Vaccination av barn – MPR och vattkoppor

MPR (MÄSSLING-PÅSSJUKA-RÖDA HUND)

Kallas på engelska MMR (morbilli, mumps, rubella). Kombinationsvaccinet MPR används i västvärlden och några andra länder. I de flesta länder utanför Västeuropa och USA ger man MPR eller mässlingsvaccin tidigt, ofta vid ca 9 månaders ålder.

MPRV är MPR + vaccin mot vattkoppor (varicella)


För mer information om vaccination av barn, se:

MPRV-VACCIN

MPRV- och vattkoppsvacciner godkända för den svenska marknaden 2019

Vaccinet Rudivax mot rubella tillverkas inte längre. Man rekommenderar därför MPR-vaccination till rubella-seronegativa gravida kvinnor efter förlossningen.

Alla vacciner ovan är levande, attenuerade (försvagade) virusvacciner som kan ge upphov till en mild infektion med någon dags feber och några få utslag hos barn med normalt immunförsvar, men allvarlig och i vissa fall dödlig infektion hos barn med T-cellsdefekter.

Vattkoppor: I flera länder, bl a USA, vaccineras flertalet barn med MPRV (MPR + vattkoppor). I Sverige prioriterar Folkhälsomyndigheten inte införandet av vaccination mot vattkoppor (Varicella-Zostervaccin, VZV). VZV är ett herpesvaccin som lever kvar i nervceller livet ut. Vi vet ännu inte hur VZV-vaccination i ungdomen påverkar t ex risken för zoster flera decennier senare. Det finns allvarliga komplikationer till vattkoppor men de är sällsynta. Därför är den sammantagna bedömningen att inte införa VZV-vaccination som rekommenderat vaccin för barn förrän man har följt vaccinerade populationer i flera decennier.

 

Vaccinationsprogram för MPR
 

Två doser krävs för bestående immunitet och de ges vid 18 månaders (BVC) och 6-8 års ålder (årskurs 1-2, skolhälsovården). Socialstyrelsen har beslutat att första vaccindosen mot mässling, påssjuka och röda hund får ges från tolv månaders ålder" (SOSFS 2008:7).

Vaccination från 6-9 mån ålder kan övervägas vid smittrisk, t ex vid resa till Frankrike där mässling förekommer endemiskt. Observera att barn som vaccineras med MPR före 12 månaders ålder även måste vaccineras med den ordinarie dosen vid 18 månaders ålder. Se tabellen nedan.

Om sen första vaccinationsdos (6 års ålder eller senare): Ge injektion 1 och 2 med minst 1 månads mellanrum.

Alla barn ska ha två doser MPR, även barn där man först i skolan upptäcker att barnet inte tidigare fått någon MPR. Barn som fått en dos med endast mässlingsvaccin (vanligt i många låginkomstländer) räknas av praktiska skäl som ovaccinerade och ska även de ha två doser MPR.

I låginkomstländer vaccinerar man tidigt (t ex 9 månaders ålder) för att förebygga att spädbarn dör i mässlingsepidemier. I Sverige vaccinerar man sent för att undvika att vaccinationen hämmas av maternella antikroppar, överförda via placenta. Det diskuteras dock om vi i Sverige bör lägga vaccinationen några månader tidigare än nuvarande 18 månader.


Tabell. Vägledning för MPR-vaccination av barn

* Sjuksköterskor som genomgått vissa specialistutbildningar får ordinera MPR-vaccin till barn från 12 månaders ålder. Läkare får ordinera MPR-vaccin oberoende av barnets ålder.
** Alla barn ska erbjudas två doser MPR-vaccin efter 12 månaders ålder, som regel vid 18 månaders ålder och i årskurs 1-2. Doser som getts före 12 månaders ålder är extradoser.
Källa: Folkhälsomyndigheten 2018.


Effektivitet

MPR är ett mycket effektivt vaccin. Skyddet efter två doser varar vanligen i decennier. De senaste åren har det i Europa dock rapporterats utbrott av parotit hos tonåringar och unga vuxna, en blandning av individer som fått 0, 1 eller 2 doser MPR (Walker 2013). Man diskuterar därför om man ska rekommendera en tredje dos av parotitvaccin.

År 1980, innan vaccination mot mässling var spridd, dog omkring 2,6 miljoner barn av mässling globalt. År 2015 dog 134 200 av mässling. Under åren 2000-2015 beräknas mässlingsvaccin ha förhindrat 20.3 miljoner dödsfall. (WHO 2017)

Epidemiologiska studier tyder på att vaccin mot mässling också skyddar mot andra infektioner än mässling. Mässling (men inte vaccination mot mässling) ger nämligen en immunosuppression som man förr trodde varade i någon månad men som nu visat sig vara i flera år. I Afrika har mässlingsvaccination reducerat dödligheten mycket mer än vad som kan förklaras av minskad dödlighet i mässling (Aaby 2012, Mina 2015).


