Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Pulmonell arteriell hypertension (PAH) – graviditet

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Clara Hjalmarsson, Avdelningen för Kardiologi/Sahlgrenska universitetssjukhuset

Med dr, överläkare, sektionschef Mårten Alkmark, Högrisk obstetrik/Sahlgrenska universitessjukhuset

Docent, överläkare Lina Bergman, Avdelningen för Obstetrik och Gynekologi/Sahlgrenska universitetssjukhuset

Överläkare Joanna-Maria Papageorgiou, Avdelningen för Kardiologi/Universitetssjukhuset i Linköping

GRANSKARE

Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

UPPDATERAD

2022-09-28

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Nuvarande europeiska riktlinjer (ESC/ERS guidelines) avråder helt från graviditet hos kvinnor med pulmonell arteriell hypertension (PAH) och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH). En nyligen publicerad fallserie visar att denna rekommendation kan nyanseras och att PAH/CTEPH-patienter med låg riskprofil (enligt kriterier som anges nedan under ”Bedömning av PAH/CTEPH-status”) har en bättre prognos än vad som tidigare angivits.

Risken med graviditet hos denna grupp av patienter bör dock betonas och rådgivning bör ges i samband med fastställande av PAH/CTEPH-diagnosen. I händelse av graviditet bör tidig abort diskuteras. I de fall patienten väljer att fortsätta sin graviditet bör tidig kontakt etableras med ett multidisciplinärt team, bestående av läkare med PAH-expertis, obstetriker, neonatolog och anestesiolog. I regel sker detta genom remiss till specialistmödravården och planering för multidisciplinär konferens under olika skeden av graviditeten.

Trots en kontinuerlig utveckling av den medicinska PAH-behandlingen är den maternella mortaliteten hög hos kvinnor med PAH/CTEPH, speciellt under postpartumperioden.

Äldre studier rapporterar siffror som varierar mellan 30-56 % respektive 0-30 % för moder-, respektive fosterdödlighet. Evidens från nyare fallserier visar något bättre resultat, med en maternell mortalitet kring 5-33 %, men ESC/ERS-rekommendationen att avstå från graviditet kvarstår.

Under graviditet ökar blodvolymen med 40-100 % och hjärtminutvolymen med 30-50 %, samtidigt som perifera vaskulära resistansen minskar med 40 % och syrekonsumtionen ökar med ca 20 %, vilket ställer höga krav på PAH/CTEPH-patientens redan påverkade cirkulation. Därtill orsakar den förstorade livmodern mekanisk kompression av vena cava inferior, vilket leder till minskat venöst återflöde till höger kammare.


 

RISKER

 

Komplikationer kan uppstå under graviditeten eller i samband med förlossning, alternativt tidigt under postpartumperioden, av såväl lindring som allvarlig art.


Graviditeten

Exempel på symtom kan som uppstå under graviditeten vid samtidig PAH:

 

  • Symtom på dekompenserad högerkammarsvikt
    Den ökade hemodynamiska belastningen, potentiella blödningar och anestesi i samband med förlossning ökar risken för akut högerkammarsvikt, som kan debutera redan under den andra trimestern. Klassiskt kan det förekomma perifera ödem, jugularisvenstas och ascites.

  • Dyspné
    Kan debutera redan under den andra trimestern.

  • Bröstsmärta
    Kan debutera redan under den andra trimestern.

  • Synkope
    Kan debutera redan under den andra trimestern. 

  • Spontan abort
    Förekomsten av spontan abort bland kvinnor med PAH är högre (ca 30 %) än hos andra kvinnor, och kvinnor med pulmonell hypertension har en ökad risk för att utveckla preeklampsi och eklampsi.

  • Tromboemboliska händelser
    P g a PAH-relaterat hyperkoagulabelt tillstånd.

 

 

Postpartum

Tidigt efter förlossningen leder sänkt preload p g a blödning och minskad myokardkontraktilitet till ökad pulmonell vaskulär resistans och hemodynamisk instabilitet. De flesta dödsfall inträffar under de första dagarna postpartum och orsakas av akut högerkammarsvikt.

Sammanfattningsvis omfattar riskerna för den gravida kvinnan med PAH/CTEPH allt från förekomsten av spontan abort, respiratorisk insufficiens, njursvikt och blödningskomplikationer till grav högerkammarsvikt, stroke eller död.

 

 

 

FAMILJEPLANERING

 

Familjeplanering och risker med graviditet bör diskuteras med alla kvinnor i fertil ålder som fått diagnosen PAH. Redan i samband med fastställande av diagnos bör patienterna få grundlig information om risker samt upplysas om att graviditet inte rekommenderas p g a hög risk för både modern och fostret.

