EKG, smartphone

BAKGRUND
 

Det finns flera olika tekniker för registrering av EKG. 12-avlednings-EKG är standardmetoden och registreringen sker vanligtvis under en minut. Vid arytmidiagnostik behövs ofta långtidsregistrering. Detta kan göras med t ex:
 

• Inneliggande EKG-övervakning
• 24- eller 48-timmars Holterregistrering

Vid glesa arytmisymtom är andra metoder med intermittenta registreringar (regelbundet eller vid symtom) överlägsen Holterregistrering. Detta kan göras med:
 

• Eventrecorder
  Registrerar under flera dygn. Patienten noterar tidpunkter för arytmisymtom.
   
• Implanterbara EKG-monitorer
  Långtidsregistrering av hjärtrytmen, ofta under 14 dagar.
   
• Tum-EKG
  EKG registreras via tummarna som avledning I.

Med teknikens utveckling finns nu tillsatser till smartphone för att kunna registrera EKG. Liksom tum-EKG registreras avledning I, men via pekfingrarna. Till skillnad från tum-EKG kan dosan läggas mot bröstkorgen för att registrera en bröstavledning, med mindre muskelartefakter. Registreringen lagras i telefonen och kan därefter skickas med e-post.


 

INDIKATIONER
 

För utredning av patienter med:
 

• Hjärtklappning
• Yrsel/presynkope
• Risk för förmaksflimmer

Utredningen görs med fördel som EKG registrering vid symtom eller i regelbundna intervall.


 

GENOMFÖRANDE
 

Det finns olika lösningar för smartphone EKG. Det är AliveCor KardiaMobile 1L som förevisas i detta PM. Den är godkänd av FDA i USA. AliveCor Kardia Mobile-tillsatsen till iPhone eller Android kan köpas hos iBeat.no, appen kan laddas ner kostnadsfritt från App Store/Play Store för EKG-registrering, lagring, sändning och automatisk analys.

I en nyligen publicerad studie i oktober 2019 validerade Himmelreich et al smartphone-EKG tagna med enkanal-EKG med Alivecor KardiaMobile hos 214 konsekutiva primärvårdspatienter. Den visade hög diagnostisk säkerhet för arytmidiagnostik, särskilt för förmaksflimmerdiagnostik men med lägre sensitivitet för ledningshinder.

Kostnadseffektiviteten av smartphone-EKG har beskrivits (11) och i Circulation 2017 har Freedman et al rekommenderad screening med handhållna EKG-tillsatser för förmaksflimmerförekomst (12).

Bild 1: Tillsatsen klistrad på baksidan av en smartphone.

Registreringen sker i en kostnadsfri applikation från samma företag. Före registreringen väljs registreringslängd i sekunder samt registreringshastighet och amplitud. De två senare kan även väljas i efterhand.


Handregistrering

Höger och vänster pekfinger (se bild 2) kan läggas på så att avledning I registreras.

Bild 2: Vänster och höger pekfinger läggs på elektroden och avledning I registreras.

Bild 3. Avledning I mellan vänster och höger arm registrerat via pekfingerspetsen liggande på elektroderna visas på skärmen. Registreringshastigheten, amplituden och medelvärdet på hjärtfrekvensen anges.

Bröstregistrering

EKG-elektrodens form gör det möjligt att registrera även på bröstet (se fig 4) vilket ger något större R-våg och mindre muskelartefakter än vid handregistrering. Detta kan vara fördelaktigt vid förmaksflimmer eller handtremor jämfört med handregistrering.

Formanalys av R-vågen är möjlig, som t ex vid skänkelblock eller preexcitation, men analys av ST-T-förändringar rekommenderas inte med smartphone-EKG då erfarenheter saknas. Observera att det föreligger en annan geometri mellan avledande och referenselektroden än vid vanliga bröstavledningar.

Bild 4. Registrering av EKG direkt från bröstkorgen.