 

KONTRAINDIKATIONER
 

• Immunglobulin (gammaglobulin): Ge inte MPR förrän 3 mÃ¥nader gÃ¥tt efter immunglobulin getts (gäller generellt för levande vacciner).
   
• Ge inte MPR om det finns ett färskt sÃ¥r efter BCG-vaccination.
   
• Ge ej levande vaccin (BCG, MPR, varicella, nasalt influensavaccin) till patienter som fÃ¥r kortikosteroider och andra immunosupprimerande läkemedel, till patienter med onkologisk sjukdom som inte är i remission eller till personer med T-cellsimmunbrister.
  
  

Vaccination till patienter som behandlas för juvenil idiopatisk artrit med immunosuppressiva läkemedel, inklusive steroider (Barnläkarföreningen 2019)
 

De europeiska riktlinjerna frÃ¥n EULAR rekommenderar att barn med JIA följer det nationella vaccinationsprogrammet, men att man undviker sÃ¥ lÃ¥ngt det är möjligt att ge levande försvagat vaccin (t ex MPR) till patienter som behandlas med steroider > 0,25 mg/kg/dygn, höga doser metotrexat, ett annat lÃ¥ngsamverkande antireumatiskt läkemedel (LARM-preparat) eller ett biologiskt läkemedel. Detta gäller framför allt den första vaccindosen. Boosterdos av vattkoppsvaccin och MPR kan ges till patient med metotrexatdos < 15 mg/m² (högre dos ges inte till barn), även till patient med ett biologiskt läkemedel och/eller prednisolon < 0,25mg/kg/dygn.

Levande vaccin är kontraindicerade vid behandling med immunosuppressiva läkemedel enligt ovan och:
 

• Immunosuppressiv behandling skall avslutas minst 3 mÃ¥nader innan levande vaccin ges.
   
• Om levande vaccin planeras skall det ges minst 2 (helst 4) veckor innan immunosuppressiv behandling pÃ¥börjas.
   
• Om en patient vaccineras medan hon/han behandlas med immunosuppressiva är det inte säkert att ett fullgott immunsvar uppkommer. Det är därför rimligt att betrakta en sÃ¥dan patient som ovaccinerad och upprepa vaccinationen i ett senare, lugnt skede alternativt kontrollera vaccinationssvaret och vid behov upprepa vaccinationen.
   
• Levande vaccin rekommenderas inte till dem som stÃ¥r pÃ¥ biologiska preparat (se dock ovan om booster).
   
• Gula febern vaccin fÃ¥r inte ges p g a risk för svÃ¥r encefalit. Ge rÃ¥d om att avstÃ¥ frÃ¥n resan.
   
• BCG är kontraindicerat.
  
  

Steroider:

Det finns inget hinder att ge levande vaccin om:
 

• Steroider < 2 veckor
   
• Varannandagsbehandling med kortverkande steroider
   
• Lokal behandling av hud och slemhinnor
   
• Intraartikulär behandling
   
• Substitutionsbehandling med fysiologiska doser ges

Vattkoppor

Vattkoppor hos barn med JIA med immunosuppressiv behandling (särskilt metotrexat) kan ha ett mycket allvarligt förlopp. Dödsfall finns beskrivna också i Sverige. För att förebygga detta, se BLF 2019.


Behandling av maligna sjukdomar med cytostatika (Behrendtz 2014, Ek 2017)

Levande vacciner (utom VZV) är kontraindicerade första 6 mån efter cytostatikabehandling. Detta gäller för MPR, influensa (Fluenz), gula febern (Stamaril), BCG, rotavirus (Rotarix, RotaTeq) och oralt poliovaccin. Inaktiverat influensavaccin kan ges. Fluenz Tetra är det enda levande influensavaccinet på svenska marknaden. Oralt poliovaccin används inte i Sverige.

För prevention och behandling av vattkoppor hos barn med cancer, se Behrendtz 2014.


Allergier

Se kapitlet Vaccination av barn - översikt


Graviditet

Ge inte MPR till gravida. Rekommendationen är att vänta med graviditet i 1 mån efter MPR-vaccination. Men: MPR är inte indikation för abort. Kan upplevas att vi kör med dubbla budskap: å ena sidan tyder alla studier på att MPR-vaccin inte skadar fostret, å andra sidan vill vi undvika ängslan och oro orsakad av vaccination under graviditet. Se kapitlet "Vaccination av barn - översikt" och INFPREG.


 

BIVERKNINGAR

Fallbeskrivningar från England 1998 gav misstanke om ett samband mellan MPR-vaccinationer, tarminflammation och autism (Lancet 1998;351:637-641). Lancet drog år 2010 in artikeln från 1998 (The editors of Lancet 2010) p g a forskningsfusk. Omfattande kohortstudier från främst Storbritannien och Danmark har dessbättre visat att något sådant samband ej finns (systematisk sammanfattning av 22 undersökningar: Vaccine 2003;21:3954-60).

På samma sätt har man kunna avfärda ett samband mellan tiomersal (som tidigare fanns som konserveringsmedel i bl a MPR-vaccin) och autism (JAMA 2003;290:1763-6; Pediatrics 2003;112:604-6).

År 2003 gick en av forskarna bakom den första larmrapporten i the Lancet 1998 ut i media och uppmanade föräldrar att MPR-vaccinera sina barn nu när deras larm visade sig vara fel (BMJ 2003;327:1069).

År 2004 hade 10 av 13 författare till Lancet-artikeln återkallat varningen för ett möjligt samband mellan MPR-vaccin och autism (Lancet 2004;363:750). I Sverige har dessa larm gjort att man påskyndade arbetet för ett centralt register för alla barnvaccinationer. De undersökningar som gjorts i Danmark och Finland gick inte att göra i Sverige på grund av brist på data.

Huvudförfattaren till den ursprungliga artikeln i Lancet (1998), Andrew Wakefield, dolde att han hade ekonomiska intressen i en process mot vaccintillverkare och att han gjort ingrepp på barn i forskningssyfte utan att ha tillåtelse av etisk nämnd. Han förlorade därför sin läkarlegitimation år 2010.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Det är viktigt att vara immun mot mässling (genom att ha haft mässling eller fått två vaccinationer mot mässling) för svenskar som åker utanför Norden.

Europa (se karta): För 12-månadersperioden t o m oktober 2018 rapporterades till den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC 13 144 nya fall av mässling (37 dödsfall). I särklass högst förekomst fanns i Grekland: 268 fall/miljon invånare. Rumänien hade 2/3 av dödsfallen (24 stycken). Sverige hade 51 fall (5,1 fall/miljon invånare, inget dödsfall), därav minst en barnläkare.

USA förklarades fritt från endemisk mässling år 2000. Under 2010-talet har antalet fall varierat mellan 55 och 372 utom två toppår: 667 fall år 2014 och 1250 fall år 2019 t o m 3 oktober. Majoriteten av fallen 2019 kommer från en epidemi i New York på våren (CDC 2019).

Förekomsten av mässling i Europa 2017-2018 enligt europeiska smittskyddscentrumet ECDC.

Rubella (röda hund)

Den stora vinsten med R:et i MPR-vaccin är att det kan utrota missbildningar orsakade av rubellavirus som överförts via placenta till fostret när en kvinna fått rubella i tidig graviditet(kongenitalt rubellasyndrom, CRS). Efter en rubellaepidemi i USA 1964-65 föddes omkring 20 000 barn med CRS (Barnett 2017). År 2011 rapporterades det första fallet i Sverige sedan 1985 där ett barn fötts med svåra skador av röda hund, efter det att en ovaccinerad kvinna smittats i samband med utlandsresa tidigt under graviditeten (Socialstyrelsen 2014). Under 2014 inträffade ytterligare ett fall av kongenital rubella. Även denna mamma var ovaccinerad och smittad utomlands (Folkhälsomyndigheten).


 

LÄNKAR

Referenser

 

Aaby P, Whittle H, Benn CS. Vaccine programmes must consider their effect on general resistance. BMJ. 2012 Jun 14;344:e3769. Länk

Alm B (redaktör). Tema barnvaccinationer. Läkartidningen 2008;105(22):1659-1687.

Barnett R. Rubella. Lancet 2017;389:1386-1386. Länk

Mina MJ, Metcalf CJ, de Swart RL, Osterhaus AD, Grenfell BT. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science. 2015 May 8;348(6235):694-9. Länk

Socialstyrelsen 2014. Nationell handlingsplan för att utrota mässling och röda hund

The Editors of The Lancet. Retraction—Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children Lancet 2010;375(9713):44. Länk

Walker J et al. Ongoing outbreak of mumps infection in Oban, Scotland, November 2010 to January 2011. Eurosurveillance, 2011:16(8), 24 February. Länk