Preventiva alternativ består av:

 

  1. Barriärmetoder (kondom, p-ring, pessar/FemCap)

  2. Farmakologiska metoder (gestagen-piller, p-stav, spiral, m m)

  3. Sterilisering (tubal ligering för kvinnor eller vasektomi för män)

 

En kombination av barriärmetoder och farmakologisk prevention rekommenderas. Långverkande preventivmedel (LARC), så som spiral eller p-stav, rekommenderas i första hand då de ger bäst skydd mot graviditet. Hormonspiral är att föredra då blödningsrisken är lägre än med kopparspiral. Insättning av spiral bör göras i sjukhusmiljö p g a risk för vasovagal reaktion. Kombinerade (östrogen-gestagen) preventivmedel bör undvikas p g a ökad risk för venös eller arteriell trombos och okontrollerad hypertoni.

 

 

 

PREKONCEPTIONELL RÅDGIVNING

 

Rådgivning bör ges till kvinnor som planerar bli gravida trots avrådan, i form av:

 

  • Genetisk screening och rådgivning med avseende på hereditär-PAH.

  • Patienter med CHD-APAH (congenital heart disease-associated PAH) bör även diskuteras med GUCH-kardiolog; speciell uppmärksamhet bör ges till patienter med Eisenmergers syndrom eftersom de löper ännu högre risk för komplikationer än andra patienter med PAH.

  • Kvinnor med medel- eller hög-riskprofil bör erbjudas abort (före v 22). Uterus-dilatation och kirurgisk intervention är de metoder som föredras.

Äggskörd och in vitro-befruktning är inte aktuell.

 

 

 

BEDÖMNING

 

Bedömning av PAH-status hos kvinnor som planerar bli gravida trots avrådan kan innefatta:

 

  • Labprover
    • Blodstatus
    • Elstatus
    • Leverstatus
    • NT-proBNP
    • TnT
    • Njurfunktionstester (t ex S-kreatinin, kreatininclearance och u-sticka)

 

  • Utvärdering av hjärtfunktion
    • Blodtryck
    • EKG
    • Ekokardiografi
    • 6-minuters gångtest
    • Ergospirometri
    • Högersidig hjärtkateterisering

  • Riskgruppsgradering

  • God kontroll av samsjuklighet (hypertoni, diabetes, övervikt, njurfunktion, hepatit B eller C, m m).

  • Är patientens PAH/CTEPH-sjukdom och hjärtfunktion stabil? Ja, om:
    • World Health Organization-Functional Class (WHO-FC) I eller II
    • Pulmonell vaskulär resistens (PVR) <6.25 WU (enligt Kamp et. al)
    • Låg-riskprofil (enligt 2022 ESC/ERS guidelines)
    • Inga tecken till högerkammarsvikt
    • Stabil läkemedelsbehandling under senaste året

 

 

BEHANDLING

 

Specifik farmakologisk behandling

 

  • PDE5-hämmare
    Behandlingen kan fortsätta under graviditet. OBS! Robusta data kring användning av PDE5-hämmare saknas.

  • Endotelinreceptorantagonister (ERA)
    Behandlingen måste avbrytas direkt!

  • sGC-stimulerare
    Behandlingen måste avbrytas direkt!

  • Prostacykliner
    Behandlingen kan fortsätta eller initieras under graviditeten. Kvinnor som försämras under behandling med PDE5-hämmare samt de i funktionsklass WHO III-IV med uttalad nedsatt högerkammarfunktion bör aktualiseras för i.v. behandling.

  • Prostanoidreceptoragonister (IP2-agonist)
    Behandlingen måste avslutas.

  • Kalciumkanalblockerare
    Anses vara säkra under graviditet, god evidens finns främst för Felodipin. Behandlingen kan fortsätta för ”äkta vasoresponders” och selekterade patienter (cardiac index> 2,0 L/min x m2) med PAH-associerad till reumatisk sjukdom, med noggrann monitorering avseende eventuell systemhypotoni.

 

 

Övrig behandling

 

  • Antikoagulatia
    Skall ges till alla CTEPH patienter. För närvarande finns det ingen stark indikation för antikoagulatia till icke-gravida kvinnor med PAH och inte heller någon dokumentation om behandling med direct oral anticoagulants (DOACs). Warfarin kan orsaka kongenitala missbildningar och fosterdöd när den ges under graviditeten. Användning av warfarin under graviditet rekommenderas generellt inte; om warfarindosen är lägre än 5 mg/dag och trombosrisken anses vara mycket hög kan sekventiell behandling med lågmolekylärt heparin (LMWH) ges under första trimestern och Waran under andra och tredje trimestern; alternativt kan LMWH användas genom hela graviditeten men byte till icke-fraktionerad heparin nära beräknad förlossning måste övervägas i båda fallen. Alla kvinnor med PAH/CTEPH bör ha behandling med icke-fraktionerad heparin peripartum.

    Patienter med CTEPH som står på behandling med DOACs bör byta till behandling med LMWH.

  • Spironolakton
    Bör undvikas (kategori B:3 och anti-androgen effekt).

  • Loopdiuretika
    Furosemid kan användas vid tecken på vätskeretention.

  • Max vätskeintag 1.5-2.0 L/dag och reducerat saltintag rekommenderas under tredje trimestern.

  • Patienterna bör instrueras att undvika alla situationer som kan utlösa vasovagal synkope, vilket kan få förödande konsekvenser.

 

 

MONITORERING

 

Den gravida kvinnan med PAH löper högre risk för infektion, graviditetsdiabetes, hypertoni och preeklampsi liksom blödning/tromboemboliska komplikationer och högerkammarsvikt. Därför bör en individuell vårdplan fastställas i samråd med kardiolog, obstetriker, anestesiolog och neonatolog. Monitorering bör ske via specialist-MVC med avseende på potentiella komplikationer (preeklampsiutveckling, infektion, trombos eller blödning, graviditetsdiabetes) under graviditeten.

Kliniskt status bör monitoreras tätt och utöver besök på specialist-MVC är uppföljning på PAH-dedikerad mottagning nödvändigt under såväl graviditet som peri-/postpartum.

Monitorering via PAH/CTEPH specialistcenter (mottagning) rekommenderas månadsvis under första och början på andra trimestern med klinisk bedömning, rutinlabprover (inkl. NTproBNP och TnT) och ekokardiografi.

Från mitten av andra trimestern rekommenderas monitorering varannan vecka med samma upplägg. Under tredje trimestern bör monitoreringen individualiseras (de kliniska kontrollerna kan behöva göras veckovis och ekokardiografi varannan vecka för vissa patienter).


 

FÖRLOSSNING

 

Noggrann multidisciplinär planering avseende förlossningsstrategi och monitorering rekommenderas i närvaro av obstetriker, narkosläkare, thoraxkirurg, neonatolog och PAH-specialist. Förlossningsstrategin bör individualiseras. Vaginal förlossning kan kompliceras p g a hemodynamiska konsekvenser och kan vara associerad med betydande morbiditet och mortalitet. Resultat från flera fallserier stödjer planerat kejsarsnitt, men sammantaget är riskerna inte nödvändigtvis lägre än med vaginal förlossning.

Oavsett vald strategi är planerad förlossning (v. 34-36) att föredra framför akut kejsarsnitt. Noggrann hemodynamisk monitorering (blodtryck, centralvenöst tryck (CVP), telemetri, pulsoxymetri (POX)) rekommenderas under förlossningen, liksom adekvat kontroll av arytmier, korrigering av anemi, hypoxi, acidos m m.

ECMO-beredskap måste finnas tillgänglig och hos högriskpatienter måste kärlaccess säkras i förväg (minst artärnål och PVK). 

Patienterna skall observeras på thoraxintesivvårdsavdelning (TIVA) under de första 6-12 timmar efter förlossningen med fortsatt tät hemodynamisk monitorering, inkl ekokardiografi. Observationstiden på TIVA behöver inte överskrida 48 timmar under förutsättning att patienten är cirkulatoriskt stabil. Patienten kan därefter flyttas till HIA för fortsatt monitorering. Den rekommenderade observationstiden på kardiologavdelning är ca 1 vecka, men individuell bedömning bör göras beroende på patientens hemodynamiska tillstånd, eventuella arytmier, funktionsnivå, biokemiska markörer mm.

ERA kan och bör re-introduceras första dagen efter förlossningen.

 

 

 

RISK FÖR FOSTRET

 

I en fallstudie baserad på 25 graviditeter hos 16 kvinnor med PAH-diagnos rapporteras framgångsrik graviditet och förlossning hos 13 av dessa patienter, som fick sammanlagt 18 barn (en tvillingsgraviditet). Alla nyfödda barn var friska vid födelse. En patient utvecklade akut högerkammarsvikt i anslutning till en övre luftvägsinfektion under graviditetsvecka 36 och fick genomgå akut kejsarsnitt, ECMO-behandling och dubbellungtransplanation 31 dagar efter förlossningen; barnet överlevde utan några bestående men. Sammanlagt rapporteras 8 aborter, varav 3 planerade och 5 spontanaborter.

