v. immunoglobulin

Som sista utväg kan kirurgiskt avlägsnande med perikardektomi göras.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienten bör avhålla sig från tyngre fysisk aktivitet närmaste veckorna eller längre tid om symtom kvarstår.

Hos elittränande individer rekommenderas minst 3 mån avhållsamhet från träning. CRP, EKG-fynd, eller ekokardiografi bör ha normaliserats innan man frikänner för träning. Arbets-EKG kan vara indicerat för att säkerställda normalisering av kardiell funktion.


 

PROGNOS
 

Återfallsfrekvensen är förhållandevis hög och drabbar cirka 30 % av patienter som haft sin första attack av akut perikardit.

Fynd som indikerar sämre prognos vid perikardit:
 

• Feber (> 38°C)
• Subakut förlopp
• Stor perikardutgjutning (> 20 mm på ultraljud)
• Dåligt svar på NSAID-terapi
• Tamponad
  
  
  

Referenser

Roberts WC. Pericardial heart disease: its morphologic features and its causes. Proceedings. 2005;18(1):38-55. Länk

Kyto V, Sipila J, Rautava P. Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation. 2014;130(18):1601-6. Länk

Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, et al. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet. 2014;383(9936):2232-7. Länk

Imazio M, Brucato A, Adler Y. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. The New England journal of medicine. 2014;370(8):781. Länk

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015:36:2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318. Länk