Perikardit

BAKGRUND
 

Perikardit är en inflammation i hjärtsäcken, vilken kan vara primär eller sekundär till andra sjukdomstillstånd. Många fall av perikardretning är lindriga och självläker obemärkta. I ett finskt register uppskattades incidensen för sjukhuskrävande akut perikardit till 3,3/100 000. Högst är incidensen bland män i åldern 16-65 år. Mortaliteten är ca 1 % och ökar med stigande ålder och komorbiditeter, såsom svåra infektioner. I Västeuropa och USA har det beräknats att 5 % av alla patienter som läggs in på grund av akut bröstsmärta har perikardit.

Perikardit förekommer ofta med olika grader av myokardit. Myokardit kan också förekomma utan perikardit. Med myoperikardit avses dominerande perikardit med inslag av myokardpåverkan. Med perimyokardit avses dominerande myokardit kombinerat med perikardit.

PM – Myokardit
PM – Perikardutgjutning och tamponad
PM – Konstriktiv perikardit

 

Etiologi
 

• Infektion
  Alla infektiösa agens kan orsaka perikardit. Virus är den vanligaste orsaken i Sverige (Coxsackie B, influensa, SARS-CoV-2, Ebstein-Barr, HIV m fl). I utvecklingsländer är tuberkulos den dominerande orsaken och fall förekommer i Sverige. I majoriteten av fall kan dock inget agens påvisas, och benämns då ofta idiopatisk.
   
• Systemsjukdomar
  Perikardit kan orsakas av t ex SLE och vissa andra bindvävssjukdomar.
   
• Läkemedelsreaktioner
  Övekänslighetsreaktioner mot läkemedel och vaccinationer. Särskilt läkemedel med immunologiska verkningsmekanismer, såsom vissa cancerbehandlingar.

SYMTOM

• Infektionssymtom
  Såsom övre luftvägs- och influensaliknande besvär, feber och gastroenterit, föregår ofta sjukdomen men är inte obligata.
   
• Bröstsmärta
  Är ofta andnings- och lägeskorrelerad
   
• Hjärtklappning eller ojämn hjärtrytm
   
• AndfÃ¥ddhet

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Angina pectoris
• Hjärtinfarkt
• Esofagit
• Muskuloskeletala smärtor
• Virusinfektion utan hjärtpÃ¥verkan
• Pleurit och pneumoni

UTREDNING

Anamnes
 

• Förlopp
  Kartlägg insjuknandet. Ett subakut insjuknande har sämre prognos.
   
• Sjukhistoria
  Nyligen genomgången ÖLI? Andra sjukdomar?
   
• Läkemedel
  
  

Status
 

• AllmäntillstÃ¥nd
  Eventuellt infektionsbild, allmäntillståndet vanligen gott
   
• Hjärta
  Gnidningsljud (knarrande karaktär: 'fotsteg i nysnö'), varierar med puls, andning och kroppsläge, kan höras bäst i sittande.
  
  

Lab
 

• Elstatus
  Oftast normalt.
   
• Leverstatus
  Lättare avvikelser
   
• CRP och SR
  Kan vara förhöjda
   
• Troponin T/I
  Kan vara förhöjt och är då tecken på myokardpåverkan
   
• Tyreoideastatus
  TSH, T3/T4
   
• NT-proBNP
  Avspeglar graden av hjärtpåverkan.
   
• Virusserologi
  Konventionell virusserologi ger sällan utslag vid perimyokardit. Modernare diagnostik med PCR-teknik kan ibland avslöja pågående virusinfektion, men specifikt virus måste då testas, som ex SARS-CoV-2.

EKG

12-avlednings-EKG kan visa:

• Generella ST-höjningar eller PR-sänkning
• T-vÃ¥gsförändringar
• Grenblock
• AV-block
• Extrasystolier

Sådana förändringar antyder myokarditinslag eftersom perikardiet i sig är elektriskt inert.

 

Bilddiagnostik
 

• Lungröntgen
  Hjärtförstoring tyder på hjärtsvikt eller perikardutgjutning, lungstas vid hjärtsvikt.
   
• Ekokardiografi (UCG)
  Vid misstanke om påverkad hjärtfunktion eller osäkerhet kring svårighetsgraden kan en ekokardiografisk undersökning göras. Då kan graden av myokardpåverkan bedömas samt undersökas om det föreligger någon perikardvätska. Prognosen är sämre vid en vätskespalt på över 20 mm eller om tamponad föreligger.
• Magnetkamera (MR)
  Kan vara av värde om man vill försäkra sig om att det inte också finns engagemang av myokardiet. Undersökningen ger också god visualisering av perikardiet och eventuell utgjutning.

