Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Dyspné, kronisk

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Magnus Ekström, Medicinkliniken/Blekingesjukhuset Karlskrona

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-08-03

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Dyspné är den subjektiva upplevelsen av andningsbesvär (andfåddhet, andnöd) och består av olika känslor som kan variera i intensitet. Dyspné består av flera delvis separata aspekter (dimensioner):

  • Intensitet (kvantitet)
  • Grad av obehag
  • Karaktär (kvalitet)
  • Känslomässiga konsekvenser, såsom:
    - Frustration
    - Nedstämdhet
    - Oro
    - Rädsla
  • Effekt på personens funktion och livskvalitet

 

Dyspné uppkommer genom ett samspel mellan flera faktorer. Dyspné vid ansträngning är nära relaterad till skillnaden mellan andningsdriven (behovet att andas) och andningsarbetet (förmågan att andas). Ökad dyspné kan orsakas av tillstånd med ökad andningsdrive (såsom försämrad kondition, oro eller feber), försämrad andning (t ex lungsjukdom) eller förändrad upplevelse (situation, personlighet och stämningsläge). Besvär som kvarstår trots optimal behandling av underliggande sjukdom(ar) benämns som kronisk dyspné.

Dyspné är kardinalsymtomet vid hjärt-lungsjukdom och är vanligt förekommande vid ett flertal andra tillstånd. Dyspné leder ofta till en ond cirkel av minskad aktivitet, försämrad kondition och andningsbesvär, och är kopplad till ökad nedstämdhet och oro, minskad livskvalitet, ökad risk för sjukhusinläggning och förtidig död.

Handläggningen av kronisk dyspné består, i likhet med den av smärta, av optimering av underliggande sjukdom(ar) och, ofta samtidig, mer rent symtomlindrande behandling. Dyspné i livets slutskede behandlas i separat avsnitt, se länk. Observera att kronisk dyspné kan vara behandlingsbar!



KLINISKA FYND

 

Dyspné är en känsla. Svårighetsgraden förutsägs inte tillförlitligt av vanliga fysiologiska parametrar som mäts i kliniken, såsom andnings- och hjärtfrekvens, saturation eller vanliga lungfunktionsmått. En patient kan uppleva svår andnöd trots normala andningsparametrar medan en patient med andningssvikt inte nödvändigtvis behöver ha andnöd.


Mätning

Gold standard är självskattning av patienten, exempelvis genom att hen graderar svårighetsgraden mellan 0 (ingen) och 10 (maximalt) på en numerisk skala eller en visuell analog skala (0-100 mm VAS). Resultaten möjliggör värdering av svar på behandling och förändring över tid. Validerade instrument för att mäta olika dimensioner av dyspné finns nu på svenska: Dyspné-12 och Multidimensionell Dyspnéprofil (MDP).

Länk till översättningsartikel Dyspné-12: Dyspné-12

Länk till översättningsartikel MDP: MDP



DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

 

Ofta föreligger flera bidragande orsaker.


 

UTREDNING

 

Utredningen av kronisk dyspné baseras främst på konsensus och beprövad erfarenhet.


Anamnes

  • Karaktär, tidsförlopp och lindrande/utlösande faktorer
  • Fysisk aktivitet
  • Rökning och andra exponeringar
  • Tidigare sjukdomar, mediciner och överkänsligheter

 

Känsla av "trånga luftrör” pekar mot luftvägsobstruktion som vid astma/KOL. Besvär vid in- eller utandning samt produktiv hosta är vanligast vid lungsjukdom.

Tidsförlopp: skilj akut (ofta < 1 månad) från kronisk dyspné.


Svårighetsgrad av dyspné

  • T ex på numerisk skala, 0 (ingen) till 10 (maximal)

 

Självrapportering av patienten är gold standard.


Status

  • A: airway (luftväg)
  • B: breathing (andning)
  • C: circulation (cirkulation)
  • D: deficit (neurologi)
  • E: exporsure (externa faktorer, temperatur)

 

Fokus på möjlig hjärt- och lungsjukdom samt stämningsläge.


Basala blodprov

  • Hb - Anemi?
  • CRP - Infektion?
  • Elektrolyter - Elektrolytrubbning?
  • S-kreatinin

 


Basala undersökningar

  • EKG - Arytmi, ischemi, hjärtsvikt?
  • Saturation - Påverkat gasutbyte i lungan? Blodgas om saturation < 92 %
  • Spirometri - Lungsjukdom? Reversibilitet?
  • Lungröntgen - Pneumoni, tumor, pleuravätska?

 

 

Beroende på tidigare fynd

  • TSH - hypo- eller hypertyreos?

  • BNP/NT-proBNP - Hjärtbelastning/-svikt?
     
  • UKG
     
  • Arbetsprov (helst ergospirometri) - Hjärt-/lungsjukdom, sänkt kondition eller hyperventilering?
     
  • D-dimer - Lungemboli? (vid låg klinisk sannolikhet)
     
  • DT-thorax - Parenkymförändringar? Lungemboli? Vid kronisk lungembolisering överväg lungskintigrafi i första hand
     
  • Specialistkonsultation

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandling av dyspné inkluderar både optimering av underliggande sjukdom(ar) samt rent symtomlindrande åtgärder, ofta samtidigt.

  • Optimering av underliggande sjukdom(ar), t ex:
    - Luftrörsvidgande och kortison mot luftvägsobstruktion
    - Hjärtsviktsbehandling
    - Dränage av symtomgivande pleuravätska
     
  • Symtomatisk behandling
    - Hjärt-lungrehabilitering:
    Det finns starkt vetenskapligt stöd att rehabiliteringsträning kan lindra dyspné och ge förbättrad livskvalitet vid symtomgivande lungsjukdom såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom och hjärtkärlsjukdom. Anpassad rehabiliteringsträning är säker vid stabil hjärt- och lungsjukdom inklusive stabil kronisk lungsvikt.

    - Andra icke-farmakologiska åtgärder:
    Gånghjälpmedel såsom rullator och arbetsterapeutisk bedömning vid behov. Fläkt, handhållen eller bordsfläkt, riktad mot näsa/mun kan testas för lindring främst hos immobiliserade patienter och är ofarligt. Multidisciplinärt omhändertagande (kombination av lungmedicin, palliativmedicin, fysioterapi och arbetsterapi) kan förbättra patientens förmåga att hantera  och leva med sin dyspné.

    - Syrgas:
    Bristande evidens, men kan testas hos patienter med syrebrist (saturation < 90 %). Bör sättas ut om patienten inte upplever lindring inom några dagar.

    - Ventilatorstöd:
    Non-invasiv ventilation (NIV) kan lindra dyspné för patienter med akut försämrad respiratorisk svikt (högt PaCO2och sänkt pH) såsom vid försämring av KOL, eller ren underventilering (t ex obesitas-hypoventilation), se separat avsnitt (länk).

    - Lågdos opioider:
    Läkemedelsbehandlingen med viss evidens mot svår begränsande kronisk dyspné, vid avancerad sjukdom och i livets slutskede. Börja med låg dos motsvarande kortverkande morfin 5-10 mg p.o. alternativt långverkande morfin (Dolcontin) 5-10 mg p.o. per dag samt profylax mot förstoppning. Morfindosen kan ökas långsamt (25-50 %) efter (dagar till) en vecka under uppföljning av patients symtom och allmäntillstånd. För behandling i livets slutskede se översikten 'Palliativ vård – andnöd'. Morfin är kontraindicerat vid underventilering såsom obesitas-hypoventilation (OHS). Andningsdepression verkar inte vara ett kliniskt problem vid titrerad lågdos morfin.

 

Benzodiazepiner som oxazepam (Oxascand), diazepam (Stesolid) och midazolam (Dormicum) kan ges för kort tids ångestlindring men saknar evidens för behandling av dyspné. Kan vara aktuella för sedering i livets slutskede (Palliativ vård – andnöd)


Bild 1. Behandling av dyspné. Fritt efter Ekström MP, et al. BMJ 2015; 349: g7617.
 

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

En trygg relation och kontinuerlig uppföljning är av stor betydelse vid behandling av patienter med kronisk dyspné. Symtomets svårighetsgrad och svar på behandling bör följas genom strukturerad mätning. Uppföljning kan ske både i primärvård eller på hjärt- eller lungmedicinsk mottagning. Typ av enhet beror främst på underliggande sjukdom, komplicerande faktorer och dyspnéns svårighetsgrad.


 

ICD-10

Dyspné R06.0

 

Referenser

Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official american thoracic society statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012;185:435-452. Länk


Johnson MJ, Currow DC, Booth S. Prevalence and assessment of breathlessness in the clinical setting. Expert Rev Respir Med 2014; 8(2): 151-161. Länk

Pratter MR, Abouzgheib W, Akers S, et al et al. (2011). "An algorithmic approach to chronic dyspnea." Respir Med 105(7): 1014-1021. Länk

Ekström MP, Abernethy AA, Currow DC. The management of chronic breathlessness in patients with advanced and terminal illness. BMJ 2015; 349: g7617. Länk

Johnson MJ, Yorke J, Hansen-Flaschen J, Lansing R, Ekström M, Similowski T, Currow DC. Towards an expert consensus to delineate a clinical syndrome of chronic breathlessness. Eur Respir J 2017; 49(5). pii: 1602277. Länk

Ekström M, Bajwah S, Bland JM, Currow DC, Hussain J, Johnson MJ. One evidence base; three stories: do opioids relieve chronic breathlessness? Thorax 2018; 73(1):88-90. Länk


Hui D, Maddocks M, Johnson MJ, Ekström M, Simon ST, Ogliari AC, Booth S, Ripamonti CI, On behalf of ESMO Guidelines Committee. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO clinical practice guidelines. ESMO Open 2021; 5: e001038. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev