Pacemaker

BAKGRUND

Världens första pacemakerimplantation utfördes 1958 vid Karolinska sjukhuset av dr Åke Senning. Idag finns det cirka 60 000 pacemakerbärare i Sverige.

En konventionell pacemaker består av en batteridriven impulsgivare till vilken en eller två elektroder är anslutna. Elektroderna är placerade i höger förmak och/eller höger kammare och via dessa avkänns den egna hjärtrytmen.

Dagens moderna impulsgivare möjliggör fysiologisk pacing, vilket innebär initial aktivering av förmaket följt av kammaraktivering. Via sensorer kan pacemakern öka eller minska pacing-frekvensen beroende på patientens aktivitetsnivå. Pacemakerbatteriets livslängd beror bland annat på hur stort behovet av pacing är och varierar mellan 5-10 år. Via en extern programmerare kan man läsa av och kommunicera med en inopererad pacemaker.
År 2020 implanterades 689 pacemakers/miljon invånare i Sverige.

För information om ICD och biventrikulär pacing, var god se behandlingsöversikt - ICD (implantable cardioverter defibrillator) och biventrikulär pacing (CRT-P/CRT-D)

INDIKATIONER

Indikationer för konventionell pacemakerbehandling:

Sjuk sinusknuta
 

• Sinusknutedysfunktion med symtomatisk bradykardi beroende pÃ¥ upprepade sinusarrester/sino-atrialt block och/eller frekvens i vila < 40/min och/eller kronotrop insufficiens (= trög pulsuppgÃ¥ng vid arbete).
   
• Vid sjuk sinusknuta och samtidig förekomst av paroxysmal förmaksarytmi för att möjliggöra antiarytmisk medicinering (brady-takysyndrom).

AV-block
 

• Kroniskt AV-block II Mobitz typ 1 (Wenckebach-periodicitet) hos äldre och vid symtom, AV-block II Mobitz typ 2, AV-block III.
   
• AV-block II (Mobitz typ 1 och 2) samt AV-block III efter hjärtkirurgi eller TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
   
• Höggradigt AV-block II eller AV-block III efter genomgÃ¥ngen framväggsinfarkt (ibland även efter diafragmal infarkt).
   
• Neuromuskulära sjukdomar med muskeldystrofi/muskeldystoni och AV-block (I)II-III eller fascikel-/skänkelblock.
   
• Sarkoidos med höggradigt AV-block II-III.
   
• Kongenitalt AV-block och bradyarytmier hos patienter med annan medfödd hjärtsjukdom (se länkar till ESC, European Society of Cardiology, respektive ACC/AHA/HRS Guidelines nedan).
   
• Symtomatiskt höggradigt AV-block I.

Skänkelblock
 

• Skänkelblock och synkope hos patient med EF > 35 %, där annan icke-kardiell orsak uteslutits. Enligt guidelines bör man överväga kompletterande utredning som carotismassage, invasiv elektrofysiologisk undersökning eller ILR (implanterbar loop recorder) före implantation av pacemaker. Hos äldre patienter med risk för trauma vid fall kan pacemakerimplantation övervägas direkt utan föregÃ¥ende utredning.
   
• Alternerande skänkelblock, exempelvis högersidigt skänkelblock (RBBB) omväxlande med vänstersidigt skänkelblock (LBBB) under en och samma EKG-registrering, alternativt högersidigt skänkelblock (RBBB) kombinerat med vänstersidigt främre fascikelblock (LAFB) omväxlande med vänstersidigt bakre fascikelblock (LPFB) under samma EKG-registrering.

Andra tillstånd
 

• Sinus caroticus-syndromet (hypersensitivitet i sinus caroticus) med Ã¥terkommande synkopeattacker. Genom karotismassage kan fenomenet reproduceras.
   
• Vasovagal synkope med uttalad kardioinhibitorisk reaktion och Ã¥lder över 40 Ã¥r. Bör kunna reproduceras vid Tilt-test/EKG-registrering.
   
• Synkope och dokumenterade asymtomatiska pauser pÃ¥ > 6 s beroende pÃ¥ sinusarrest, sino-atrialt block och AV-block
   
• Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) med uttalad obstruktion av utflödestrakten i vänster kammare. Pacing frÃ¥n höger kammares apex kan ge annan aktivering av vänster kammare och därmed minskad utflödesgradient.
   
• Bradykardier och överledningsrubbningar under sömn bör föranleda screening avseende sömnapné. Bradyarytmier vid obstruktivt sömnapnésyndrom kan förbättras av CPAP-behandling (continuous positive airway pressure) och viktnedgÃ¥ng.

För mer information om diagnostik och behandling, se följande översikter:
 

Sjuk sinusknuta (Sick Sinus Syndrome - SSS)

AV-block (Atrioventrikulärt block)

EKG-atlas, retledningshinder

BEHANDLING

Kodning av pacemakerfunktionen

NBG-koden är en hjälp för att visa hur pacemakern är programmerad. Vanligtvis används fyra kodpositioner.

NBG=NASPE/BPEG Generic Code for antibradycardia, adaptive-rate and multisite pacing. NASPE=North American Society of Pacing and Electrophysiology, BPEG=British Pacing and Electrophysiology Group.

Val av pacemaker

Val av pacemaker vid olika indikationer för pacing.

MRT-undersökning och pacemaker

MRT (magnetresonans tomografi) används vid diagnostik av mjukdelar och skelett och blir allt vanligare då bildkvaliteten är mycket god. Tekniken bygger på magnetfält i kombination med radiosignaler och skiljer sig därmed från traditionell röntgen där joniserande strålning används.

Metalldelar i en pacemakerdosa och tillhörande elektroder kan skadas eller komma att fungera felaktigt i samband med att de utsätts för starka magnetfält vid MRT-undersökning. Under senare år har därför MRT-säkra pacemakers och elektroder utvecklats som tillåter undersökning i magnetkamera. 


Pacemakeroperation

Operationen sker inneliggande eller polikliniskt beroende på pacemakerindikation. Ingreppet görs i lokalbedövning och tar ca 45 minuter. Elektroderna förs efter punktion av vena cephalica, vena subclavia eller vena axillaris till hjärtat med hjälp av röntgengenomlysning. Pacemakerdosan ansluts därefter och läggs subkutant (alternativt subpektoralt) under vänster eller höger nyckelben.

En lungröntgen görs postoperativt för att utesluta pneumothorax i de fall man använt sig av access via vena subclavia. Inför hemgång skall pacemakern kontrolleras och finjusteras via extern programmerare. Patienten får även instruktion av fysioterapeut om lämpliga armrörelser under de första 3-4 veckorna då läkning pågår.

När batteriet har uppnått ett visst åldrande (ERI = elective replacement indicator) planeras dosbyte. Vid detta ingrepp öppnas dosfickan i lokalbedövning, den gamla pacemakerdosan kopplas loss och en ny dosa ansluts till de befintliga elektroderna, vilka dessförinnan kontrollerats. Ett dosbyte tar ca 15-30 minuter och patienten kan gå hem efter några timmar.

Antibiotikaprofylax ges både vid nyimplantation och dosbyte.

Komplikationsrisken vid pacemakeringrepp är ca 4 %. Några kända komplikationer är:
 

• Elektroddislokation
• Infektion/perforation av dosfickan
• Pneumothorax
• Perikardexsudat/tamponad
• Lokal blödning
• Elektrisk dysfunktion

UPPFÖLJNING

Uppföljningen efter pacemakerimplantation varierar. I okomplicerade fall kallas patienten till en första kontroll på respektive pacemakermottagning efter 4-6 veckor, därefter en gång per år eller glesare. Vid kontrollen avläses via en extern programmerare ett antal förutbestämda parametrar och det görs justeringar vid behov. Det finns även möjlighet att göra pacemakerkontroll via distansuppföljning. Alla pacemakerbärare skall förses med ett särskilt identifikationskort, "Pacemaker patient identification card".

FELSÖKNING

Om en patient med pacemaker söker akut med symtom som synkope, yrsel, andfåddhet och misstanke finns om fel relaterat till pacemakersystemet bör en felsökning göras. Nedan följer förslag på vad som kan ingå i en sådan:
 

• Anamnes - Vilken typ av symtom? I vilka situationer kommer symtomen? NÃ¥gon provocerande faktor som framkallar symtom? Ryckningar över dosan/elektroden?
   
• Status - Inspektera omrÃ¥det över dosfickan/elektroden. Feber?
   
• Vilo-EKG
  
  • Finns pacemakerspikar som inte är Ã¥tföljda av en P-vÃ¥g eller QRS-komplex? (Exit block?)
  • Saknas pacemakerspikar trots frÃ¥nvaro av spontan hjärtaktivitet? Muskelstörningar? (Myoinhibition?)
  • Kommer pacemakerspikarna för tidigt eller för sent i förhÃ¥llande till föregÃ¥ende P-vÃ¥g eller QRS-komplex? (Sensingproblem?)
  • Ses P-vÃ¥gor omedelbart efter pacade kammarkomplex? (Pacemakersyndrom?)
     
• Telemetriövervakning inneliggande
   
• Avläsning via extern programmerare/via distansavläsning
   
• Röntgen av elektrodläge, eventuellt ultraljud hjärta

ORDLISTA

UTVECKLING AV PACEMAKERTEKNOLOGI

Leadless pacemaker - Micra

De senaste åren har en ny typ av pacemaker tagits fram. Den består av en liten cylinder som innehåller en pulsgenerator, batteri och en elektrod i ena änden. Pacemakern förs in via en skida som läggs in i ena ljumskens vena femoralis. Cylindern fixeras i högerkammarens apex och skidan tas bort. Via en extern programmerare kan man kommunicera med den inopererade pacemakern. Tekniken kan användas vid svårigheter att finna kärlaccess uppifrån och vid hög risk för infektioner i dosficka och pacemakersystem med konventionella elektroder.

His bundle pacing

Tekniken har funnits tidigare, men utvecklats de senaste åren. Pacing sker via His-Purkinjesystemet och ger på så vis en mer fysiologisk aktivering av hjärtat jämfört med pacing från höger kammares apex. Tekniken kan användas hos patienter med AV-block förväntad andel kammarpace > 20 % och LVEF (left ventricular ejection fraction) > 40 % samt som ett alternativ till biventrikulär pacing. Randomiserade kontrollerade studier pågår.

ICD-10

Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9
Sick sinus syndrome I49.5
Bifascikulärt block I45.2
Trifascikulärt block I45.3
Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati I42.1
Atrioventrikulärt block, andra graden I44.1
Atrioventrikulärt block, totalt I44.2
Justering och skötsel av pacemaker, defibrillator och annan kardiell anordning Z45.0
Förekomst av elektronisk kardiell anordning Z95.0

 

Referenser

Svenska ICD- och pacemakerregistret. Statistisk årsrapport 2020. Länk

Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary, Heart Rhythm 2018. Länk

Bernstein AD, Daubert J-C, Fletcher RD et al. The Revised NASPE/BPEG Generic Code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. PACE 2002;25:260-264. Länk

Glikson M, Cosedis Nielsen J, Brix Kronborg M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021;00:1-94. (www.escardio.org). Länk

Leadless Pacemaker - Micra. Medtronic