Lagring/skicka

Efter den förvalda samlingstiden lagras det tagna EKG:t i telefonens minne och kan i efterhand granskas och ges namn. Även registreringshastigheten och förstärkning kan i efterhand väljas. Vid svårvisualiserad P-våg kan man med förstärkning 20mV/mm ibland göra P-vågen blir tydligare och därmed kan sinusrytm bättre diagnosticeras ( se nedan exempel på det). Filen kan skickas till en förvald e-postadress eller laddas upp på en server.


 

BEDÖMNING
 

Arytmidiagnostik med smartphoneregistrering är jämförbar med annan EKG-registrering. De artefakter som kan finnas vid handregistrering kan undvikas vid bröstregistrering. Patienten kan medha sin smartphone och aktivera den vid symtom eller i regelbundna intervall. Registreringen skickas sedan via e-post.


 

EXEMPEL
 

Nedan följer flera exempel på normala och patologiska fynd registrerade med smartphone-EKG. Varje exempel visar hand- och bröstavledning från samma patient.


Normalt EKG

Exempel 1
 

• Handavledning
  Regelbunden sinusrytm 61 slag/min, normal överledning, normalt EKG.
   
• Bröstavledning
  Sinusrytm 56 slag/min, normal överledning, ST-T sträckan går inte att tolka. Bröstavledning visar jämfört med handavledning mindre baslinjebrus p g a mindre muskelartefakter. ST-T-förändringarna som ses finns inte på vanliga 12-avlednings-EKGt och ska inte tolkas.
   
• 12-avlednings-EKG
  Sinusrytm 55 slag/min, normalt EKG
  
  

Exempel 2
 

• Handavledning
  Sinusrytm 69 slag/min, normal överledning, normalt EKG.
   
• Bröstavledning
  Sinusrytm, 60 slag/min, hög R-vågsamplitud, amplitud som på 12-avlednings-EKG visar R-våg i V4 på 2,8 mV med normal ST-T sträcka. ST-T-förloppet ej tolkbart på smartphone-EKG.
  
  

Förmaksflimmer

Exempel 1
 

• Handavledning
  Förmaksflimmer, 65 slag/min.
   
• Bröstavledning
  Förmaksflimmer, 57 slag/min, flimmervågor kan ses.
  
  

Exempel 2
 

• Handavledning
  Förmaksflimmer, 72 slag/min.
   
• Bröstavledning
  Förmaksflimmer, 79 slag/min, vissa flimmervågor ses.
  
  

Exempel 3
 

• Handavledning
  Oregelbunden rytm, sannolikt förmaksflimmer. 103 slag/min, muskelartefakter, antydan till breddökat QRS-komplex.
   
• Bröstavledning
  Oregelbunden rytm, fladdervågor ses (ca 240 slag/min) med oregelbunden blockering. Breddökat QRS-komplex.
  
  

Exempel 4
 

• Handavledning
  Förmaksflimmer, 81 slag/min, en del muskelartefakter.
   
• Bröstavledning
  Förmaksflimmer, 79 slag/min, flimmervågor ses.
  
  

Exempel 5
 

• Handavledning
  Regelbunden rytm, ca 50/min, smala QRS utan synliga P-vågor. En del artefakter i baslinjen. Icke diagnostiskt EKG, kan vara nodal- eller förmaksfladder med regelbunden blockering
   
• Bröstavledning
  Regelbunden rytm, 50/min, smala QRS, fladdervågor kan ses, ca 240-250/min, markerad i nedre raden. Vart femte fladdervåg följs av QRS, således 5:1 blockerad fladder. Kunde också ses tydlig på ekokardiografi.
   
• Video
  UCG på patienten, som visar förmaksflimmer.
  
  

Sinusrytm och extraslag

Exempel 1
 

• Handavledning
  Sinusrytm, 76 slag/min, breddökade extraslag (ventrikulära från två olika foci) samt extraslag med normal QRS-bredd (supraventrikulära).
   
• Bröstavledning
  Sinusrytm, 72 slag/min, ses supraventrikulärt extraslag med negativ P-våg (ektopisk förmaksfokus). Åttonde QRS-komplexet i rad 2 är breddökat (0,16 s) och har ingen negativ P-våg; tolkas som ett ventrikulärt extraslag.
  
  

Retledningshinder

Exempel 1
 

• Handavledning
  Regelbunden rytm, 119 slag/min, svåravgränsad P-våg, breddökade QRS-komplex. Kan vara sinusrytm med skänkelblock.
   
• Bröstavledning
  Regelbunden rytm, 114 slag/min. P-vågen blir tydlig vid förstärkning till 20mm/mV vilket kan lätt göras i efterhand och visas här. PQ-tid 0,20 s, således sinusrytm. Breddökade QRS-komplex med QRS-tid 0,14 s. 12-avlednings-EKG visade att det är vänster skänkelblock.
  
  

Exempel 2
 

• Handavledning
  Sinusrytm, 58 slag/min. Observera att amplituden är 20 mm/mV och registeringshastigheten 50 mm/s. På vissa slag kan P-vågen tydligt avgränsas och PQ-tiden mäts till 0,23 s, vilket betyder AV-block I.
   
• Bröstavledning
  Regelbunden sinusrytm, 63 slag/min. Tydligt avgränsbar P-våg och förlängd PQ-tid, 0,23 s som vid AV-block I. Även här amplitud 20 mm/mV och registreringshastighet 50 mm/s.
  
  

Exempel 3 - AV-block II Typ 1 Wenckebach
 

• Handavledning
  - Observera att amplituden är 20 mm/mV och registeringshastigheten 25 mm/s
  - Hjärtfrekvensen är i snitt 44 slag/min men varierar mellan 40 och 90/min
  - P-vågor ses, ca 90/min
  - PQ-tiden varierar, först 0,17 s sedan successiv förlängning och efter sjunde R ses en blockerad P. I efterföljande slag ses först korta, sedan längre PQ-tider sedan ett blockerad P såsom vid AV-block II Typ 1 Wenckebach
  - Smala QRS, d v s inget intraventrikulärt ledningshinder
  
  

Exempel 4 - AV-block II Typ 2
 

• Handavledning
  - Observera att amplituden är 20 mm/mV och registeringshastigheten 25 mm/s
  - Hjärtfrekvensen är i snitt 42 slag/min
  - P-vågor ses, 84/min, vart annat P är överlett med konstant PQ-tid 0,19 s, vart annat P är blockerat, d v s AV-block II Mobitz typ 2
  - Smala QRS, d v s inget intraventrikulärt ledningshinder
  
  

Övrigt

Exempel 1
 

• Handavledning
  Handtremor, ingen tydlig EKG-aktivitet, enstaka QRS kan finnas men är på grund av dessa muskelartefakter ej diagnostiserbar.
   
• Bröstavledning
  Regelbunden rytm, 60 slag/min med breddökade QRS. Enstaka extraslag från annat focus. 12-avlednings-EKG visar välfungerande kammarpacing, enstaka extraslag.
  
  

Exempel 2
 

• Handavledning
  Sinusrytm 85 slag/min. Breddökad QRS med antydd deltavåg. P-vågen på vissa slag avgränsbar med PQ-tid 0,11 s, misstanke om preexcitation.
   
• Bröstavledning
  Sinusrytm, 85 slag/min, kort PQ-tid, 0,10-0,11 s, samt tydlig deltavåg som vid preexcitation.
  
  

Exempel 3
 

• Handavledning
  Sinusrytm 70/min, PQ-tid ca 0,11-0,12 s, inte säkert patologisk.
   
• Bröstavledning
  Sinusrytm 70/min, PQ-tid 0,10 samt deltavåg så som vid preexitation.
   
• 12 avlednings EKG
  Sinusrytm,63/min , PQ-tid 0,11 s samt deltavåg samt neg T i V1-V3 som vid preexitation. Avledning I lika som handavledning med smartphone EKG där preexitation inte är tydlig.
  