De vanligaste riskerna för fostret är:

 

  • Död
  • Låg födelsevikt
  • Förtidsbörd
  • Sen utveckling/bestående neurologiska handikapp 

 

 

 

POSTPARTUM

 

Postpartumperioden och särskilt första veckan är avgörande för utfall och i en nyligen studie inträffade 61% av moderdödligheten under första veckan efter förlossningen. Försämrad högerkammarsvikt, plötslig hjärtdöd/maligna arytmier och lungemboli var de vanligaste dödsorsakerna.

De flesta gravida kvinnor med pulmonell hypertension får en akut försämring av högerkammarfunktionen, p g a hemodynamiska förändringar (betydande volymförändring tidigt postpartum). Invasiv monitorering, försiktig volymsjustering, syrgastillförsel och trombosprofylax är av vital betydelse.

 

Även sena komplikationer har rapporterats, där 6 av 16 studerade kvinnor drabbades av försämring i sin PAH-sjukdom mellan 9-22 månader postpartum. Klinisk förbättring nåddes med hjälp av intensifierad specifik PAH-behandling i alla dessa fall.


 

AMNING

 

Man bör avråda från amning om patienten får behandling med macitentan, ambrisentan, riociguat, selexipag och treprostinil eftersom experimentella studier tyder på att dessa utsöndras i modersmjölken hos ammande djur. Mycket begränsad evidens (baserat på sporadiska fallbeskrivningar) finns att sildenafil och dennes aktiva metabolit N-desmethylsildenafil utsöndras i bröstmjölken fast i låg koncentration, vilket sannolikt inte leder till några biverkningar.


 

MÄN MED PAH

 

Många rapporter talar för att manliga PAH patienter mycket väl kan få friska barn. Det finns dock evidens att ERA kan påverka spermatogenesen med minskad fertilitet. Sildenafil och tadalafil används för behandling av erektil dysfunktion men förbättrar sannolikt också spermiernas motilitet. Det finns inga studier avseende fertilitet och macitentan, riociguat, selexipag eller treprostinil hos män. Experimentella djurstudier visar att riociguat kan leda till minskad testisvikt utan att påverka fertiliteten, medan macitentan och ambrisentan kan orsaka testis tubuliatrofi och det går ej att utesluta att de orsakar försämrad spermatogenes.

 


ICD-10

 

Primär pulmonell hypertoni (omfattar IPAH och HPAH) I27.0 

Annan sekundär pulmonell hypertoni  (omfattar APAH och används med tilläggsdiagnos för exempelvis systemisk skleros, leversjukdom eller kongenital hjärtsjukdom) I27.2 

Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) I27.8 

Pulmonell hypertension av annan orsak (exempelvis PH grupp 2, sekundär till vänsterisig kardiell patologi eller PH grupp 3, sekundär till lungsjukdom/hypoxi) I27.9 

 

Referenser

 

Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG) Eur Heart J. 2022; August 26. Länk

 

Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cifkova R, De Bonis M, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):3165-241. Länk

Kamp JC, von Kaisenberg C, Greve S, Winter L, Park DH, Fuge J, et al. Pregnancy in pulmonary arterial hypertension: Midterm outcomes of mothers and offspring. J Heart Lung Transplant. 2021;40(3):229-33. Länk

Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, Roger-Christoph S, Jais X, Humbert M, et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology. 2005;102(6):1133-7; discussion 5A-6A. Länk

Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J Am Coll Cardiol. 1998;31(7):1650-7. Länk

Low TT, Guron N, Ducas R, Yamamura K, Charla P, Granton J, et al. Pulmonary arterial hypertension in pregnancy-a systematic review of outcomes in the modern era. Pulm Circ. 2021;11(2):20458940211013671. Länk

Olsson KM, Channick R. Pregnancy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev. 2016;25(142):431-7. Länk

European Medicines Agency. Volibris: Summary of product characteristics. 2010, updated 2021. Länk

European Medicines Agency. Adempas: Summary of product characteristics. 2014, updated 2019. Länk

European Medicines Agency. Opsumit: Summary of product characteristics. 2014, updated 2021. Länk

European Medicines Agency. Selexipag: Summary of product characteristics. 2016. Länk

European Medicines Agency. Revatio: Summary of product characteristics. 2009, updated 2021. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev