Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Antikoagulantia, nya perorala – åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Peter J Svensson, Koagulationscentrum/SUS, Malmö

Professor, överläkare Anders Själander, Umeå universitet, Medicinkliniken/Sundsvalls sjukhus

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2020-02-07

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND


Perorala antikoagulantia inkluderar warfarin (Waran) samt nya perorala antikoagulantia. Denna översikt handlar om nya perorala antikoagulantia och behandlar åtgärder och dosjustering vid blödning, medicinska sjukdomar och akut eller elektiv kirurgi samt vid överdosering.

För mer information om nya perorala antikoagulantia, se:
 

Antikoagulantia, perorala - översikt



 

BLÖDNING


Åtgärder vid stora blödningar

Nedanstående åtgärder kan vara aktuella vid:
 

  • Hjärnblödning - OBS! Speciellt viktigt vid mindre blödning och vaken patient.
     
  • Trauma eller behov av akut kirurgi inom 1-2 timmar, eller annan allvarlig blödning, t ex GI-blödning.


Ta APTT och PK(INR), kreatinin och bedöm patientens njurfunktion (eGFR, se kreatininclearance-kalkylator). Övrig provtagning efter lokal rutin.

Obs! apixaban (Eliquis) har ej effekt på APTT eller PK(INR) ens i hög koncentration, varför dessa prover ej kan användas för att uppskatta antikoagulativ effekt av läkemedlet. Om blödning får reverseringsförsök av apixaban (Eliquis) göras oavsett nivå på PK(INR) och APTT.

För dabigatran (Pradaxa), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto) gäller:
 

  • Om APTT och PK(INR) är normala är läkemedelskoncentrationen låg och någon specifik åtgärd med faktorkoncentrat krävs ej.
     
  • Om tablett tagits de senaste 3-4 timmarna kan APTT och PK(INR) vara normala trots effekt av läkemedlet.
     
  • Om APTT och PK(INR) ej kan inväntas och reversering är nödvändig se Försök till reversering nedan.


Försök till reversering

Specifik antidot finns för dabigatran (Praxbind). Denna ger en direkt, komplett och varaktig reversering av dabigatrans antikoagulerande effekt vid akut stor blödning eller behov av akut kirurgi. Observera att en blödande patient av själva blödningen ändå har en påverkad hemostas varför vanlig understödjande behandling av blödningen alltid ska ges förutom antidoten.


Akut blödning eller behov av akut kirurgi
 

Ge alltid tranexamsyra (Cyklokapron) 10-20 mg/kg i.v. om ej kontraindicerat.

Kontakta koagulationsjour vid stor blödning samt rapportera blödningsbiverkan till Läkemedelsverket.


 


Åtgärder vid mindre blödning
 

  • Kontrollera kreatinin, PK(INR), APTT, eGFR
  • Sätt ut läkemedlet tills blödningskällan har hittats och åtgärdats
  • Om ytlig blödning: Använd lokala hemostatika, t ex tranexamsyra (Cyklokapron) samt lokal kompression


ÖVERDOSERING


  • Kontrollera kreatinin, APTT, PK(INR), eGFR
  • Sätt ut läkemedlet
  • Om ej blödning – observera patienten
  • Om blödning – försök reversera som vid stor blödning enligt ovan
  • Vid överdosering av dabigatran kan dialys vara effektiv, alternativ om samtidig blödning/behov av ingrepp antidoten Praxbind användas
  • Dialys förväntas ej ha effekt vid överdosering av faktor Xa-hämmarna p g a hög plasmaproteinbindning


KIRURGI
 

  • Vid elektiv kirurgi används s-kreatinin (eGFR) eller Cystatin C för att uppskatta njurfunktionen.
     
  • Vid akut kirurgi tas PK(INR) och APTT för att uppskatta vilken antikoagulationseffekt patienten har av respektive preparat, se ovan. Obs: att effekten av apixaban (Eliquis) inte går att mäta med PK(INR) eller APTT.

    Mer säkra metoder som att mäta plasmakoncentration av dabigatran, Ecarin clotting test för trombinhämmare eller anti Xa-test för faktor Xa-hämmare finns inte tillgängligt som akutprov på alla sjukhus i dag. Om påverkan på PK(INR) och/eller APTT och behov av akut kirurgi kan man försöka reversera antikoagulationseffekten, se åtgärder vid 'Blödning' ovan.

Elektiv kirurgi, tid från sista tablett till kirurgi
 

  • Låg/standardriskingrepp*: 1 dygn
     
  • Högriskingrepp* eller njursvikt : 2 dygn
     
  • Apixaban, edoxaban eller rivaroxaban, eGFR 15-30 och högrisk: 3 dygn
     
  • Dabigatran, eGFR 15-30 och högrisk: 4 dygn

*För definitioner av hög/lågriskingrepp, se nedan


Återstart av antikoagulantia efter kirurgi
 

  • Mindre ingrepp: 6-8 timmar efter ingrepp eller nästa dag
     
  • Standardrisk: 24-48h efter kirurgi
     
  • Högriskingrepp: Profylax med LMH postoperativt. Återinsätt NOAK vid god hemostas.


Låg/standardingrepp
 

  • Endoskopi med biopsi
     
  • Prostata eller urinblåsebiopsi
     
  • Radiofrekvensablation av SVT
     
  • Elektrofysiologi
     
  • Angiografi
     
  • Pacemakerimplantation
     
  • Benmärgsbiopsi


Högriskingrepp
 

  • LP, spinalanestesi
     
  • Thoraxkirurgi
     
  • Bukkirurgi
     
  • Större ortopedisk kirurgi
     
  • Leverbiopsi
     
  • TUR-P
     
  • Njurbiopsi


MEDICINSKA SJUKDOMAR
 

  • Dosjustering kan bli aktuell främst vid nedsatt njurfunktion. Njurfunktionen bör följas på alla patienter minst årligen.
     
  • Specifika interaktioner finns som föranleder dosjusteringar av respektive oralt antikoagulantia (se FASS).
     
  • Samtidig trombocythämmande behandling under längre tid bör undvikas p g a hög blödningsrisk. NSAID i kortare kurer går bra.
     
  • Undvik kombinationer med andra antitrombotiska läkemedel som LMH, heparin, trombolytika, warfarin.


ICD-10

Gastrointestinal blödning, ospecificerad K92.2
Intracerebral blödning, ospecificerad I61.9

 

Referenser


Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH)
 

Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New Antithrombotic Drugs. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e120S-e151S. Länk

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Information från Läkemedelsverket. 2017;28(1):12-78 Länk

ESC guidelines, EHRA practical guide NOAC. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev