Kranskärlssjukdom, instabil

BAKGRUND

Begreppet instabil kranskärlssjukdom innefattar två sjukdomstillstånd:

• Instabil angina
• Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI - Non ST Elevation Myocardial Infarction)

Av alla patienter som vårdas på HIA får ca 30 % diagnosen hjärtinfarkt och 8 % instabil angina. Av alla hjärtinfarkter är ca 65 % av typen icke-ST-höjningsinfarkt.

 

Orsaker

Instabil angina och icke-ST-höjningsinfarkt uppstår i de flesta fall på grund av en ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärlen. Rupturen förorsakar aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer, vilket leder till en akut trombosbildning. Detta obstruerar delvis eller tillfälligtvis helt blodflödet i kärlet.

Tillståndet leder snabbt till myokardischemi i det drabbade kärlområdet och risk för påföljande myokardnekros. Om kollateralkärlsförsörjning finns blir ischemin och den eventuella skadans utbredning mindre omfattande.


 

SYMTOM

Instabil angina karakteriseras av:

• Nydebuterad angina pectoris av kraftig art
  
  eller
  
  
• Tilltagande besvär av lättväckt, tidigare stabil, ansträngningsutlöst angina
  
  eller
  
  
• Uppkomst av viloangina inom de senaste fyra veckorna

Icke-ST-höjningsinfarkt kan, förutom som instabil angina, även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.


 

KLINISKA FYND OCH DEFINITION

Instabil angina pectoris

Instabil angina pectoris definieras som en kombination av typiska symtom, med eller utan EKG-förändringar och/eller lätt förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
 

• Typiska symtom:
  
  Något av följande: angina pectoris som
  
  • Ändrat karaktär
  • Är mer lättutlöst
  • UppstÃ¥r i vila
  • Svarar sämre pÃ¥ behandling (nitroglycerin)
  • Nyligen debuterat och progredierar
  • Är lättutlöst efter hjärtinfarkt
• EKG: ST-T-förändringar (ST-sänkning eller T-vÃ¥gsinversion), dock ej ST-höjning eller nytillkommen Q-vÃ¥g som vid infarkt.
  
  
• Biokemiska markörer: ingen förhöjning eller lätt stegrade, dock ej till nivÃ¥er diagnostiska för hjärtinfarkt.

Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)

Icke-ST-höjningsinfarkt definieras som kombinationen av typiska symtom, med eller utan EKG-förändringar och förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
 

• Typiska symtom: som vid instabil angina, men kan även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.
  
  
• EKG: ST-T-förändringar (ST-sänkning eller T-vÃ¥gsinversion), dock ej ST-höjning eller nytillkommen Q-vÃ¥g som vid ST-höjningsinfarkt.
  
  
• Biokemiska markörer: förhöjning (minst tvÃ¥ värden) av Troponin-T/-I till nivÃ¥er över beslutsgränsen för hjärtinfarkt (bestäms av det lokala laboratoriet beroende pÃ¥ analysmetod). Om troponinbestämning inte är möjlig gäller minst tvÃ¥ värden av CKMB över beslutsgränsen för hjärtinfarkt. Troponin är den mest hjärtspecifika markören, men det bör observeras att man trots detta kan fÃ¥ förhöjda värden av andra orsaker vid njursvikt. De flesta sjukhus har nu gÃ¥tt över till högkänsligt Troponin (Hs-Troponin) T eller -I i rutinsjukvÃ¥rden. Med dessa kan tiden till diagnos förkortas till 0/1 tim alt 0/2 tim algoritm.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Peri-myokardit
• Rupturerat aortaaneurysm
• Lungsjukdom
• Muskuloskeletala smärtor
• Gastrointestinal sjukdom

Hjärtinfarkt (NSTEMI) med non-obstructive coronary arteries (MINOCA)

Upp till ca 15-20 % av alla hjärtinfarkter har inga signifikanta (> 50 % stenos) kranskärlsförändringar. Dessa MINOCA-patienter är en heterogen grupp med olika genes. De är ofta yngre och oftare kvinnor och har lägre förekomst av traditionella riskfaktorer. Patienter som söker med typiska symtom och ST-sänkningar kan inte uteslutas ha haft en övergående aterotrombotisk komplikation. MINOCA utgör samlingsnamnet för dessa patienter där patofysiologin varierar och dessa patienter bör noggrant utredas. Genesen kan vara:

• Typ-2 infarkt
• Myokardit
• Takotsubo kardiomyopati m m

Magnetkamera-undersökning (MR) bör göras frikostigt vid detta tillstånd. Behandlingen skall inriktas mot underliggande orsak men i dagsläget finns bristfällig evidens för vilken läkemedelsbehandling som minskar risken för återinsjuknande.

RISKBEDÖMNING

Indikatorer för mycket hög risk
 

• Kardiogen chock
• Ã…terkommande/refraktär bröstsmärta trots medicinsk behandling
• ST-sänkning > 1 mm/ST-höjning i aVR/V1
• Livshotande arytmier
• Mekanisk komplikation till hjärtinfarkten
• Hemodynamisk instabilitet
• Akut hjärtsvikt p g a hjärtinfarkten

Indikatorer för hög risk

• Dynamiska ST-förändringar
• Etablerad NSTEMI-diagnos
• Grace score > 140

Indikatorer för låg risk
 

• Inga ischemiska episoder eller angina
• Normalt Troponin-T/-I
• Normalt EKG, avflackad eller negativ T

HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING

PÃ¥ sjukhus
 

1. Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom bör akut inläggning på hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) med sedvanlig kontinuerlig vektor-EKG-övervakning enligt gällande rutiner vid sjukhuset alltid ske. Inkomstprover inkluderar Troponin-T/-I (ev CK-MB), Hb, LPK, elektrolyter, kreatinin och fullständigt lipidstatus.
    
2. Puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring med morfin 5-10 mg i.v. vid behov. Syrgas till patienter med en O₂-saturation < 90 %. Rutinmässig syrgastillförsel rekommenderas inte om O₂-saturationen > 90 % enligt en färsk svensk studie.
    
3. Anti-ischemisk behandling med betablockerare [metoprolol initialt i.v. (Seloken 5 mg), därefter p.o. (Seloken ZOC 50-200 mg/d)], nitrater [isosorbidmononitrat (Imdur 30-120 mg/d) p.o. eller nitroglycerin intravenöst] och ev kalciumantagonist. Betablockerare minskar mortalitet och morbiditet medan nitrater och kalciumantagonister främst har symtomlindrande effekter.
    
4. Dubbel trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra (Trombyl) 150-500 mg som bolusdos, därefter 75-160 mg/d p.o samt ytterligare en av följande trombocythämmare:
   
   1) Ticagrelor (Brilique), som i en stor studie visats minska risken signifikant för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke jämfört med klopidogrel (Plavix), är numera förstahandsval. En laddningsdos på 180 mg ges och därefter 90 mg 1 x 2 som underhållsdos. En hälsoekonomisk studie har visat god kostnadseffektivitet.
   
   2) klopidogrel (Plavix) som ges som bolusdos 300 mg, därefter 75 mg/d p.o., till patienter som ej är lämpliga för ticagrelor.
   
   3) Prasugrel (Efient) 60 mg laddningsdos och därefter 10 mg x 1 dagligen som kan övervägas till patienter som skall genomgå PCI och där anatomin är känd. Ökad blödningsrisk bör alltid beaktas vid dubbel trombocythämning, särskilt till patienter med hög blödningsrisk, som t ex äldre, patienter med njurinsufficiens eller diabetes, kvinnor med låg vikt (< 60 kg).
    
5. Lågmolekylärt heparin (viktdoserat), t ex dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane) s.c., ges under vårdtiden fram till planerad revaskularisering. Behandling med fondaparinux (Arixtra) är lika effektivt som lågmolekylärt heparin, men associerat med färre blödningskomplikationer.
    
6. Fibrinogenreceptorblockad [Gp IIb/IIIa blockad] rekommenderas endast till patienter i samband med PCI med tecken på massiv trombotisering i samband med revaskularisering med PCI. Infusionen ges vanligen 12-18 timmar efter en PCI. Abciximab-infusion (ReoPro) och eptifibatid (Integrilin) är väldokumenterat. Bivalirudin (Angiox) är ett alternativ till GpIIb/IIIa blockad plus heparin. Enligt en färsk studie är effekten av heparin lika bra som det dyrare bivalirudin och används därför allt mer.
    
7. Vid refraktär angina som ej stabiliseras på medicinsk terapi, hemodynamisk instabilitet eller ventrikulära arytmier bör akut kranskärlsröntgen (< 2 tim) och ev revaskularisering utföras.
    
8. Tidig invasiv utredning med koronarangiografi rekommenderas. Patienter med mycket hög risk bör angiograferas omgående (inom 2 tim) och de med hög risk (se föregående avsnitt), bör utredas med tidig (< 24 tim) kranskärlsröntgen under vårdtiden och vid behov genomgå kranskärlsintervention i form av perkutan koronar intervention (PCI) eller by-pass kirurgi (CABG). Ju högre risk desto tidigare bör undersökningen genomföras. Tidig intervention minskar mortalitet och morbiditet.

På vårdcentral/utanför sjukhus
 

1. Ur risksynpunkt bör alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom handläggas som akutfall och utan tidsfördröjning föras till närmaste akutsjukhus för inläggning och observation.
   
   
2. Placera patienten halvsittande.
   
   
3. Regelbunden puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring (morfin i.v.) vid behov.
   
   
4. Följ andningsfrekvens.
   
   
5. Auskultation av hjärta och lungor.
   
   
6. Ge Trombyl (150)-500 mg p.o. som laddningsdos om patienten tål ASA-preparat. Om överkänslighet föreligger ges Plavix som bolus 300 mg x 1 p.o.
   
   
7. Nitroglycerin 0,5 mg sublingualt.

FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE OCH UPPFÖLJNING

• Betablockerare i slow-release beredning p.o., t ex metoprolol (Seloken ZOC 50-200 mg) ges dagligen som sekundärprevention.
   
• Acetylsalicylsyra (ASA, ex Trombyl) ges som fortsatt underhÃ¥llsdos, 75-160 mg p.o. dagligen.
  
  
• Ticagrelor (Brilique), klopidogrel (Plavix) eller prasugrel (Effient) ges enligt ovan. Upp till 12 mÃ¥naders behandling rekommenderas. Behandlingstiden kan förkortas om blödningstiden bedöms hög. Vid särskilt hög trombotisk risk och samtidig lÃ¥g risk för blödning kan förlängd behandling med ticagrelor i lÃ¥g dos (60 mg x 2) eller ASA + lÃ¥g dos ribaroxaban övervägas.
   
• Patienter med indikation för antikoagulation (exempelvis vid förmaksflimmer) utgör en komplex grupp där det vetenskapliga underlaget för s k trippelbehandling är svagt, särskilt med de nya P2Y12-hämmarna (ticagrelor/prasugrel). Trippelbehandling rekommenderas nu endast under vÃ¥rdtiden eller upp till en vecka. Därefter kan ASA sättas ut och P2Y12-hämmare kan fortsätta upp till 12 mÃ¥nader beroende pÃ¥ blödningsrisken. Individuell bedömning rekommenderas där patientens risk för blödning resp trombos och vilken typ av stent (stÃ¥l eller läkemedelsstent) som implanterats mÃ¥ste tas i beaktande. Man kan överväga att kombinera warfarin (Waran) + klopidogrel (Plavix) som ett alternativ, men de nya Faktor X-hämmarna (s k NOAKs) har nu etablerad plats i terapin över warfarin.
   
• ACE-hämmare, ramipril (Triatec) med mÃ¥ldos 5-10 mg/dygn, ges alltid om vänsterkammarfunktionen är nedsatt (EF < 40 %), samt vid kliniska tecken pÃ¥ svikt. ACE-hämmare rekommenderas som sekundärpreventiv behandling vid hög kardiovaskulär risk även dÃ¥ VK-funktionen bedöms vara normal.
   
• Kortverkande nitroglycerinpreparat (t ex Nitromex 0,25-0,5 mg sublingualt) vid behov och lÃ¥ngverkande nitroglycerinpreparat [t ex isosorbidmononitrat (Imdur) 60 mg, 1 x 1 p.o.] förskrivs vid angina pectoris. Suscard 2,5-5 mg är ett bra alternativ som förebyggande terapi till patienter med stabil effortangina.
   
• Hos patienter med lÃ¥g risk som ej genomgÃ¥tt kranskärlsröntgen under vÃ¥rdtiden bör man överväga ett non-invasivt stresstest (myokardscint, stress-EKO eller PET) eller DT-kranskärl innan utskrivning. Om angina eller ischemi uppkommer bör vidare utredning med koronarangiografi och ev kranskärlsintervention övervägas.

För mer information, se behandlingsöversikt - Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning

ICD-10

Instabil angina pectoris I20.0
Akut subendokardiell infarkt I21.4

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

Nationella Riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Referenser

Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, Socialstyrelsen. Länk

Collet JP, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation. Eur Heart J 2020 Aug 29:ehaa575. Länk

Erlinge D et. al. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1132-1142. Länk