Vankomycinresistenta enterokocker (VRE), behandling

BAKGRUND
 

Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) har utvecklat resistens mot vankomycin (Vancocin) och oftast även mot ampicillin (Doktacillin) och amoxicillin (Amimox). Detta ger bakterierna en överlevnadsfördel i miljöer med hög antibiotikaförbrukning. Vankomycinresistens medieras vanligen av Van-A- och Van-B-genen. Van-A-isolaten är också resistenta mot teikoplanin (Targocid).

Enterokocker (Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium) är vanliga bakterier i vår omgivning. De tillhör normalfloran i tarmen och finns därför ofta också på huden kring ändtarmen och i urinröret. Ökad användning av vankomycin i vården ökar risken för att enterokockerna utvecklar vankomycinresistens.

Tidigare användes vankomycinliknande substanser som tillväxtfrämjande fodertillsats vid djuruppfödning, t ex avoparcin, vilket ökade risken för VRE i tarmfloran. Användning av avoparcin som tillsats till djurfoder är nu förbjuden inom EU.

VRE beskrevs första gången i Storbritannien 1988 och har därefter spridit sig snabbt. I USA har andelen VRE på några år ökat från mindre än 1 % till på vissa håll 20–30 % av alla enterokockisolat. I Europa har VRE-problemet ännu inte nått samma omfattning som i USA. I Sverige rapporterades under perioden 2000-2006 cirka 20-50 fall/år. Därefter har antalet fall ökat till ca 200-400 fall/år. Ökningen är till stor del beroende på utökad screening och därmed upptäckt av friska bärare. Antalet kliniska fall är få.

För mer information, se:

SYMTOM

Asymtomatiskt bärarskap i tarmflora, sår, på hud och i kateterurin är vanligast.

Enterokocker kan ibland orsaka infektioner av olika slag:
 

• SÃ¥rinfektioner
• Urinvägsinfektioner (män / kvinnor / kateterassocierad)
• Allvarliga infektioner av främmande material i kroppen (t ex kateterinfektioner)
• SvÃ¥r sepsis
• Endokardit

VRE-infektioner skiljer sig inte kliniskt från vanliga enterokockinfektioner, men kan vara svårare att antibiotikabehandla och därför felbehandlas innan odlings- och resistenssvar föreligger. Behandling av svåra VRE-infektioner orsakar ofta höga läkemedelskostnader.


 

DIAGNOS

Odling från:
 

• Faeces
• SÃ¥r
• KAD-urin
• Infart
• Stomi eller annan konstgjord kroppsöppning

För att påskynda diagnostiken blir det allt vanligare med kompletterande PCR-test från provmaterialet.

Epidemiologisk typning av VRE-isolat kan utföras med molekylärbiologiska metoder, vilket är ett effektivt verktyg för att identifiera smittspridning och kartlägga spridningsvägar.


 

BEHANDLING

Bärarskap
 

• Undvik systemantibiotika! Störning av normalfloran gynnar VRE. VRE-bärarskap kan inte behandlas bort med antibiotika.
   
• Ta bort KAD, andra katetrar och annat främmande kroppsmaterial om möjligt!
   
• Ha tÃ¥lamod! Bärarskap av VRE kan fortgÃ¥ under mycket lÃ¥ng tid.
   
• Följ lokala bestämmelser! Bestämmelser skiljer sig mellan olika landsting. Se riktlinjer för begränsande av smittspridning under översikten MRSA och VRE.

VRE-bärare kan utanför vårdmiljöer leva ett normalt liv. Handhygien är naturligtvis viktigt i anslutning till toalettbesök och såromläggningar. Om man är i behov av vård måste sjukvårdspersonalen vara informerad om bärarskapet.

 

Symtomgivande antibiotikakrävande infektion

Allmänt

Resistensbeskedet från bakteriologiska laboratoriet styr ev antibiotikaval. Följande antibiotika är oftast effektiva mot allvarliga VRE-infektioner:
 

• Linezolid (Zyvoxid) 600 mg x 2. Skall inte ges mer än max 28 dagar p g a risk för benmärgstoxicitet och irreversibel neuropati. Seretonergt syndrom kan uppträda om samtidig behandling med SSRI preparat. Kan ges bÃ¥de intravenöst och som tabletter.
   
• Daptomycin (Cubicin) 4-6 mg/kg x 1 i.v. Dosering enl FASS men vid allvarlig infektion har 8-10 mg/kg använts. DÃ¥ligt vid pneumoni, inaktiveras av surfaktant.
   
• Tigecyklin (Tygacil) 100 mg första dos därefter 50 mg x 2 i.v. Ej rekommenderat som ensamt medel vid livshotande infektion.
   
• Teikoplanin (Targocid) 400 mg var 12:e timme första dygnet, därefter 400 mg/dygn i.v. eller i.m., under förutsättning att vankomycinresistensen orsakas av Van-B-genen.
   
• Tedizolid (Sivextro) 200 mg x 1 i.v., preparat inom samma grupp som linezolid.
   
• Streptograminer (Quinupristin-dalfopristin, Synercid licens) om inget annat medel är lämpligt. Sämre effekt mot Enterococcus faecalis.

Speciella VRE-infektionsfokus
 

• Urinvägsinfektion (UVI)
  - Nedre UVI: Orala antibiotika som VRE kan vara känslig för är nitrofurantoin (Furadantin), doxycyklin (Doxyferm) och fosfomycin (Monurol 3 g x 1 per os i engångsdos).
  - Febril övre UVI: Linezolid (Zyvoxid), daptomycin (Cubicin) eller Tigecyklin (Tygacil).
   
• Hud- och mjukdelsinfektioner
  - Ofta räcker det med att tvätta och lägga om såret, kirurgisk revision eller tömning av abscess.
  - Vid mer omfattande mjukdelsinfektioner som kräver antibiotikabehandling används i första hand: Linezolid, daptomycin eller Tigecyklin.
   
• Endokardit
  - Tillgänglig dokumentation är mycket sparsam. Behandling ges oftast totalt i 4-6 veckor.
  - daptomycin (Cubicin) + aminoglykosid (aminoglykosid i 2 veckor).
  - Linezolid (Zyvoxid) och teikoplanin (Targocid) har sannolikt relativt dålig effekt.

PROFYLAX

VRE sprids genom kontaktsmitta. Basala hygienrutiner skall tillämpas i alla vårdsituationer och i alla vårdmiljöer (se översikt MRSA och VRE).

Patienter som kan misstänkas vara VRE-bärare (tidigare känd bärare eller vistats på vårdinrättning utanför Norden eller på vårdinrättning inom Norden med kända problem) skall kontrollodlas för förekomst av VRE och andra multiresistenta bakterier. Konstaterade bärare behandlas företrädesvis i hemmet och vid sjukhusvård i eget rum.

En infektion eller ett bärarskap av VRE skall enligt smittskyddslagen anmälas till smittskyddsläkaren i landstinget och Folkhälsomyndigheten. Fyndet skall även föranleda en smittspårning. All handläggning och utredning av patienter och/eller personal med VRE skall ske i samråd med lokal vårdhygienisk expertis. Vankomycin och besläktade antibiotika skall användas med stor återhållsamhet.


 

LÄNKAR
 

Referenser

Folkhälsomyndigheten: Vancomycinresistenta enterokocker