Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Ortostatisk hypotension

FÖRFATTARE

Överläkare Peter Magnusson, VO Kardiologi/Gävle/Region Gävleborg

ST-läkare Gustav Mattsson, VO Internmedicin/Gävle sjukhus, Region Gävleborg

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2019-12-24

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Ortostatisk hypotension innebär sänkning av systemiskt blodtryck i stående. Cerebral hypoperfusion kan ge upphov till symtom som yrsel eller synkope. Förekomsten av ortostatisk hypotension ökar med åldern, troligen på grund av nedsatt baroreceptorreflex och dess samspel med autonoma nervsystemet. Hos personer över 65 år uppvisar uppemot var femte person ortostatisk hypotension. Vissa är asymtomatiska eller har endast lindringa symtom medan andra kan drabbas av svåra symtom, såsom upprepade fall och synkope. Ortostatisk hypotension kan förvärras av annan sjukdom men är i sig självt ansett som en godartad orsak till synkope. Dock medför ortostatisk hypotension försämrad långtidsprognos med ökad risk för död. För optimal handläggning krävs en sammanvägd bedömning där symtomatologin kan behöva vägas mot vikten av fortsatt antihypertensiv behandling.


Patofysiologi

Vid uppresning till stående ansamlas blod (0,5–1 liter) i de nedre extremiteterna och buken. Minskat venöst återflöde medför minskad slagvolym och därmed minskad hjärtminutvolym vilket sänker det systemiska blodtrycket. Normalt kompenseras detta genom minskad parasympatisk och ökad sympatisk nervaktivitet vilket ger vasokonstriktion som ökar blodtrycket genom både ökat venöst återflöde och ökad perifer resistans.

Benägenhet att sjunka i blodtryck ökar genom minskat venöst återflöde vid hypovolemi eller ökad venös ansamling av blod. Förmågan att kompensera med vasokonstriktion kan vara minskad till följd av läkemedelsbehandling eller vid autonom dysfunktion - primär autonom dysfunktion vid till exempel Parkinsons sjukdom eller multipel systematrofi alternativt sekundär autonom dysfunktion vid till exempel diabetes eller amyloidos.


 

DIAGNOSKRITERIER
 

Ortostatiskt prov utförs genom regelbunden registrering (ofta omedelbart och därefter varje minut) av blodtryck och hjärtfrekvens under 3–10 minuter direkt efter uppresning föregått av vila i liggande position under 5 minuter.

Positivt ortostatiskt prov definieras som:
 

  • Sänkning av systoliskt blodtryck med ≥ 20 mmHg

    eller
     
  • Sänkning av diastoliskt blodtryck med ≥ 10 mmHg

    eller
     
  • Systoliskt blodtrycksfall till under 90 mmHg

Positivt ortostatiskt prov bekräftar ortostatisk hypotension men inte nödvändigtvis att denna förklarar symtomatologin.

Enligt Europeiska kardiologföreningen kan diagnosen synkope eller presynkope till följd av ortostatisk hypotension anses vara säker vid positivt ortostatiskt prov med samtidig reproduktion av symtom hos patient med typisk anamnes. Diagnosen är trolig vid positivt ortostatiskt prov hos patient som antingen har typisk anamnes eller reproduktion av symtom vid testet. Vid positivt ortostatiskt prov utan reproduktion av symtom och utan helt typisk anamnes kan diagnosen övervägas. Utan positivt ortostatiskt prov anses diagnosen inte bevisad.


 

SYMTOM
 

Typiska symtom på synkope/presynkope vid ortostatisk hypotension uppstår på grund av cerebral hypoperfusion.

