Intoxikation – Paracetamol

BAKGRUND

Paracetamol förgiftning är en av de vanligare intoxikationerna vid avsiktlig eller oavsiktlig överdosering av läkemedel. Under senare år har slow release preparat (t ex Alvedon 665 mg) komplicerat den kliniska situationen genom att dessa preparat kan ge sena koncentrations toppar. Upp till 50 % av alla allvarliga förgiftningar sker oavsiktligt (1). Paracetamolmetaboliterna är levertoxiska och med sitt initialt relativt symtomfria intervall är det en lömsk och allvarlig intoxikation. Det är enzymet CYP 450 som ger NAPQI-bildning. Paracetamol är den vanligaste orsaken till akut leversvikt i USA (2).

Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g. Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel (CYP-450), såsom antiepileptika, prometazin (Lergigan) m fl. Terapeutisk subakut "överdosering" kan förekomma, och på senare år har man börjat att ifrågasätta den maximala dygnsdosen av paracetamol.

Tänk på att det ofta är oklart när, vad och vilken dos patienten intagit. Utgå alltid i akutfashandläggningen från att det kan föreligga behandlingskrävande förgiftning med paracetamol. Med slow release preparat kan intoxikationen vara en längre tid än med äldre galeniska sorter av paracetamol Alvedon 665mg. S-paracetamol bör analyseras på alla patienter där överdosering av läkemedel misstänks.
Dokumentera alltid sannolik tidpunkt för intaget och beräkna tidsintervallet mellan intag och inkomst till sjukhus. Tidsintervallet avgör behandlingsstrategi, se nedan.


 

SYMTOM

0-24 timmar
 

• Buksmärtor, ibland mer lokaliserat i övre högra kvadranten.
• IllamÃ¥ende, kräkning och diarré
• Takykardi
• MedvetandepÃ¥verkan kan ske om serumkoncentrationen är mycket hög (> 5000 mikromol/l) OBS! ibland finns alkohol eller andra droger med i den kliniska bilden

18-24 timmar

• Minskade symtom
• ASAT- och ALAT-höjning
• Stegring av PK-INR
• Blodlaktatstegring (2-3 mmol/L)

72-96 timmar

• Leverencefalopati
• Ikterus
• Koagulationsstörning
• Kräkning
• Hepatorenalt syndrom

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Gastroenterit
• Gastrit
• Hepatit
• Pankreatit
• Svampförgiftning

DIAGNOSTIK

Samtliga patienter med paracetamolförgiftning/överdosering skall inläggas på akutmedicinsk enhet, alternativt intensivvårdsenhet med möjlighet till monitorering och multipel provtagning. Akut vid inkomst rekommenderas nedanstående prover, därefter tas leverenzymer och PK-INR tas dagligen.

S-paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknat tablettintag. I praktiken har det ofta gått > 4 timmar vid ankomsten till sjukhus, eller så är tiden för tablettintag osäker. Tag därför alltid S-paracetamol vid ankomst, s k 0-prov. Tänk på att patienter med oavsiktlig förgiftning av paracetamol kan ha låga serumkoncentration vid ankomst till akuten.

Tänk på att paracetamol absorberas mycket snabbt i magtarmkanalen. Om tidsintervallet mellan tablettintag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas, följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall. Serumkoncentrationen av paracetamol kan påverkas av pågående behandling med acetylcystein och därför visa falskt låga värden.

Om det är oklart när intaget av paracetamol gjordes, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger.

 

Initial provtagning

• Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
• Leverstatus (ASAT, ALAT)
• Koagulationsstatus (PK-INR, aPTT)
• Elektrolytstatus
• P-glukos
• S-amylas
• Venös eller arteriell blodgas (blodlaktat kan vara förhöjt vid allvarlig förgiftning). Rutinen att analysera blodgas varierar mellan olika akutmottagningar. Ibland anges kostnaden för mÃ¥nga prover som skälet. Att fÃ¥ svar pÃ¥ B-laktat och tidig Ã¥tgärd vid laktat acidos kan var livräddande.
• S-paracetamol
• EKG

BEHANDLING

Acetylcystein

Acetylcystein-behandling intravenöst: Intravenös behandling är att föredra enligt nedan.
Om misstänkt dos misstänks vara toxisk (vuxna och barn över 6 år > 150 mg/kg kroppsvikt, barn under 6 år > 200 mg/kg kroppsvikt) och s-paracetamol inte kan fås inom 8 timmar insätts acetylcystein utan att invänta provsvar. Ring GIC om tveksamhet, 010 456 67 00.

Acetylcystein behandling vid icke-depotpreparat när s-paracetamol saknas: Starta behandling, ge först 200 mg/kg kroppsvikt i 500 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 4 timmar (50 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Ring GIC om oklarhet, 010 456 67 00.

