INSTRUKTION: Klicka på de röda länkarna nedan för att visa EKG-remsorna (öppnas i ett nytt fönster).
Hypertrofi/belastning
Â
- Tecken till vänsterkammarbelastning/myokardpåverkan
- Sinusrytm
- Patologisk T-våg i laterala avledningar
 - Vänsterkammarhypertrofi exempel 1
- Sinusrytm
- Höga R-vågsamplituder i vänstersidiga avledningar samt djupa S-vågor i avlening V1-V3
- El-axeln är i detta fall normalställd, är dock ofta vänsterställd vid vänsterkammarhypertrofi.
- Belastningstecken i form av ST-T-förändringar i laterala avledningar.
- EKG registrerat inför arbetsprov.
 - Vänsterkammarhypertrofi exempel 2
- Sinusrytm 55 slag/min
- Ordinär överledning
- Hög amplitud i V3-V6 med förlängd ventrikulär aktiveringstid (VAT) 0,07 s (referens ≤ 0,05 s) samt tydliga negativa T lateralt i V3-V6 och högt lateralt i aVL, I, -aVR.
- Bilden typisk för vänsterkammarhypertrofi.
 - Vänsterkammarhypertrofi exempel 3
- Sinusrytm 51 slag/min
- Normal PQ-tid 0,16 s
- Extremt vänsterställd el-axel i frontalplanet, minus 32 grader.
- Lätt breddökad QRS 0,13 s uppfyller kriterier för atypiskt vänster skänkelblock utan M-konfiguration
- Negativa T vågor anteriort och lateralt (V3-V6 samt aVL, I och – aVR)
- Hög R-S amplitud i V4 med 3,5 mV
- Bild som vid vänsterkammarhypertrofi.
- Ekokardiografi visade koncentrisk vänsterkammarhypertrofi med väggtjocklek 13-19 mm.
 - Misstänkt vänsterkammarhypertrofi
- Regelbunden sinusrytm 70 slag/min
- Normal överledning 0,15 s
- Normal el-axel 12 grader
- Förlängd VAT (ventrikulär aktiveringstid) på 0,06 s
- Negativa T i V5, V6, aVL, I och -aVR
- Misstanke om vänsterkammarhypertrofi då bara två av de klassiska kriterier för hypertrofi som extrem vänster el-axel, hög R-vågsamplitud, negativ T lateral och förlängd VAT är uppfyllda
- Ekokardiografi visade hypertrofi med septumtjocklek av 14 mm
 - Misstänkt vänsterkammarhypertrofi
- Sinusrytm 49 slag/min
- Normalställd el-axel 71 grader
- Normal QRS-tid 0,112 s
- Hög amplitud av RS i V4, utbredda bifasiska och negativa T vågor i V2-V5 samt i aVL och I.
- Misstänkt vänsterkammarhypertrofi
- Ekokardiografi visade septumtjocklek 16 mm (ref < 13 mm)
Observera att datortolkning (Tolking av vilo EKG (OBEKRÄFTAD)) som ses uppe till höger är felaktig.
 - Högerkammarhypertrofi
- Sinusrytm
- Högerställd elaxel
- Höga R-taggsamplituder, patologisk T-våg i högersidiga avledningar (V1-V4, II, aVF, III)
 - Hypertrof Kardiomyopati
- Sinusrytm 60 slag/min.
- Förhöjda R-vågsamplituder och markerad T–negativitet i prekordiala avledningar V2-V6.
- Förlängd VAT (ventricular activation time) vilket mäts från början av QRS till toppen av R-vågen (referens ≤ 0,05 s).
- De uttalade T-vågsförändringarna kan också vara uttryck för myokardischemi eller annan myokardpåverkan (myokardaffektion) som myokardit. Beakta noggrant anamnes och symtombild.
- I detta fall visade vänsterkammarangio en uttalad apikal vänsterkammarhypertrofi.
 - Högerkammarbelastning
- Regelbunden sinusrytm, 46 slag/min, med normal överledning (0,18 s).
- Enstaka SVES ses på rytmremsa (12,5 mm/s registreringshastighet).
- Utbredd djup T-negativitet i V1 till V4, d v s högersidig, även inferiort i II, aVF och III.
- Typiskt för högerbelastning som vid till exempel lungemboli.
- Patienten hade en DT-thoraxkonfirmerad lungemboli och ekokardiografi visade högerkammarbelastningstecken.
Preexitation med deltavåg (WPW - Wolf-Parkinson-Whitesyndrom)
Â
- Preexitation (ex 1)
- Sinusrytm
- Kort PQ
- Deltavåg
Kammaraktiveringen gör övrig tolkning meningslös!
 - Preexitation (ex 2)
- Sinusrytm
- Kort PQ
- Deltavåg
- Ospecifik T-vågsabnormitet
OBS! Negativa deltavågor i II, aVF och III får inte tolkas som Q-vågor (tecken på en tidigare genomgången infarkt). Patienten har alltså inte haft en tidigare infarkt!
 - Preexitation (ex 3)
- Sinusrytm, frekvens 65 slag/min
- Kort PQ-tid (ca 0,10 sek) och deltavåg i flertalet avledningar, d v s extra retledningsbana mellan förmak och kammare.
- OBS! Q-vågor och ST-T kan inte tolkas på vanligt vis vid preexitation. Således INTE patologiska Q-vågor inferiort även i detta fall.
- Patologiskt EKG.
 - Preexitation (ex 4)
- Sinusrytm, frekvens 68 slag/min
- Kort PQ tid 0,108 sek samt deltavågor i V3-V5 som vid preexitation.
- Inga repolarisationsförändringar, normala T-vågor.
Perikardit
Â
- Perikardit (ex 1)
- Sinusrytm
- Generell ST-höjning
 - Perikardit (ex 2)
- Sinusrytm
- Generell ST-höjning
 - Perikardit (ex 3)
- Sinusrytm
- Generell ST-höjning
Övrigt
Â
- Digitalismedicinering
- Sinusrytm
- ST-sänkning av hängmatteform som vid digitalismedicinering
 - Brugada
- Regelbunden sinusrytm, 44 slag/min, med normal överledning (0,18 s).
- I V1 till V4 ses en välvd ST-höjning med hög J-punkt (> 2 mm) i V2 och V3 med negativ T-våg. Detta är ett Brugada-EKG-mönster typ 1.
- Brugadas syndrom är en sällsynt orsak till synkope och plötslig död och har beskrivits första gången av bröderna Brugada 1992.
 - Pacemaker (ex 1)
- Regelbundna pacemakerutlösta slag
- Artefakter från såväl förmaks- som kammarpacing
 - Pacemaker (ex 2)
- Regelbunden kammarpacing, frekvens 70 slag/min.
- Bakomliggande rytm är förmaksfladder, frekvens 250/min (fladdervågor ses).
- Pacemakerspik ses före varje QRS och QRS har vänsterskänkelblockutseende, vilket beror på att elektroden är placerad i höger kammare och impulsen sprider sig utanför retledningssystemet till vänsterkammaren.
 - Pacemaker (ex 3) (A), extremitetsavledningar (B), bröstavledningar (C)
- Såväl förmakspacing som kammarpacing motsvarande 60 slag/min.
- Pacemakerartefakten ses före P-vågen och före QRS.
- QRS är breddökad som vid vänster skänkelblock då pacemakerelektroden ligger i höger kammare, vilket resulterar i EKG-utseende som vid vänster skänkelblock.
- I rytmremsan(A) nere på bilden ses enstaka P-vågor utan pacemakerartefakten. Således egen förmaksexcitation utan pacing, vilket sker när sinusexcitationen kommer med lite högre frekvens (80-90 slag/min) vilket leder till inhibering av förmakspacing.
- Förmakspacade och egna förmakskontraktioner utan pacemakerartefakt ses som ovan beskrivet, alla QRS är kammarpacade (B och C).
 - Lång QT
- Sinusbradykardi 45 slag/min, ordinär överledning.
- Mindre intraventrikulärt ledningshinder med QRS 0,10 s, ST-T förändring lateralt med nedåtsluttande ST och T-negativitet, kan vara tecken på belastning.
- LÃ¥ng QT-tid (QT 0,52 s, korrigerat QT, QTc 0,49 s).
- Hypokalcemi?
 - Lång QT (ex 2)
- Sinusbradykardi, frekvens 45 slag/min
- Patologiskt förlängd QT-tid, QT-tid ca 570 ms, QTc (korrigerad QT-tid) ca 550 ms.
 - Lång QT (ex 3)
- Endast extremitetsavledningarna visas. SInusrytm, frekvens 55 slag/min. Mycket lång QT-tid, 740 ms, QTc 710 ms. Hög risk för torsade de pointes VT.
 - Misstänkt lång QT
- Sinusrytm 85 slag/min
- PQ-tid 0,19 s, normal
- Bröstavledningars R-S-transition förskjuten åt höger, ospecifik
- Splittrade RS i V1-V6 men QRS-tid normal 0,098s, således inkomplett högerskänkelblock, bedöms ospecifik
- QT-tid mäts till 0,402 s, QTc beräknas till 0,479 s, vilket är lätt förlängd och ger 2 poäng enligt nedan.
Enligt diagnoskriterier för långt QT-syndrom (Schwarz et al 2012) ger QTc 0,45-0,459 s ett poäng, QTc 0,460-0,479 s ger två poäng och QTc ≥ 0,480 s ger tre poäng, QTc 4 min efter arbete > 0,480 s ger ett poäng, tidigare synkope ger två poäng och plötslig död av familjemedlem < 30 år ger en halv poäng. Sannolikhet för långt QT-syndrom (LQTS) är låg vid ≤ 1 poäng, intermediär vid 1,5-3,5 poäng och hög vid ≥ 3,5 poäng.
Riskstratifiering enligt Goldenberg, Zareba och Moss 2008 visar låg risk för allvarlig händelse (hjärtstopp eller plötslig död) vid QTc 0,500 s.
- Misstänkt lång QT
- Sinusrytm 76/min
- PQ-tid 0,178 s, normal
- QRS 0,118, övre normal
- Vänsterställd el-axel -37 grader, talar för främre fascikelblock (LAH)
- QT-tid beräknas automatiskt till 0,436 s, därav beräknas enligt Bazett QTc till 0,491 s och tolkas som lång QT.
- Manuell mätning av QT blir o,400 s, QTc blir då 0,450 s vilket enligt Schwarz et al. ger 1p. Då patienten inte hade några symtom eller andra riskfaktorer föreligger således låg sannolikhet för lång QT-syndrom.
- Manuell kontrollmätning av QT rekommenderas
 - Ektopisk förmaksrytm
- Negativ P-våg i avledningarna II, aVF och III
 - Ektopisk- och sinusrytm
a)
- I vila ses ektopisk förmaksrytm, 60/min, med negativa P i II , aVF, och III med PQ-tid 0,13 s. Normala QRST.
b)
- Efter några knäböjningar och därmed viss sympatikotoni ses sinusrytm, 111/min med normala positiva P-vågor i II aVF och III och PQ tid 0,14 s, normala QRST.
 - Ospecifika T-vågsförändringar
- Sinusrytm 69/min.
- Patologisk flack T i V5 och V6.
- Fyndet är ospecifikt.
- Kan ses i samband med olika tillstånd, bland annat begynnande hypertrofi.
 - Coronarinsufficiens
Arbets-EKG vila
Arbets-EKG arbete
Arbets-EKG efter arbete
- Normalt vilo-EKG
- Vid arbete ses platåformad ST-sänkning i laterala avledningar med formförändring av ST-T-regionen efter arbete.
- Patologisk EKG–reaktion
- Fynd som vid reversibel myokardischemi
ICD-10
Annan hypertrofisk kardiomyopati I42.2
Pre-excitationssyndrom I45.6
Retledningsrubbning, ospecificerad I45.9
Akut perikardit, ospecificerad I30.9
Andra specificerade hjärtarytmier I49.8
Hjärtförstoring I51.7
Â