Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Kolmonoxidförgiftning

FÖRFATTARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2021-06-26

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Kolmonoxidförgiftning uppstår i huvudsak vid brand i organiska material i slutna rum. CO är lukt- och färglös. Vid rökskada är en vanlig orsak till respiratorisk svikt också ödem i lungvävnaden och ocklusion av de små luftvägarna.

CO-förgiftningen är ofta kombinerad med brännskador på hud och i luftvägar. Förgiftning med andra gaser (cyanid, ammoniak, väteklorid) kan också förekomma.

Den vanligaste dödsorsaken vid bränder är inte brännskada utan CO-förgiftning.

De senaste åren har det i Sverige och västvärlden blivit populärt att röka vattenpipa. Förutom att rökning med vattenpipa kan ge högre halter av de vanliga giftiga substanserna kan det också ge CO-förgiftning även vid måttlig rökning.

CO-förgiftning ger minskad syrgasleverans till vävnaden genom att CO binds till hemoglobinmolekylen > 200 gånger starkare än syrgas och bildar COHb.

 

 

 

ORSAKER


Kolmonoxid (CO) förgiftning uppstår vid inkomplett förbränning av organiskt material.

Graden av CO-förgiftning beror på:
 

  1. Koncentrationen av CO i den omgivning man vistats i
  2. Tiden för exposition
  3. Andningsfrekvensen hos den exponerade (fysiskt arbete vid utrymning spelar roll)
  4. Syrgastensionen i omgivningen. Ju lägre O2, desto snabbare CO-förgiftning

 

 

 

SYMTOM OCH KLINIK

 

CO via inandningsluften passerar snabbt ut till blodbanan, där det binds till hemoglobin i erytrocyterna. Därmed bildas COHb (carboxyhemoglobin).

COHb binds starkare till hemoglobinet och konkurrerar ut syrgasmolekylen, vilket medför att syrgas ej avges på normalt sätt i vävnaden. COHb gör att oxyhemoglobinets dissociationskurva förskjuts åt vänster, vilket försvårar avgivandet av syrgas till vävnaden och förvärrar hypoxin.

Symtom och kliniska tecken vid CO-förgiftning:
 

  • Sot runt mun och näsa
  • Takypné
  • Takykardi
  • Synkope
  • CNS-påverkan (synstörning, konfusion, kramper, ataxi, koma)
  • Trakeobronkit och även lungödem (som ett resultat av rökskadan)
  • Rhabdomyolys med njursvikt vid svår CO-förgiftning
  • Laktatacidos
  • Huvudvärk
  • Illamående
  • Trötthet

 

Graden av CO-förgiftning är ofta relaterad till graden av termisk påverkan på lungor och luftvägar, eftersom båda hänger samman med expositionstiden. Har patienten yttre brännskador föreligger sannolikt även lungbrännskada.

Övriga komplikationer vid lungrökskada är ARDS (adult respiratory distress syndrome) som kan komma snabbt (inom timmar) till upp till flera dagar efter exposition.

Tänk också på risken för aspiration vid medvetandepåverkan eller annan samtidig intoxikation av andra orsaker.

CO är också direkt kardiotoxiskt med risk för ventrikulära arytmier och myokarddepression och hypotension.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

 

 

 

HANDLÄGGNING AV CO-FÖRGIFTNING OCH LUNGRÖKSKADA

 

  1. Inhämta uppgifter och dokumentera från patient, anhöriga eller räddningspersonal:
    - Typ av exposition, inomhus eller utomhus
    - Tidsförlopp
    - Medvetslös eller andra CNS-symtom
    - Andra skador (brännskador, frakturer, mjukdelar)
     
  2. Ge hela tiden maximalt med syrgas
    CO normala halveringstid är 4-5 timmar om patienten andas luft. Om 100 % syrgas ges minskar halveringstiden till 30-90 minuter. Vid hyperbar behandling (dykarklocka) sjunker halveringstiden till 15-20 minuter.
     
  3. Tag alltid COHb
    Normalt är detta 0,4-0,8 %. Om 10 % säkert CO-förgiftning.
     
  4. Tag arteriell blodgas med serumlaktat (ofta metabol acidos p g a vävnadsischemi)
    Ger besked om ev hyperkapni (hypoventilation) och acidos. Laktatacidos kan vara ett tidigt tecken på CO-förgiftning hos äldre patienter och hos barn. Tänk på att pO2 är normalt vid CO-förgiftning. Även pulsoximetri är normal vid CO-förgiftning.
     
  5. Provtagning
    Tag alltid Hb, LPK, TPK, elstatus, P-glukos, leverstatus, CK, CRP, U-sticka, ev graviditetstest på kvinnor i fertil ålder, EKG. Upprepa efter individuellt behov.
     
  6. Lungröntgen bör tas på alla som är i behov av akutmedicinsk vård på sjukhus. Tänk på att första akuta lungröntgen ofta är normal.
     
  7. Auskultera regelbundet lungor för att upptäcka tidiga larynxödem, luftvägsobstruktion och lungödem.
    Dessutom krävs en regelbunden monitorering av vitala funktioner för att upptäcka ev CNS-symtom, arytmier, respirationssvikt e t c.
     
  8. Tillse att patienten är välhydrerad
    Vid bränder är ofta patienten dehydrerad vid inkomst dels p g a värmen men också p g a ökade förluster via andningsvägarna.
     
  9. Vid samtidig hudbrännskada bör patienten vårdas på intensivvårdsavdelning initialt.

 

BEHANDLING AV CO-FÖRGIFTNING OCH LUNGRÖKSKADA

 

Allmänt

Låt inte provtagning, röntgen och övrig diagnostik fördröja behandlingen.

Behandlingen inriktar sig främst på att behandla bronkobstruktion, ödem i övre och nedre luftvägar samt att eliminera CO. Halveringstiden vid rumstemperatur är 3-4 timmar och med maximal syrgastillförsel reduceras den till 30-90 minuter och vid hyperbar syrgasbehandling till 15-20 minuter.

Tänk på att tidigare lungsjuka har mindre marginaler och att patienter med ischemisk hjärtsjukdom löper större risk för kardiell ischemi vid CO-förgiftning.

Behandlingen skiljer sig i princip inte för barn annat än att doserna justeras.

Det finns numera mätare för CO i utandningsluften. Om dessa finns kommersiellt tillgängliga i Sverige är oklart.
 

  1. Maximalt med syrgas till ALLA
     
  2. Symtomatisk behandling med inhalationer av beta-2-receptorstimulerare (Ventoline, Bricanyl) och antikolinerg bronkdilaterare (Atrovent)

    Eventuellt kan inhalationssteroider användas i symtomlindrande syfte.
    Inhalationsbehandlingen kan initialt upprepas mycket ofta och bör kombineras med andningsgymnastik, positivt endexpiratoriskt tryck (PEEP).
     
  3. Slemlösande behandling med acetylcystein peroralt eller som inhalation.
     
  4. Ventilationsstöd med i första hand CPAP, ev BiPAP och vid behov respirator.
     
  5. Hyperbar behandling i tryckkammare

    Gäller framför allt patienter med CNS-symtom och/eller COHb > 25 %, metabol acidos eller kardiella symtom.

    Vid behandling av gravida kvinnor kan hyperbar behandling behöva genomföras på vidare indikationer p g a att fetalt-Hb binder CO med högre affinitet än normalt Hb.
     
  6. Antibiotika till patienter som uppvisar lungröntgenförändringar, eller med misstänkt aspiration, tidigare lungsjukdom, immunosupprimerade och/eller andra tecken till infektion.

    Cirka 8-10 % med rejäl lungrökskada får sekundär infektion, medan 20-50 % med termisk skada i luftvägarna löper risk för sekundärinfektion.

    En ökad risk för sekundärinfektion föreligger vid tecken till yttre brännskador, som utgör en indikator på längre exponering och/eller exponering för högre temperatur.


  • Tänk på att vid acidoskorrektion förskjuts dissociationskurvan till vänster och försvårar avgivandet av syrgas ytterligare.
     
  • Tänk på att metabolisk acidos (förhöjt S-laktat) kan, utöver CO-förgiftningen, vara tecken till cyanidförgiftning. Cyanokit.
     
  • Buffra först vid svår acidos, pH < 7,2
     
  • Kontakta Giftinformationscentralen 010-456 67 00 eller 112 vid misstanke om cyanidförgiftning. www.giftinfo.se

 

 

 

ICD-10

Toxisk effekt av kolmonoxid T58.9

 

Referenser

Buehler JH. Berns AS. Webster JR. Addington WW. Cugell DW. Lactic acidosis from carboxyhemoglobinemia after smoke inhalation. Ann Intern Med 1975 jun;82(6):803-5. Länk

Ilano AL. Raffin TA. Management of carbon monoxide poisoning. Chest 1990 Jan;97(1):165-9. Länk

Doğruyol S, et al. Carbon monoxide intoxication in geriatric patients: How important are lactate values at admission? Hum Exp Toxicol. 2020 Jun;39(6):848-854. Länk

Damlapinar R, et al. Lactate Level Is More Significant Than Carboxihemoglobin Level in Determining Prognosis of Carbon Monoxide Intoxication of Childhood. Pediatr Emerg Care. 2016 Jun;32(6):377-83. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev