Intoxikation – SSRI

BAKGRUND

Förgiftning med SSRI-preparat blir allt vanligare och även senare serotonin-noradrenalin återupptagshämmare (Efexor). SSRI är mindre toxiskt än tidigare tricycliska antidepressiva men intoxikationer som orsakar serotonergt syndrom (SS) är allvarliga och livshotande.

Eliminationen av SSRI sker i huvudsak via levermetabolism och utsöndring av inaktiva metaboliter i urinen.

De allvarliga intoxikationerna där SSRI preparat är inblandade är ofta s k ”blandintoxer”. Alkohol förstärker effekten av SSRI.

Samtidig behandling med SSRI och tramadol (Tradolan) kan utlösa serotonergt syndrom. SSRI interagerar också med Johannesört.

Serotonergt syndrom (SS) utvecklas inom 2-8 timmar vid akut intoxikation, men kan utvecklas gradvis vid terapibyte med interaktion.

SS karaktäriseras av:

• Neuromuskulära symtom
• Mentala symtom
• Autonoma symtom

Uteslut annan etiologi till symtom som kan likna SS:

• Infektion
• Intoxikation
• Metabola orsaker
• Abstinens
• Psykisk sjukdom

SYMTOM OCH KLINIK

• Allmänt:
  Yrsel, tremor, trötthet, agitation. Patienter med SSRI förgiftning utvecklar ibland hypertermi, kramper, rabdomyolys vilket är ett livshotande tillstånd som kan leda till njursvikt.
  
  
• CNS:
  Medvetandepåverkan, agitation, kramper, ataxi, klonus, muskelrigiditet
  
  
• Cirkulation:
  Takykardi, förmaksflimmer, breddökade QRS-komplex, förlängt Q-T, VES, hypotension/hypertension
  
  
• Övrigt:
  Hyponatremi, hypokalemi, sekundär hyperkalemi, metabol acidos, rabdomyolys, njur- och leverpåverkan

HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING

Bedöm tidigt på vilken vårdnivå patienten skall vårdas och vilken typ av monitorering som krävs. Komplexiteten kräver ofta intensivvård för att samtidigt kunna både monitorera och behandla kramper, elektrolytstörningar, laktatacidos e t c.

1. Dokumentera alltid vitala funktioner: andningsvägar, andningsfrekvens, POX%, hjärtfrekvens, blodtryck, vakenhetsgrad och kroppstemperatur på ALLA.
    
2. Monitorera: Monitorera vitalparametrarna och följ även blodgas, venös eller arteriell. Rutinen att analysera blodgas varierar mellan olika akutmottagningar. Ibland anges kostnaden för många prover som skälet. Att få svar på B-laktat och tidig åtgärd vid laktat acidos kan var livräddande.
    
3. Om befogat gör ventrikeltömning.
    
4. Ge medicinsk kol, Carbomix 25 g peroralt.
    
5. Lab: Hb, LPK, TPK, elstatus (inkl. Ca), leverstatus, PTK, CRP, P-glukos, S-paracetamol, venös eller arteriell blodgas, myoglobin i serum och urin.
    
6. Alla patienter med SS skall monitoreras med andningsfrekvens, pulsoximetri, hjärtfrekvens och blodtryck, samt vakenhet. Dessutom skall arrytmiövervakning ske kontinuerligt.
    
7. Pat med RLS > 3 skall vårdas på IVA.
    
8. Vid kramper diazepam (Stesolid) 5-10 mg i.v. vid behov
    
9. Övrig symtomatisk behandling; ge bensodiazepiner vid neuromuskulära och/eller CNS-symtom. Inj lorazepam (Temesta) 0,5-2 mg i.v. ges med 1 mg/min. Kan via aktivering av GABA reducera symtomen vid SS.
    
10. Behandla acidos, hypovolemi, hypotension, arytmier och elektrolytstörningar.
     
11. Ge kristalloider: Isoton NaCl eller Ringer-Acetat.
    
    

• Dokumentera i status tid för tablettintag, typ av läkemedel, mängd (totalt i mg), ev tomma burkar och från vem uppgifterna kommer.
   
• Bejaka eller negera tecken till yttre trauma, stickmärken e t c.
   
• Ring vid behov Giftinformationscentralen för sjukvårdspersonal 010-456 67 00. Giftinfo.se.

ICD-10

Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 

Referenser
 

1. Birmes P. Coppin D. Schmitt L Laugue D. Serotonin syndrome: a brief review. CMJA 2003 May;27;168(11):1439-42. Länk
    
2. Houlihan DJ. Serotonin syndrome resukting from coadministration of tramadol, venlafaxine, and mirtazapine. Ann Pharmacother 2004 Ma;38(3):411-3. Länk