  

Exempel 4
 

• Handavledning
  En del muskelartefakter och regelbundna QRS utan P-vågor. QRS-bredden 0,14 s tydande på vänstersidigt skänkelblock. Regelbunden nodal rytm alternativt regelbunden kammarpacing.
  
  12-avlednings-EKG
  Kontroll 12–avlednings-EKG visar regelbunden kammarpacing med pacemakerspike direkt före QRS där pacemakerelektroden sitter i höger kammaren och inducerar vänsterskänkelblocksbild.

Exempel 5

• Smartphone-EKG med 6 avledningar
  Med en tredje elektrod på baksidan av EKG-monitorn, i detta exempel Kardia Mobile 6L, kan EKG tas i smartphone med 6 extremitetsanledningar.
  • Bild A, KardiaMobile 6L framsida där tumelektroder för höger och vänster tumme ses
  • Bild B, KardiaMobile 6L baksida där elektroden ses som läggs pÃ¥ vänster knä eller ben
  • Bild C, registrering med bÃ¥da tummar och vänster knä
  • Bild D, Smartphone-EKG med 6 extremitetsavledningar.
    
    
• Normal sinusrytm med normal PQ-tid 0,18 s, normal QRS 0,08 s och normal elaxel och normal QT-tid 0,38 s och QTc 0,413. Normalt EKG.
  
  
• Enligt en nyligen publicerad studie ger denna metod lika goda beräkningar av PQ-tider, QRS-duration, QT-tder, elaxel och arytmidiagnoser som standard 12-avlednings-EKG. Detta gäller dock inte vänsterkammarhypertrofi och ischemidiagnostisk.
  
  

Referenser
 

1. Insulander P, Jensen-Urstad M : Arytmier. Studentlitteratur AB, Lund , 2015
    
2. Giada F, Gulizia M, Francese M, et al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1951-6. Länk
    
3. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, et al. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess. 2005;9:iii-iv, ix-x, 1-74. Länk
    
4. Hoefman E, van Weert HC, Boer KR, et al. Optimal duration of event recording for diagnosis of arrhythmias in patients with palpitations and light-headedness in the general practice. Fam Pract. 2007;24:11-3. Länk
    
5. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med. 2014;127:95.e11-7. Länk
    
6. Doliwa PS, Frykman V, Rosenqvist M. Short-term ECG for out of hospital detection of silent atrial fibrillation episodes. Scand Cardiovasc J. 2009;43:163-8. Länk
    
7. Hendrikx T, Rosenqvist M, Sandström H , Persson M , Hörnsten R : Intermittent registrering mer effektiv än 24-timmars Holter EKG Läkartidningen, 2015: 112: C6SE
    
8. Lau JK, Lowres N, Neubeck L, et al. iPhone ECG application for community screening to detect silent atrial fibrillation: a novel technology to prevent stroke. Int J Cardiol. 2013;165:193-4. Länk
    
9. Hendrikx T, Rosenqvist M, Wester P, et al. Intermittent short ECG recording is more effective than 24-hour Holter ECG in detection of arrhythmias. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14:41. Länk
    
10. Himmelreich JCL, Karregat EPM, Lucassen WAM et al: Diagnostic Accuracy of a smartphone-operated , single lead electrocardiography device for detection of rhythm and conduction abnormalities in primary care. Ann Fam Med 2019 vol 17 no 5,403-411. Länk
     
11. Economic Impact Evaluation Case Study:Alive Cor Cardia Mobile. Heslington, York, United Kingdom:York Healthe EconomicsConsortium 2018. Länk
     
12. Freedman et al: Screening for atrial fibrillation. White Paper. Circulation 2017;135:1851-1867. DOI 10,1161/CIRCULATIONNAHA.116.026693. Länk
    
    
13. Azram M et al. Clinical validation and evaluation of a novel six-lead handheld electrocardiogram recorder compared to the 12-lead electrocardiogram in unselected cardiology patients (EVALECG Cardio). Eur Heart Journal & Digital Health. doi: 10.1093/ehjdh/ztab083.2021. Länk