Acetylcystein vid behandling av icke-depotpreparat ges enligt nedan när svar på s-paracetamol finns: Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger > 1000 mikromol/l vid 4 timmar, 700 mikromol/l vid 6 timmar, 500 mikromol/l vid 8 timmar och 350 mikromol/l vid 10 timmar efter överdosering. Ring GIC vid oklarhet/osäkerhet, 010 456 67 00.

Acetylcystein vid överdosering av depotpreparat: Exempelvis Alvedon 665 mg. Ge 200 mg/kg kroppsvikt i 500 ml isoton glukos eller NaCl-lösning under 4 timmar. Därefter underhållsbehandling med acetylcystein 12,5 mg/kg/timme under minst 20 timmar. 150 mg/kg löses i 500 ml under varje 12 timmars period. Innan acetylcysteinbehandlingen avslutas skall s-paracetamol kontrolleras och inte vara påvisbart.

Förlängd behandling kan var aktuellt vid sent insatt behandling Ring GIC 010-456 67 00.

 

Ventrikeltömning och medicinskt kol

• Ventrikeltömning samt medicinskt kol eller enbart medicinskt kol (Kolsuspension 150 mg/ml, 100 ml) kan bli aktuellt. Dessa Ã¥tgärder är dock mer effektiva ju kortare tidsintervall det föreligger mellan tablettintag och inkomst till sjukhus.
  
  
• En relativ kontraindikationer mot kol är risk för aspiration vid exv kräkning och medvetandepÃ¥verkan.
  
  
• Överväg ventrikelsond v b.
  
  
• Om acetylcystein skall administreras peroralt ges inget medicinskt kol. Rekommendationen är dock att antidot alltid bör ges intravenöst.

Övrig behandling

• Korrektion av elektrolytstörningar och eventuell acidos
• Undvik hypoglykemi
• UpprätthÃ¥ll god diures. Timdiures v b
• Motverka hypotension
• Undvik hypoxi
• Antibiotika vid minsta misstanke om infektion

MONITORERING

Daglig och v b uppföljning av:

• Leverstatus (ASAT + ALAT + PK-INR)
• Elektrolytstatus
• Syra-bas inklusive blodlaktat (4-5)
• Koagulationsstatus
• Vätske- och elektrolytbalans

P g a risken för blandintoxikation skall ALLA intoxikationer monitoreras initialt med avseende på vitalparametrarna:

• Andning
• Cirkulation
• Vakenhet

Tänk också på att ett normalt eller lätt förhöjt S-paracetamol kan ha varit högt och på väg ner, eller är på väg att stiga. Glöm därför inte att beräkna och dokumentera tidsintervallet mellan tablettintag och inkomst till sjukhus. Motilitetshämmande läkemedel, exv opiater och dextropropoxifen, samt preparat med paracetamol av depåtyp (saluförs ej Sverige) kan ge senare koncentrationsmaximum.

Serumlaktat är en viktig indikator på allvarlig paracetamolintoxikation och begynnande leversvikt och används på vissa håll som ett av kriterierna för indikation på ställningstagande till levertransplantation. Ett tidigt ställningstagande och kontakt med leverspecialist kan vara viktigt för prognosen.

 

Biverkningar av acetylcystein

Kan förekomma men är ovanliga. Vanligast är:

• IllamÃ¥ende
• Flush
• Rash
• KlÃ¥da
• Urtikaria

Allvarliga allergiska biverkningar av acetylcystein såsom angioödem, bronkospasm och hypotension kan förekomma.

Den inledande behandlingen (startdos) kan ge perifert vasodilaterande effekt som behandlas med att infusionen tillfälligt avbrytes 30-60 minuter (se också övrig behandling ovan).

Vid allergisk reaktion ges antihistaminer och sterioder i sedvanlig dos. Acetylcysteinbehandlingen kan ofta fortsätta, ev med halverad infusionshastighet av startdosen, därefter behandling med fortsättningsdos 1 + 2.


Behandling vid tecken till leversvikt

Se behandlingsöversikt "Leversvikt, akut - vuxna"

ÖVRIG INFORMATION

Vid behov: ring Giftinformationscentralen 010 456 67 00
Skicka epikriskopia. Giftinformation.se

ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01


 

ICD-10

Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 

Referenser
 

1. Schilling A. Corey R Leonard M. Eghtesas B. Acetaminophen: Old drug, new warnings. Cleveland Clin J Med 2010:1(77);1923. Länk
    
2. Larson A. Polson J. Fontac RJ. Et al. Acetaminophen-imdiced acute liver failure: results of a united states multicenter, prospective study. Hepatology 2005;42:1364-1372. Länk
    
3. Ashtekar CS. Vyas H. Warning note on a blood gas report leading to diagnosis of acetaminophen overdose. Pediatr Crit Care 2003 Jul;4(3):370-71. Länk
    
4. Dargan P. Jones A. Acetaminophen poisoning: un update for the intensivist. Crit Care 2002;6:108-10. Länk
   
   

5. Berend K, Duits AJ. The role of the clinical laboratory in diagnosing acid-base disorders. Crit Rev Clin Lab Sci. 2019 May;56(3):147-169. Länk