EKG-atlas, övriga tillstånd

INSTRUKTION: Klicka på de röda länkarna nedan för att visa EKG-remsorna (öppnas i ett nytt fönster).

Hypertrofi/belastning
 

• Tecken till vänsterkammarbelastning/myokardpÃ¥verkan
  - Sinusrytm
  - Patologisk T-våg i laterala avledningar
  
   
• Vänsterkammarhypertrofi exempel 1
  - Sinusrytm
  - Höga R-vågsamplituder i vänstersidiga avledningar samt djupa S-vågor i avlening V1-V3
  - El-axeln är i detta fall normalställd, är dock ofta vänsterställd vid vänsterkammarhypertrofi.
  - Belastningstecken i form av ST-T-förändringar i laterala avledningar.
  - EKG registrerat inför arbetsprov.
   
• Vänsterkammarhypertrofi exempel 2
  - Sinusrytm 55 slag/min
  - Ordinär överledning
  - Hög amplitud i V3-V6 med förlängd ventrikulär aktiveringstid (VAT) 0,07 s (referens ≤ 0,05 s) samt tydliga negativa T lateralt i V3-V6 och högt lateralt i aVL, I, -aVR.
  - Bilden typisk för vänsterkammarhypertrofi.
   
• Vänsterkammarhypertrofi exempel 3
  - Sinusrytm 51 slag/min
  - Normal PQ-tid 0,16 s
  - Extremt vänsterställd el-axel i frontalplanet, minus 32 grader.
  - Lätt breddökad QRS 0,13 s uppfyller kriterier för atypiskt vänster skänkelblock utan M-konfiguration
  - Negativa T vågor anteriort och lateralt (V3-V6 samt aVL, I och – aVR)
  - Hög R-S amplitud i V4 med 3,5 mV
  - Bild som vid vänsterkammarhypertrofi.
  - Ekokardiografi visade koncentrisk vänsterkammarhypertrofi med väggtjocklek 13-19 mm.
   
• Misstänkt vänsterkammarhypertrofi
  - Regelbunden sinusrytm 70 slag/min
  - Normal överledning 0,15 s
  - Normal el-axel 12 grader
  - Förlängd VAT (ventrikulär aktiveringstid) på 0,06 s
  - Negativa T i V5, V6, aVL, I och -aVR
  - Misstanke om vänsterkammarhypertrofi då bara två av de klassiska kriterier för hypertrofi som extrem vänster el-axel, hög R-vågsamplitud, negativ T lateral och förlängd VAT är uppfyllda
  - Ekokardiografi visade hypertrofi med septumtjocklek av 14 mm
   
• Misstänkt vänsterkammarhypertrofi
  - Sinusrytm 49 slag/min
  - Normalställd el-axel 71 grader
  - Normal QRS-tid 0,112 s
  - Hög amplitud av RS i V4, utbredda bifasiska och negativa T vågor i V2-V5 samt i aVL och I.
  - Misstänkt vänsterkammarhypertrofi
  - Ekokardiografi visade septumtjocklek 16 mm (ref < 13 mm)
  
  Observera att datortolkning (Tolking av vilo EKG (OBEKRÄFTAD)) som ses uppe till höger är felaktig.
   
• Högerkammarhypertrofi
  - Sinusrytm
  - Högerställd elaxel
  - Höga R-taggsamplituder, patologisk T-våg i högersidiga avledningar (V1-V4, II, aVF, III)
   
• Hypertrof Kardiomyopati
  - Sinusrytm 60 slag/min.
  - Förhöjda R-vågsamplituder och markerad T–negativitet i prekordiala avledningar V2-V6.
  - Förlängd VAT (ventricular activation time) vilket mäts från början av QRS till toppen av R-vågen (referens ≤ 0,05 s).
  - De uttalade T-vågsförändringarna kan också vara uttryck för myokardischemi eller annan myokardpåverkan (myokardaffektion) som myokardit. Beakta noggrant anamnes och symtombild.
  - I detta fall visade vänsterkammarangio en uttalad apikal vänsterkammarhypertrofi.
   
• Högerkammarbelastning
  - Regelbunden sinusrytm, 46 slag/min, med normal överledning (0,18 s).
  - Enstaka SVES ses på rytmremsa (12,5 mm/s registreringshastighet).
  - Utbredd djup T-negativitet i V1 till V4, d v s högersidig, även inferiort i II, aVF och III.
  - Typiskt för högerbelastning som vid till exempel lungemboli.
  - Patienten hade en DT-thoraxkonfirmerad lungemboli och ekokardiografi visade högerkammarbelastningstecken.
  
  

Preexitation med deltavåg (WPW - Wolf-Parkinson-Whitesyndrom)
 

• Preexitation (ex 1)
  - Sinusrytm
  - Kort PQ
  - Deltavåg
  
  Kammaraktiveringen gör övrig tolkning meningslös!
   
• Preexitation (ex 2)
  - Sinusrytm
  - Kort PQ
  - Deltavåg
  - Ospecifik T-vågsabnormitet
  
  OBS! Negativa deltavågor i II, aVF och III får inte tolkas som Q-vågor (tecken på en tidigare genomgången infarkt). Patienten har alltså inte haft en tidigare infarkt!
   
• Preexitation (ex 3)
  - Sinusrytm, frekvens 65 slag/min
  - Kort PQ-tid (ca 0,10 sek) och deltavåg i flertalet avledningar, d v s extra retledningsbana mellan förmak och kammare.
  - OBS! Q-vågor och ST-T kan inte tolkas på vanligt vis vid preexitation. Således INTE patologiska Q-vågor inferiort även i detta fall.
  - Patologiskt EKG.
   
• Preexitation (ex 4)
  - Sinusrytm, frekvens 68 slag/min
  - Kort PQ tid 0,108 sek samt deltavågor i V3-V5 som vid preexitation.
  - Inga repolarisationsförändringar, normala T-vågor.
  
  

Perikardit
 

• Perikardit (ex 1)
  - Sinusrytm
  - Generell ST-höjning
   
• Perikardit (ex 2)
  - Sinusrytm
  - Generell ST-höjning
   
• Perikardit (ex 3)
  - Sinusrytm
  - Generell ST-höjning

Övrigt
 

• Digitalismedicinering
  - Sinusrytm
  - ST-sänkning av hängmatteform som vid digitalismedicinering
   
• Brugada
  - Regelbunden sinusrytm, 44 slag/min, med normal överledning (0,18 s).
  - I V1 till V4 ses en välvd ST-höjning med hög J-punkt (> 2 mm) i V2 och V3 med negativ T-våg. Detta är ett Brugada-EKG-mönster typ 1.
  - Brugadas syndrom är en sällsynt orsak till synkope och plötslig död och har beskrivits första gången av bröderna Brugada 1992.
   
• Pacemaker (ex 1)
  - Regelbundna pacemakerutlösta slag
  - Artefakter från såväl förmaks- som kammarpacing
   
• Pacemaker (ex 2)
  - Regelbunden kammarpacing, frekvens 70 slag/min.
  - Bakomliggande rytm är förmaksfladder, frekvens 250/min (fladdervågor ses).
  - Pacemakerspik ses före varje QRS och QRS har vänsterskänkelblockutseende, vilket beror på att elektroden är placerad i höger kammare och impulsen sprider sig utanför retledningssystemet till vänsterkammaren.
   
• Pacemaker (ex 3) (A), extremitetsavledningar (B), bröstavledningar (C)
  - Såväl förmakspacing som kammarpacing motsvarande 60 slag/min.
  - Pacemakerartefakten ses före P-vågen och före QRS.
  - QRS är breddökad som vid vänster skänkelblock då pacemakerelektroden ligger i höger kammare, vilket resulterar i EKG-utseende som vid vänster skänkelblock.
  - I rytmremsan(A) nere på bilden ses enstaka P-vågor utan pacemakerartefakten. Således egen förmaksexcitation utan pacing, vilket sker när sinusexcitationen kommer med lite högre frekvens (80-90 slag/min) vilket leder till inhibering av förmakspacing.
  - Förmakspacade och egna förmakskontraktioner utan pacemakerartefakt ses som ovan beskrivet, alla QRS är kammarpacade (B och C).
   
• LÃ¥ng QT
  - Sinusbradykardi 45 slag/min, ordinär överledning.
  - Mindre intraventrikulärt ledningshinder med QRS 0,10 s, ST-T förändring lateralt med nedåtsluttande ST och T-negativitet, kan vara tecken på belastning.
  - LÃ¥ng QT-tid (QT 0,52 s, korrigerat QT, QTc 0,49 s).
  - Hypokalcemi?
   
• LÃ¥ng QT (ex 2)
  - Sinusbradykardi, frekvens 45 slag/min
  - Patologiskt förlängd QT-tid, QT-tid ca 570 ms, QTc (korrigerad QT-tid) ca 550 ms.
   
• LÃ¥ng QT (ex 3)
  - Endast extremitetsavledningarna visas. SInusrytm, frekvens 55 slag/min. Mycket lång QT-tid, 740 ms, QTc 710 ms. Hög risk för torsade de pointes VT.
   
• Misstänkt lÃ¥ng QT
  - Sinusrytm 85 slag/min
  - PQ-tid 0,19 s, normal
  - Bröstavledningars R-S-transition förskjuten åt höger, ospecifik
  - Splittrade RS i V1-V6 men QRS-tid normal 0,098s, således inkomplett högerskänkelblock, bedöms ospecifik
  - QT-tid mäts till 0,402 s, QTc beräknas till 0,479 s, vilket är lätt förlängd och ger 2 poäng enligt nedan.
  
  Enligt diagnoskriterier för långt QT-syndrom (Schwarz et al 2012) ger QTc 0,45-0,459 s ett poäng, QTc 0,460-0,479 s ger två poäng och QTc ≥ 0,480 s ger tre poäng, QTc 4 min efter arbete > 0,480 s ger ett poäng, tidigare synkope ger två poäng och plötslig död av familjemedlem < 30 år ger en halv poäng. Sannolikhet för långt QT-syndrom (LQTS) är låg vid ≤ 1 poäng, intermediär vid 1,5-3,5 poäng och hög vid ≥ 3,5 poäng.
  
  Riskstratifiering enligt Goldenberg, Zareba och Moss 2008 visar låg risk för allvarlig händelse (hjärtstopp eller plötslig död) vid QTc 0,500 s.
  
  
• Misstänkt lÃ¥ng QT
  - Sinusrytm 76/min
  - PQ-tid 0,178 s, normal
  - QRS 0,118, övre normal
  - Vänsterställd el-axel -37 grader, talar för främre fascikelblock (LAH)
  - QT-tid beräknas automatiskt till 0,436 s, därav beräknas enligt Bazett QTc till 0,491 s och tolkas som lång QT.
  - Manuell mätning av QT blir o,400 s, QTc blir då 0,450 s vilket enligt Schwarz et al. ger 1p. Då patienten inte hade några symtom eller andra riskfaktorer föreligger således låg sannolikhet för lång QT-syndrom.
  - Manuell kontrollmätning av QT rekommenderas
   
• Ektopisk förmaksrytm
  - Negativ P-våg i avledningarna II, aVF och III
   
• Ektopisk- och sinusrytm
  a)
  - I vila ses ektopisk förmaksrytm, 60/min, med negativa P i II , aVF, och III med PQ-tid 0,13 s. Normala QRST.
  
  b)
  - Efter några knäböjningar och därmed viss sympatikotoni ses sinusrytm, 111/min med normala positiva P-vågor i II aVF och III och PQ tid 0,14 s, normala QRST.
   
• Ospecifika T-vÃ¥gsförändringar
  - Sinusrytm 69/min.
  - Patologisk flack T i V5 och V6.
  - Fyndet är ospecifikt.
  - Kan ses i samband med olika tillstånd, bland annat begynnande hypertrofi.
   
• Coronarinsufficiens
  Arbets-EKG vila
  Arbets-EKG arbete
  Arbets-EKG efter arbete
  - Normalt vilo-EKG
  - Vid arbete ses platåformad ST-sänkning i laterala avledningar med formförändring av ST-T-regionen efter arbete.
  - Patologisk EKG–reaktion
  - Fynd som vid reversibel myokardischemi
  
  
  

ICD-10

Annan hypertrofisk kardiomyopati I42.2
Pre-excitationssyndrom I45.6
Retledningsrubbning, ospecificerad I45.9
Akut perikardit, ospecificerad I30.9
Andra specificerade hjärtarytmier I49.8
Hjärtförstoring I51.7