DIAGNOS

För att ställa diagnosen inflammatorisk perikardit ska minst två av nedanstående kriterier vara uppfyllda:

• Perikardiell bröstsmärta
• Gnidningsljud
• Nya utbredda ST-höjningar (eller PR-sänkningar)
• Ny eller förvärrad perikardutgjutning

BEHANDLING

Initial övervakning på sjukhus med ischemi- och arytmiövervakning kan vara indicerad vid uttalade symtom, oklar klinisk bild eller tecken till dålig prognos, såsom:
 

• Feber > 38 °C
• Subakut förlopp
• Stor perikardutgjutning (> 20 mm)
• Tecken till myokardit (förhöjda troponin T/I)
• Antikoagulationsbehandling
• Immunosuppressiv behandling
• Trauma

Poliklinisk uppföljning är annars tillräcklig.


Antiinflammatoriska läkemedel

Om patienten inte har någon hjärtsvikt ges NSAID-preparat, t ex ibuprofen 600 mg x 3 i 1-2 veckor. Kolkicin (Colrefuz) har god akuteffekt och minskar risken för återfall. Doser 0,5 mg x 1 ( 70 kg). Behandlingstid 3 mån.


Övrigt

Steroider är sällan indicerade och ska användas med försiktighet. Specifik behandling kan ges om infektiöst agens kan identifieras. Avhållsamhet från fysisk träning rekommenderas under cirka 3 mån, och till dess att symtom och patologiska fynd har normaliserats.

 

Recidiverande perikardit

Återfallsfrekvensen är relativt hög vid en första perikardit (20-30 %). Behandlingen är i första hand den samma som vid första insjuknandet, men indikationen för kolkicin är nu högre med förlängd behandlingstid, 6 mån.

Kolkicin kan kombineras med prednisolon 0,2-0,5 mg/kg/dag, med uttrappning, men är inte förstahandsalternativ.  

I sällsynta fall där kolkicin och steroider inte räcker för att förhindra återfall kan annan immunosuppression bli aktuellt. Flera studier har visat god effekt av interleukin-1-hämmare inklusive anakinra som är tillgänglig på den svenska marknaden.
 

• Anakinra (Kineret)
• Azatioprin (Imurel)
• Metotrexat (Ebetrex)
• I.v. immunoglobulin

Som sista utväg kan kirurgiskt avlägsnande med perikardektomi göras.


 

UPPFÖLJNING

Patienten bör avhålla sig från tyngre fysisk aktivitet upp till ca 3 månader eller längre tid om symtom kvarstår.

Hos elittränande individer rekommenderas minst 3 mån avhållsamhet från träning. CRP, EKG-fynd, eller ekokardiografi bör ha normaliserats innan man frikänner för träning. Arbets-EKG kan vara indicerat för att säkerställda normalisering av kardiell funktion.


 

PROGNOS
 

Nästan alla fall läker ut spontant, även utan behandling. Återfallsfrekvensen är dock förhållandevis hög och drabbar cirka 20-30 % av patienter som haft sin första attack av akut perikardit.

Fynd som indikerar sämre prognos vid perikardit:
 

• Feber (> 38°C)
• Subakut förlopp
• Stor perikardutgjutning (> 20 mm pÃ¥ ultraljud)
• DÃ¥ligt svar pÃ¥ NSAID-terapi
• Tamponad
  
  
  

ICD-10

Infektiös perikardit I30.1
Akut perikardit UNS utan tamponad I30.9B
Akut perikardit, ospecificerad I30.9
Akut perikardit UNS med tamponad I30.9A

 

Referenser

Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, Dixon S, Zaccardi F, Shankar-Hari M, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Nature medicine. 2021 Dec 14. doi: 10.1038/s41591-021-01630-0. Länk

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-726. Länk

Imazio M, Andreis A, De Ferrari GM, Cremer PC, Mardigyan V, Maestroni S, et al. Anakinra for corticosteroid-dependent and colchicine-resistant pericarditis: The IRAP (International Registry of Anakinra for Pericarditis) study. European journal of preventive cardiology. 2020;27(9):956-64. Länk

Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, Wohlford GF, Mauro AG, Jordan JH, Grizzard JD, Montecucco F, Berrocal DH, Brucato A, Imazio M, Abbate A. Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75(1):76-92. Länk

Roberts WC. Pericardial heart disease: its morphologic features and its causes. Proceedings. 2005;18(1):38-55. Länk

Kyto V, Sipila J, Rautava P. Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation. 2014;130(18):1601-6. Länk

Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, et al. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet. 2014;383(9936):2232-7. Länk

Imazio M, Brucato A, Adler Y. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. The New England journal of medicine. 2014;370(8):781. Länk

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015:36:2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318. Länk