Typiska symtom kan vara:
 

  • Trötthet
  • Svaghet
  • Yrsel
  • Synpåverkan
  • Hörselpåverkan

Vid klassiska fall ingår ofta nedanstående i anamnesuppgifterna:
 

  • Debut vid stående
  • Frånvarande vid liggande
  • Frånvarande eller lindrigare vid sittande
  • En tendens att förvärras på morgonen
  • Sätta sig eller lägga sig ned måste lindra symtomen
  • Förvärring direkt efter ansträngning, måltid eller vid hög omgivningstemperatur
  • Avsaknad av tecken på autonom aktivering

Ortostatisk hypotension kan uppträda omedelbart efter uppresning (initial ortostatisk hypotension) men oftast uppträder symtomen inom 3 minuter i stående (klassisk ortostatisk hypotension). Ibland förekommer symtom efter mer än 3 minuter i stående (fördröjd ortostatisk hypotension).

Till skillnad från vid vasovagal reaktion föregås inte ortostatisk hypotension av tecken på autonom aktivering (blekhet, svettning, illamående).


 

KLINISKA FYND
 

  • Positivt ortostatiskt prov, med eller utan reproduktion av symtom.
     
  • Ambulatorisk blodtrycksregistrering: blodtrycksfall vid upprättstående. Vid autonom dysfunktion kan hypertoni i liggande ses. Nattetid kan hypertoni eller avsaknad av normal sänkning av blodtrycket ses.
     
  • Tecken på hypovolemi: sinustakykardi, hypotoni, nedsatt hudturgor, torra slemhinnor.
     
  • Tecken på autonom dysfunktion: avsaknad av pulsökning vid ortostatiskt prov, framförallt vid samtidigt blodtrycksfall. Avvikande neurologi tydande på primär autonom dysfunktion såsom parkinsonism.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Yrsel oavsett orsak förvärras ofta i samband med rörelse eller i upprättstående då högre krav ställs på balanssystemet. Vid synkope eller presynkope måste andra orsaker också övervägas. Vasovagal synkope utlöst av upprättstående är vanligt hos unga personer. Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) orsakar vid upprättstående symtom som vid ortostatisk hypotension samt ofta palpitationer men karaktäriseras vid ortostatiskt prov av pulsökning mer än 30 slag/minut utan samtidig sänkning av blodtrycket. Ortostatisk hypotension, ortostatisk vasovagal synkope och posturalt ortostatiskt takykardisyndrom brukar tillsammans beskrivas som ortostatisk intolerans.

Bakomliggande orsak till yrsel kan delas in i:
 

  • Central yrsel
  • Perifer yrsel
  • Psykogen yrsel
  • Kardiell synkope
  • Vasovagal synkope
  • Situationsutlöst synkope
  • Sinus caroticus-syndrom
  • Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom
PM "Synkope och övergående medvetandeförlust"



UTREDNING


Utredningen syftar till att utesluta annan allvarlig orsak till symtomen, bekräfta diagnosen och att identifiera åtgärdbara orsaker.

I utredningen kan följande ingå:
 

  • Anamnes med fokus på orsaker till hypovolemi
    - Diuretika?
    - Kräkning?
    - Diarré?
    - Nedsatt vätskeintag?
    - Blodförlust?
     
  • Status
    - Auskultation av hjärta och lungor
    - Om indicerat palpation av buk och undersökning per rektum
    - Neurologstatus inklusive bedömning av tecken på perifer neuropati, parkinsonism eller autonom dysfunktion (nedsatt pupillreflex, förstoppning, urinstämma, erektil dysfunktion)
     
  • Läkemedelsgenomgång
    - Läkemedel som kan orsaka hypotoni/ortostatisk hypotension?
     
  • Ortostatiskt prov
     
  • EKG (12-avlednings)
    - Rytm och frekvens
    - QRS-bredd
    - QT-tid
    - T-vågsnegativitet?
    - R-vågsprogression
    - ST-höjning/sänkning?
    - Supraventrikulära/ventrikulära extraslag?
    - Hypertrofitecken?
     
  • Laboratorieprovtagning om indicerat
    - Hb
    - Elektrolytstatus inklusive kreatinin
    - Glukos
     
  • Ambulatorisk blodtrycksregistrering om osäker diagnos eller om blodtryckskontroll över dygnet eller förekomst av nattlig hypertoni skall bedömas
     
  • Elektroneurografi eller elektromyografi vid misstänkt neuropati
     
  • Ekokardiografi vid misstanke om strukturell hjärtsjukdom
    - Nedsatt ejektionsfraktion?
    - Tecken till diastolisk dysfunktion?
    - Klaffvitium?
    - Hypertrofi?
    - Shuntvitium?
     
  • Tippbrädetest vid behov vid svåra symtom/upprepad synkope eller oklar diagnos



BEHANDLING
 

Utlösande orsaker såsom hypovolemi åtgärdas och eventuellt andra bakomliggande tillstånd bör behandlas. Vid ortostatisk hypotension måste svårighetsgraden av symtomen värderas och ibland vägas mot hur viktig en viss blodtryckssänkande behandling är. Hos äldre med svåra symtom och risk för fall kan högre blodtryck omkring 140–150 mmHg systoliskt accepteras, ibland ännu högre. Vid till exempel hjärtsvikt som indikation för läkemedlen kan ortostatisk hypotension ibland tolereras - symtomen är ofta förutsägbara och kan också förbättras några veckor efter insättning/dosökning. För kontroll av blodtryck vid samtidig ortostatisk hypotension är angiotensinreceptorblockerare (ARB)/angiotensinkonverterandeenzym(ACE)-hämmare och kalciumflödeshämmare ofta att föredra framför betablockerare eller diuretika.

Europeiska kardiologföreningen rekommenderar vid synkope orsakad av ortostatisk hypotension:
 

  • Information kring diagnosen och utlösande faktorer, lugnande besked, livsstilsråd (klass I, rekommenderas)
     
  • Råd om ökat vätske- och saltintag, 2–3 liter vätska/dygn och 10 g natriumklorid/dygn (klass I, rekommenderas)
     
  • Dosreduktion eller utsättning av blodtryckssänkande läkemedel (klass IIa, bör övervägas)

Om fortsatta symtom trots ovanstående rekommenderas även följande (klass IIa, bör övervägas):
 

  • Råd om motmanövrar, isometrisk kontraktion av stora muskelgrupper vilket ökar venöst återflöde
     
  • Kompressionsplagg
     
  • Uppåtlutning av huvudändan vid sömn med > 10° vilket minskar nattlig diures
     
  • Läkemedelsbehandling med midodrin (alfa-adrenerg agonist) eller fludrokortison (mineralkortikoid)



UPPFÖLJNING
 

Om ingen allvarlig utlösande orsak föreligger (till exempel kraftig dehydrering, pågående blödning) och om fallrisken inte är överhängande krävs inte inneliggande vård. Vid lindriga symtom räcker det ofta med information och om ytterligare utredning eller läkemedelsjustering krävs sker detta med fördel polikliniskt.


 

PROGNOS
 

Naturalförloppet varierar med etiologi, progression sker ofta vid neurodegenerativ sjukdom. Vid diabetes kan god glykemisk kontroll bromsa progression. Vid läkemedelsutlöst ortostatisk hypotension förbättras symtom vid utsättning av vasoaktiva läkemedel, effekt av utsättning varierar vid multifaktoriell genes.

I en metaanalys av 13 studier, inkluderandes över 120.000 patienter, visade sig ortostatisk hypotension efter en medianuppföljning på 6 år vara associerat med en ökad risk (uttryckt som relativ risk) för död (1,5), kranskärlssjukdom (1,4), hjärtsvikt (2,3) och stroke (1,6).


 

ICD-10

Ortostatisk hypotoni I95.1

 


Referenser

Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. Länk

Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):e39-e110. Länk

Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, et al. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group. Hypertension. 1992;19(6):508-519. Länk

Ricci F, Fedorowski A, Radico F, et al. Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies. Eur Heart J. 2015;36(25):1609-1617. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev