Bröstsmärtor

BAKGRUND
 

Var femte patient som söker på akutmedicinsk mottagning gör det på grund av bröstsmärta. Av dessa beräknas ca 45 % ha kardiellt utlösta besvär, ca 15 % har muskuloskeletalt relaterade symtom och ca 40 % har andra bakomliggande orsaker.

För patienter som söker via vårdcentral på grund av bröstsmärtor ser panoramat annorlunda ut. Motsvarande siffror är ca 20 % kardiellt utlösta, ca 45 % muskuloskeletala och 35 % övriga besvär.

Logisk, pragmatisk och effektiv differentialdiagnostisk strategi och utredningslogistik är nödvändig för att kunna hantera den stora mängd patienter som söker akut med bröstsmärtor.

Som allmän regel kan sägas att patienter med ihållande bröstsmärtor > 15 min bör söka akut läkarhjälp.

Nedan följer en uppdelning av bröstsmärta efter orsak:

 

1. Kardiell genes
   • Ischemisk hjärtsjukdom
   • Andra kardiella smärtsyndrom
2. Kärlrelaterad smärta
3. Sjukdom i lungor eller pleura
4. Nervrelaterad smärta
5. Sjukdom i mag-tarmkanalen
6. Muskuloskeletal smärta
7. Psykiska orsaker

 

 

 

1) KARDIELL GENES TILL BRÖSTSMÄRTA
 

a) ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
 

Angina pectoris
 

Symtom
 

Typiskt för angina pectoris är en dov, kramande smärta eller tryck mitt i bröstet, som uppträder framför allt i samband med ansträngning. Exempel på sådan ansträngning är gång uppför trappor eller annat fysiskt arbete. Även psykisk upphetsning kan orsaka dessa symtom.

Smärtan, som ibland strålar ut i hals, käkar eller armar, brukar gå över efter några minuters vila. Utöver de relativt karakteristiska smärtorna uppträder ibland andfåddhet, trötthet och hjärtklappning. Smärtorna i sig är dock tillräckliga för att misstänka angina pectoris.

 

Diagnostik
 

• EKG
• Myokardskademarkörer
• Arbetsprov

Läs mer i översikten Angina pectoris

Akut hjärtinfarkt
 

Symtom
 

Smärtan liknar i sin karaktär den som förekommer vid angina pectoris, men är vanligen mer uttalad och har längre duration (ibland upp till flera timmar). Lokalisationen överensstämmer med den som förekommer vid angina, men kan ibland även omfatta övre delen av buken.

Akut hjärtinfarkt åtföljs ibland av cirkulationspåverkan, hjärtinsufficiens och/eller cirkulatorisk chock. Under det akuta infarktförloppet ses ofta hjärtarytmier, dyspné och autonom påverkan, såsom blekhet och kraftig svettning.

 

Diagnostik
 

• EKG
• Myokardskademarkörer

Läs mer i översikten ST-höjningsinfarkt, akut

Instabil angina pectoris
 

Symtom
 

Symtomen skiljer sig inte från de vid hjärtinfarkt eller angina pectoris på något påfallande sätt. Övriga diagnostiska instrument, såsom biokemiska markörer och EKG, blir avgörande för diagnosen.
 

Läs mer i översikten Kranskärlssjukdom, instabil

Prinzmetals angina
 

Symtom
 

Karakteriseras av atypiska anfall, vilka ej är kopplade till ansträngning. Ibland uppkommer besvären nattetid.

Rena former av Prinzmetals angina är sällsynta, blandformer är dock inte ovanliga. Tillståndet betecknas ibland ”spasmangina” eller ”variantangina”. Orsaken till Prinzmetals angina anses vara spasm i hjärtats epikardiella kärl.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Eventuellt provokationstest i samband med kranskärlsröntgen. Visar vanligen inte några signifikanta stenoser.

 

 

b) ANDRA KARDIELLA SMÄRTTILLSTÅND

 

Syndrom X
 

Symtom
 

Samma typ av smärta/tryck som vid angina pectoris. Utöver intermittent och ansträngningsutlöst retrosternal bröstsmärta ses vid arbetsprov eller myokardscintigrafi/stress-ekokardiografi förändringar förenliga med ischemi. Vid senare kranskärlsröntgen föreligger dock inga kranskärlsförträngningar av betydelse utan kärlen uppfattas som normala.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• EKG
• Myokardskademarkörer
• Arbetsprov / myokardscintigrafi / stressekokardiografi
• Kranskärlsröntgen
  
  
  

Kranskärlsdissektion

Symtom

Samma typ av smärta/tryck som vid angina pectoris.

 

 

Diagnostik

 

• Anamnes (ofta kvinnor)
• EKG
• Myokardskademarkörer
• Kranskärlsröntgen leder fram till diagnos

Perimyokardit
 

Symtom
 

Akut retrosternal smärta. Bröstsmärtan är ofta lägesrelaterad och förvärras vid djupandning. Andra symtom är feber, palpitationer eller upplevelse av arytmi, trötthet, dyspné, hosta, ledsmärta och klåda.

 

Diagnostik
 

• Auskultation
• EKG
• SR, CRP, LPK, myokardskademarkörer
• Ekokardiografi
• Röntgen cor/pulm

Perimyokardit är ett inflammatoriskt tillstånd som engagerar hjärtsäcken (perikardiet) och/eller hjärtmuskeln (myokardiet).

Orsakas i första hand av virus, bakterier, bakterieliknande organismer, protozoer och toxoplasma. Andra agens är metabola, autoimmuna, endokrina och neoplastiska processer, läkemedel, strålning och trauma.
 

Läs mer i översikten Perikardit och myokardit

 

Post-infarkt syndrom (Dresslers syndrom)
 

Symtom
 

Feber och pleuroperikardiell smärta 1–6 veckor efter genomgången hjärtinfarkt. Retrosternal, delvis rörelserelaterad smärta. Lättar ofta vid framåtlutning och förvärras vid djupandning.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning
• SR, CRP, LPK
• Ekokardiografi

 

 

Post-kardiotomi syndrom
 

Symtom
 

Kliniskt liknar förloppet det vid post-infarkt syndromet. Uppträder efter traumatisk skada mot hjärtat inklusive kirurgi. Feber, artralgi, leukocytos och förhöjd SR är vanliga symtom. Perikardit med vätskebildning och tamponadhot kan förekomma, liksom pleurit.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning
• SR, CRP, LPK
• Ekokardiografi
• Röntgen cor/pulm

 

 

 

2) KÄRLRELATERAD SMÄRTA
 

Aortadissektion
 

Symtom
 

Akut insättande svår retrosternal smärta, ofta med utstrålning mot ryggen och mellan skulderbladen. Dissektionens utbredning påverkar smärtan. Vid distal dissektion sker symtomutbredning ned mot buken. Blåsljud som vid aortainsufficiens föreligger om dissektionen engagerar aortaklaffen. Ofta vegetativa symtom. Observera att EKG kan vara normalt. Förekommer vanligen mellan 40 och 70 års ålder.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning
• Blodtryck i bägge armarna
• EKG
• Röntgen cor/pulm
• CT thorax
• Aortografi

Läs mer i översikten Aortadissektion

 

 

 

3) SJUKDOM I LUNGOR ELLER PLEURA
 

Lungemboli
 

Symtom
 

Tryckande eller kvävande smärta mitt i bröstet. Hosta, hållsmärta och hemoptys förekommer, men framförallt plötslig svår dyspné. Ofta förekommer associerat arytmikänsla, yrsel, generell svaghetskänsla, hyperpné, takykardi, cyanos, kallsvettning och hypotension. Ibland ses tecken på akut högerkammarbelastning på EKG (T-negativitet i V1-V4).

 

Diagnostik
 

• Blodgas
• EKG
• FDP/D-Dimer
• LD-isoenzymer
• Spiral-CT thorax
• Pulmonalisangiografi
• Ev Ekokardiografi

Läs mer i översikten Lungemboli

 

Pneumothorax
 

Symtom
 

Plötsligt uppkommen smärta i kombination med dyspné. Smärtan oftast andnings- och/eller rörelserelaterad. Kan förekomma som ventilpneumothorax eller med subkutant emfysem. Pneumothorax drabbar främst unga (ofta i samband med idrottsaktivitet) samt hos äldre med kronisk lungsjukdom.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning - hypersonor perkussionston, nedsatta andningsljud
• Lungröntgen

Läs mer i översikten Pneumothorax

 

 

 

Bronkit
 

Symtom
 

Patienten besväras av hosta och ofta även slem, feber och sjukdomskänsla.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning
• SR, CRP
  
  
  

Pleurit
 

Symtom
 

Ytlig, lokaliserad och ofta rörelse- och andningsrelaterad smärta. Ibland gnidningsljud vid auskultation.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning
• SR, CRP
• Ev lungröntgen

Läs mer i översikten Pleurit (utredning av pleuravätska)

 

Malignitet
 

Symtom
 

Smärta uppkommer först då smärtinnerverade vävnader engageras. När detta sker uppstår ofta pleurit- eller perikarditliknande smärtor. Andra symtom, såsom hosta, överskuggar ofta smärtan.

 

Diagnostik
 

• Lungröntgen
• CT
• Cytologisk analys

 

 

 

4) NERVRELATERAD SMÄRTA
 

Interkostal neuralgi och rizopati
 

Interkostal neuralgi kan vara perifer (förorsakad av skador på thorax, t ex operationstrauma eller degenerativa sjukdomar), eller härstamma från retning av de thorakala nervrötterna - rizopati (orsakat av exempelvis kotkompressionsfraktur, tuberkulos eller abscess).

 

Symtom
 

Smärtan är skärande eller brännande, ofta med rörelsekorrelerad hypersensibilitet. Överskrider inte medellinjen.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning
• Röntgen - revbensfraktur, kotkompression? Vanligen associerat med känselförändringar i huden
  
  
  

Segmentell perifer neuralgi
 

Symtom
 

Paroxysmal neurogen smärta: skärande, brännande och/eller stickande. Smärtan kan orsakas av t ex postinfektiös radikulit, osteoartritsporrar, spinala lesioner eller kronisk ortopedisk åkomma (såsom kyfos, lordos eller skolios).

Thorakalt diskbråck: sällsynt och som regel lätt att identifiera p g a samtidiga ryggmärgssymtom.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning
  
  
  

Thoracic outlet syndrome (TOS)
 

Symtom
 

Perifer nervsmärta p g a trång passage för plexus brachialis mellan scalenusmusklerna. Smärtor av neuralgisk karaktär i skuldra, arm och övre delen av bröstkorgen. Rörelserelaterad smärta, speciellt vid armarbete över horisontalplanet. Ofta distala neurologiska symtom såsom parestesier och sensibilitetsbortfall i fingrarna. Nedsatt cirkulation i armar och fingrar, svag radialispuls.

 

Diagnostik
 

• Klinisk undersökning
• Angiografi
  
  
  

Post-thorakotomi syndrom
 

Symtom
 

Typiskt för detta tillstånd är att smärta uppträder i eller runt thorakotomiärret upp till ca 2 månader efter hjärtoperation. Besvären orsakas ofta av skada på interkostalnerverna eller neurombildning i thorakotomiärret. Smärtan är ofta brännande i sin karaktär och ibland andningskorrelerad, vilket kan antyda en pleuritkomponent. Armrörelser kan ibland accentuera smärtorna.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• SR, CRP, LPK
• Temp
• Ev röntgen/ultraljud
  
  
  

Herpes zoster, post-herpetisk neuralgi
 

Symtom
 

Vanligen unilateral smärta begränsad till ett eller två dermatom. Smärtan är ofta långvarig och ihållande. Den har en brännande, ibland kliande, karaktär. Ofta dysestesi i det affekterade hudområdet. Hudförändringar i de smärtande dermatomen är vanligt.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning

Läs mer i översikten Bältros (Herpes zoster)

 

5) SJUKDOM I MAG-TARMKANALEN
 

Esofageal smärta
 

Esofagusrelaterad smärta liknar den smärta som uppträder vid ischemisk hjärtsjukdom. Det finns en samvariation mellan de bägge tillstånden.

Esofageal smärta förorsakas av retning av mukosan, distension av lumen eller muskelkontraktion.

 

Gastroesofageal reflux och esofagit
 

Symtom
 

Reflux av magsyra ger upphov till globuskänsla, halsbränna, hosta eller andnöd. Symtomen kan variera beroende på typ av reflux och hur länge de förekommit.

Reflux är den vanligaste orsaken till esofageal smärta.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning – dysfagi, halsbränna, smärta, regurgitation, rethosta, globuskänsla, röstpåverkan
• 24-h pH-mätning diagnostiskt
• Gastroskopi ofta normal

Läs mer i översikten Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Motorikrubbning i esofagus
 

Utgör de näst vanligaste orsakerna till smärta från esofagus.


Anamnes
 

• Refluxrelaterad motorikstörning resulterar i försämrad peristaltik och sväljningssvårigheter.
• Primär esofageal spasm orsakar korta episoder av retrosternala, krampartade smärtor p g a okoordinerade kontraktioner av esofagusmuskulaturen.
• Akalasi är ovanligt. Orsakar i tidiga stadier krampartade smärtor, senare regurgitationer av odigererad föda.
  
  

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning – dysfagi, halsbränna, smärta, regurgitation, rethosta, globuskänsla, röstpåverkan
• Esofagusmanometri
  
  
  

Bråck
 

Symtom
 

Olika former av bråck kan ge upphov till bröstsmärta. Paraesofageala bråck som kompliceras av torsion med inkarceration orsakar särskilt svår bröstsmärta, lik den vid hjärtinfarkt.

 

Diagnostik
 

• Gastroskopi
  
  
  

Smärta som härrör från bukorganen
 

Symtom
 

Bröstsmärta kan ibland ha sitt ursprung i bukorganen. Gasbesvär, gallvägssjukdom, ulcus, pankreatit och subfreniska abscesser är exempel på sjukdomstillstånd i buken som orsakar bröstsmärta.

 

Diagnostik
 

• Anamnes, detaljerad smärtanamnes, och klinisk undersökning ger oftast god vägledning.
• Ultraljud eller CT av buken

 

 

 

6) MUSKULOSKELETAL BRÖSTSMÄRTA
 

Thorakal muskelsmärta

Symtom
 

Myalgi i interkostal muskulatur är vanligt, speciellt efter trauma (t ex kirurgi) eller arbete. Symtomen består i lokal ömhet, palpationsömhet och rörelserelaterad smärtprovokation.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning
  
  
  

Inflammatorisk smärta

Symtom
 

Mb Tietze är den vanligaste typen av inflammatoriskt betingad bröstsmärta. Denna aseptiska inflammatoriska process engagerar vanligen kosto-kondrala leder och kännetecknas av palpations- och hudömhet över det berörda området. Observera att även patienter med hjärtinfarkt kan uppvisa dessa symtom. De är således inte patognomona för Mb Tietze.


 

Myosit
 

Virusinfektion med diffus smärta i thoraxmuskulaturen.


Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning

 

 

 

7) PSYKISK ORSAK
 

Flera psykiska tillstånd kan ge upphov till obehagskänslor i bröstet, vilka kan uppfattas eller tolkas som bröstsmärta.

Vid panikångest föreligger ofta både lufthunger, hjärtklappning, vegetativa symtom och ospecifika obehagskänslor i bröstet, ofta i förening med en rädsla för att dö.

Vid generaliserat ångestsyndrom föreligger också muskelspänning, överaktivitet i det autonoma nervsystemet och spänd vaksamhet.

Globuskänsla, ”klump i halsen”, kan lätt förväxlas med bröstsmärta.

Vid somatiseringssyndrom kan bröstsmärta förekomma i kombination med andnöd och palpitationer.

 

Diagnostik
 

• Anamnes
• Klinisk undersökning

Läs mer i översikten generaliserat ångestsyndrom (GAD)

 

UTREDNINGSGÅNG VID BRÖSTSMÄRTOR
 

De allvarligaste tillstånden skall värderas först:
 

• Akut hjärtinfarkt
• Instabil angina pectoris
• Aortadissektion
• Lungemboli/lunginfarkt
• Pneumothorax
  
  

Kontrollera omedelbart
 

• Medvetande
• Blodtryck
• Andning
• Grovneurologisk funktion
• 12-avlednings-EKG
  
  

Smärtanamnes
 

• Karaktär
• Lokalisation
• Utstrålning
• Duration
• Frekvens
• Utlösande faktorer
• Lindrande faktorer
• Associerade symtom
  
  

Status
 

• Allmäntillstånd (påverkad, blek, cyanotisk, svettig, perifert kall, andningspåverkad).
   
• Auskultation av hjärta och lungor: takykardi, arytmi, galopprytm, blåsljud, takypné. Obs! Insufficiensblåsljud vid aortadissektion engagerande klaffen, gnidningsljud, rassel, krepitationer. Puls i både karotis- och radialisartärerna.
   
• Blodtryck i båda armarna
   
• Palpation och perkussion: dämpning över lungorna, hypersonor perkussionston, patologiska bukpalpationsfynd.
  
  

Laboratorieprover
 

Troponin-T/-I, Hb, SR, LPK, blodgas, FDP (fibrinogennedbrytningsprodukt), D-dimer, ev PEF-mätning

 

Fortsatt utredning
 

Fortsatt utredning och behandling anpassas efter vårdnivå och initiala fynd. Flera av ovan nämnda tillstånd skall handläggas på sjukhus.

Hanteringen av patienter med bröstsmärtor som söker på akuten kan underlättas med hjälp av användandet av HEART score-kriterier. Där tas hänsyn till smärtans karaktär, ålder, EKG, antal riskfaktorer för kranskärlssjukdom samt biomarkörnivån. Ett score på 0-3 innebär låg risk och patienten kan troligen gå hem, ett HEART score > 7 poäng medför hög risk för AKS och dessa patienter bör läggas in för observation. Om man har 4-7 poäng innebär detta en intermediär risk och kardiologbedömning rekommenderas.
 

 

ICD-10

Angina pectoris, ospecificerad I20.9
Andra former av angina pectoris I20.8
Instabil angina pectoris I20.0
Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

 

Referenser
 

Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, Marcassa C, Quinn T, van Weert H. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-1176. Länk

Akut kranskärlssjukdom, Lars Wallentin et al, 2005