Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Angina pectoris

FÖRFATTARE

Professor Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

UPPDATERAD

2019-02-02

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Kärlkramp
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Angina pectoris är ett vanligt tillstånd med prevalenssiffror mellan 5 och 20 % beroende på definition.

Angina pectoris är en klinisk diagnos, som ställs på basen av karakteristiska symtom från bröstet i form av kramande, förträngande (angina) smärta eller tryck.

Tillståndet är alltid förknippat med ischemi i myokardiet. Cellnekros föreligger ej.

 

Orsaker
 

Angina pectoris orsakas vanligen av en flödesreduktion i koronarkärlen, oftast till följd av att ett aterosklerotiskt plack obstruerar syre- och näringstillförsel till myokardiet.

Angina kan också orsakas av lokal kärlspasm i kranskärlen. Även andra medicinska tillstånd med en obalans mellan syretillförsel och behov kan leda till angina såsom klaffsjukdom, speciellt aortastenos, liksom takyarytmier, grav anemi och förändringar i systemkretsloppet.

 

Typer av angina pectoris
 

  1. Ansträngnings (effort)-angina – kärlkramp utlöst av fysisk och/eller psykisk ansträngning.

  2. Spasmangina (variant- eller Prinzmetals angina) – plötsligt förekommande utan uppenbar korrelation till en speciell situation. Oftast nattetid eller på morgonen.

  3. Syndrom X (typisk effortrelaterad angina pectoris, positivt arbetsprov, men kranskärlsröntgen påvisar inte några signifikanta stenoser).


SYMTOM
 

  • Kramande, diffust tryck eller smärta, ofta retrosternalt. Enbart dyspné kan också vara symtom på angina.

  • Ofta föreligger utstrålning mot hals, käke (särskilt i tänderna), vänster axel, vänster arm och ut mot ryggen.

  • Symtombilden varierar avsevärt mellan olika patienter.

  • Ofta föreligger samtidig trötthet (reducerad hjärt-minutvolym) och ångest. Vila lindrar snabbt symtomen.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hjärtinfarkt – kontrollera EKG, ev läckage av myokardskademarkörer som Troponin-T/-I
     
  • Hjärtrelaterade smärtor av annan genes (t ex peri-myokardit – kontrollera EKG, noggrann hjärtauskultation, överväg ekokardiografi och lungröntgen)
     
  • Kärlrelaterade smärtor (t ex aortaaneurysm eller dissektion)
     
  • Esofagusrelaterade smärtor (t ex hiatusbråck, esofagit – överväg pH- och tryckmätning, ev esofagoskopi)
  • Mjukdelsrelaterade smärtor (t ex interkostal myalgi, Mb Tietze – palpation)
  • Nervrelaterade smärtor (t ex rizopati, cervikalt diskbråck)


UTREDNING
 

Beslutsprocessen sker i tre steg.
 

  1. Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av s k pre-test probability (PTP)
     
  2. Non-invasiv diagnostik
     
  3. Riskvärdering inför bedömning av behandlingsval (optimal medicinsk behandling elleroptimal medicinsk behandling + revaskularisering (PCI eller CABG)


I utredningen ingår:
 

  • Anamnes. En noggrann anamnes leder i de flesta fall till rätt diagnos. Kvinnor anger oftare atypiska, mer svårtolkade besvär. Hereditet är viktig, eftersom sjukdomen ofta har en ärftlig komponent. Smärtans lokalisation, dess relation till ansträngning, karaktär och varaktighet är viktiga uppgifter. Likaså är det väsentligt att efterfråga huruvida vila lindrar symtomen. De senaste riktlinjerna från ESC poängterar vikten av en bedömning av pre-test probability (PTP), enligt tabell 4 och 13 som skall ge vägledning om fortsatt utredning. Om PTP 85 % är diagnosen i princip klar, se nedan.

Images


Images


  • Fysikalisk undersökning. Den fysikaliska utredningen kan vara helt normal. Bör omfatta auskultation av hjärtat (hjärtfrekvens, blås- eller biljud) och halskärl (blåsljud). Kontroll av blodtryck i båda armarna.

  • EKG. Vilo-EKG ingår i basutredningen, kan vara normalt. Patologiskt EKG (t ex ST-sänkning) indikerar ökad risk.

  • Röntgen cor/pulm vid misstanke om pulmonell hypertension eller annan hjärt/kärl/lungsjukdom.

  • Laboratorieprover. Troponin-T/-I. Hb, blodsocker, lipider, elektrolytstatus, lever- och njurfunktionsprover bör tas för riskfaktorscreening och ev påverkan av behandlingen.

  • Ekokardiografi. rekommenderas i de senaste riktlinjerna från ESC, som rutinundersökning (utom för yngre och hos de med atypiska symtom) för att utesluta annan genes till symtom och för att få ett mått på både systolisk och diastolisk funktion.

Fortsatt utredning
 

Vid stabil angina pectoris kan den tidiga utredningen med fördel skötas i primärvården. Följande rutiner är då lämpliga, se även tabell 13 ovan:
 

  1. Arbets-EKG är fortfarande förstahandsmetod, med iakttagande av EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, förekomst av bröstsmärta och skäl till ev avbrytande av provet. ST-sänkning > 1 mm, ST-höjning i avledningar med patologiska Q-vågor, abnorm blodtrycksreaktion, tillkomst av arytmier och/eller oväntat låg fysisk prestationsförmåga är tecken talande för kranskärlssjukdom. Utebliven BT-stegring eller BT-fall indikerar allvarlig koronarsjukdom (huvudstamsstenos alt 3-kärlssjukdom). Provet har låg sensitivitet med hög andel falskt negativa fynd. Dock hög specificitet.

    Tyst ischemi (ST-sänkningar utan samtidig angina) bör handhas på likartat sätt som patienter med symtomatisk ischemi.

    Hos kvinnor är arbets-EKG en mer osäker och svårtolkad metod, då det föreligger en högre andel falskt positiva fynd.

  2. Myokardscintigrafi eller stressekokardiografi med farmakologisk provokation kan användas då patienten av olika anledningar är olämplig för arbets-EKG (t ex inte kan cykla, skänkelblock, kvinnor). Dessa undersökningar har högre sensitivitet och specificitet än arbets-EKG.

  3. PET undersökning kan övervägas som alternativ till scintigrafi och stress-eko på sjukhus som erbjuder denna möjlighet. Dessa undersökningar är dock ofta avsevärt mer kostsamma.

  4. CT angiografi kan övervägas i första hand för att utesluta koronarsjukdom hos de i det låga intervallet av måttlig PTP (15-65 %) men inte som förstahandsmetod.

  5. Koronarangiografi. Om diagnosen är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp, bör patienten remitteras till specialist för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden utgör också underlag till om PCI (perkutan koronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om enbart fortsatt medicinsk behandling är indicerad. Symtom som bör leda till övervägande av kranskärlsingrepp är invalidiserande angina och symtom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet, trots medicinsk behandling. Prognostiska skäl innefattar ST-sänkning > 2 mm och ST-sänkningar i många avledningar.

Nedan följer en algoritm från ESCs riktlinjer för basal utredning av stabil angina.
 

angina_pectoris_utredning_2b.jpg

Klicka här för större bild





BEHANDLING
 

Farmakologisk behandling
 

  • För anfallskupering ordineras kortverkande nitroglycerinpreparat, t ex situationsprofylax Nitroglycerin recip resoriblett 0,25-0,5 mg buccalt eller spray (Nitrolingual). Suscard 2,5-5 mg är ett bra alternativ som förebyggande terapi till patienter med stabil effortangina.
     
  • Underhållsbehandling kan initieras med långverkande nitroglycerinpreparat p.o, t ex isosorbidmononitrat (Fem-Mono Retard eller Imdur 30-120 mg, 1 x 1).
     
  • För kardioprotektion och profylax ordineras ASA p.o. i form av Trombyl 75 mg x 1 (vid överkänslighet ges klopidogrel 75 mg x 1) och betablockerare p.o., t ex metoprolol (Seloken Zoc 50–200 mg, 1 x 1), alternativt atenolol (Tenormin 50-100 mg/d). Om betablockerare ej tolereras kan ivabradine övervägas. Alternativt kan en kalciumantagonist användas (amlodipin 5-10 mg/d eller felodipin 5-10 mg/d).
     
  • Kombinationsbehandling med betablockad och en kalciumantagonist kan övervägas (i första hand av dihydropyridintyp som t ex amlodipin (Norvasc) 5-10 mg/d p.o. Långverkande nitrater kan ges samtidigt vid behov.
     
  • Vid spasmangina ersätts betablockerare med en kalciumantagonist p.o., t ex verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg 1 x 2, alternativt diltiazem (Cardizem Retard 90-120 mg x 2) eller amlodipin (Norvasc 5-10 mg/d).
     
  • Lipidsänkande läkemedel i form av statiner skall introduceras även vid måttligt förhöjda kolesterolnivåer hos patienter med stabil angina pectoris. Behandlingsmålet bör vara att sänka totalkolesterolnivån till under 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol till under 2,5 mmol/L och vid hög risk under 1,8 mmol/L. Exempelvis kan simvastatin (Zocord) 20–80 mg, 1 x 1 t.n. eller atorvastatin (Lipitor) 20-80 mg x1 ges. Ezetimib (Ezetrol) 10 mg x 1 kan ges som tillägg när man ej uppnår behandlingsmålet.
     
  • Även ACE-hämmare har visat sig ha sekundärpreventiva egenskaper vid förhöjd risk (hypertoni, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion). Exempelvis kan ramipril (Triatec) 5-10 mg/d p.o. användas.

Revaskularisering
 

Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots anti-anginös terapi, bör man utföra koronarangiografi och ev revaskularisering med PCI eller CABG.

Revaskularisering leder vanligen till förbättrad prognos vid följande angiografiska fynd: Huvudstamsstenos, Proximal LAD-stenos, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, och vid utbredd ischemi motsvarande > 10 % av myokardiet.

Tidpunkten för när man skall göra en kranskärlsutredning hos stabila patienter med lindriga symtom och verifierad ischemi är inte helt klarlagd. Internationell forskning pågår som försöker besvara om tidig invasiv utredning leder till färre hjärt-kärlkomplikationer jämfört med konservativ strategi där läkemedelsbehandling och livsstilsråd är basala (ISCHEMIA-studien).

Allmänt kan sägas att CABG rekommenderas vid fynd av huvudstamsstenos, proximal LAD-stenos eller vid 3-kärlssjukdom. PCI väljs vanligtvis vid 1- eller 2-kärlssjukdom men under de senaste 10 åren har det blivit en trend mot att alltfler patienter med 3-kärlssjukdom genomgår PCI. Diabetiker är en särskild riskgrupp som har bättre nytta av CABG än PCI vid minst 2-kärlssjukdom. Vid diabetes och 1-kärlssjukdom är PCI att föredra. Det är viktigt att alla patienter diskuteras på en regelrätt hjärtrond där PCI-operatör och kirurg deltar innan beslut fattas.

PCI leder till en effektiv symtomlindring men förbättrar ej långtidsprognosen jämfört med medicinsk behandling eller kirurgi. CABG leder dessutom till en minskad mortalitet och morbiditet tillämpat på de ovan nämnda riskgrupperna.

Nedan följer ESCs guidelines för val av revaskulariseringsmetod.

angina_pectoris_revaskularisering_2b.jpg

Klicka här för större bild



 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall kontrolleras regelbundet.

Förvärrade symtom kan indikera ökad risk för akuta koronara syndrom. Symtomens utveckling skall följas och prevention initieras och följas upp.
 

Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning


Prognos
 

Prognosen är vanligen god vid stabil angina. Mortalitetsrisken är låg (ca 1 % årligen), liksom risken för hjärtinfarkt (ca 1-3 % årligen).


 

ICD-10

Angina pectoris, ospecificerad I20.9
Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1
Andra former av angina pectoris I20.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

Referenser
 

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. Länk
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev