BAKGRUND
Toxic Shock Syndrome (TSS) orsakas framför allt av Streptococcus pyogenes (Grupp A streptokocker – GAS) och Staphylococcus aureus, och benämns i fortsättningen strepTSS respektive staphTSS.
StrepTSS
Sedan mitten på 1980-talet har man globalt sett en ökande incidens av invasiva GAS-infektioner med åtföljande chock och/eller svåra hud- och mjukdelsinfektioner. Man indelar GAS i olika M-typer, där t ex M1 och M3 är vanligare vid TSS men också vid banala GAS-infektioner såsom faryngotonsillit. Emellertid ses idag hos stammar som orsakar TSS nya virulensfaktorer som inte fanns före 80-talet. Incidensen i Sverige 2015 beräknas till ca 7/100 000, medianåldern vid insjuknande är 66 år och könsfördelningen relativt jämn. Emellertid ses en viss övervikt för kvinnor i yngre åldrar främst beroende på puerperalsepsis (barnsängsfeber) medan män dominerar i högre åldrar. Högst incidens ses genomgående under årets första månader. Mortaliteten i Sverige är ca 10–15 % medan betydligt högre mortalitet finns beskrivet från andra länder.
StaphTSS
StaphTSS beskrevs första gången 1978 hos barn, men visade sig under 1980-talet främst förekomma hos menstruerande kvinnor och relaterades till introduktionen av högabsorberande tamponger – därav namnet ”tampongsjuka”. Numera ses staphTSS främst associerat med andra stafylokockinfektioner såsom förhållandevis lindriga hud- och mjukdelsinfektioner samt postoperativa sårinfektioner. Män och kvinnor drabbas lika ofta. Incidens och mortalitet är låga, men säkra siffror saknas.
Patogenes
StrepTSS
GAS har förmåga att bilda och utsöndra ett stort antal exotoxiner som har fått beteckningen superantigen. Dessa antigen kan aktivera ett stort antal T-celler genom oselektiv bindning till MHC klass II hos antigenpresenterande celler och delar av Vβ-regionen på T-cellsreceptorn. Detta resulterar i kraftig cytokinproduktion som kan leda till utveckling av chock. Kända superantigen är:
- Streptococcal pyrogenic exotoxins (SpeA, SpeB, SpeC)
- Mitogenic factor (MF)
- Streptococcal superantigen (SSA)
Genom horisontell överföring av genetiska element i början på 1980-talet har nya genotyper hos GAS uppkommit, med högre virulens. Individer som utvecklar strepTSS kan ha låga eller inga nivåer av antikroppar mot vissa superantigen.
Även Grupp C och G (S. dysgalactiae) streptokocker kan emellertid bilda superantigen.
StaphTSS
S. aureus producerar ett stort antal exotoxiner, däribland TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1) som anses vara den främsta orsaken till staphTSS. Endast en mindre del (20–30 % i Sverige) av S. aureus bär på tst-genen som kodar för TSST-1.
I likhet med GAS kan flera andra superantigen utsöndras, vilka ospecifikt aktiverar ett stort antal T-celler.
SYMTOM
Kliniska symtom är mycket likartade vid strepTSS och staphTSS och beskrivs gemensamt.
Relativt hastigt ”influensaliknande” insjuknande med:
- Feber
- Frossa
- Muskelvärk
- Illamående och kräkningar
- Diarré
Inom 12–48 timmar tillkommer symtom på multiorgansvikt och chock:
- Medvetandepåverkan
- Takykardi
- Ökad andningsfrekvens
- Blodtrycksfall
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Sepsis/septisk chock av annan genes, särskilt S.aureus-sepsis/-endokardit (blododlingar sällan positiva vid staphTSS, däremot ofta vid strepTSS).
- Calicivirusinfektion (vinterkräksjuka) med plötsligt insjuknande. Glöm ej puls, BT, saturation och helkroppsstatus vid misstanke om vinterkräksjuka.
UTREDNING
Anamnes
- Finns misstänkt infektionskälla?
Tonsillit? Andra hudutslag? (rash eller erytem vanligt vid såväl strepTSS som staphTSS) Sår? Konjunktivit? Svår lokaliserad smärta någonstans, framförallt extremiteter eller hals? Omgivningsfall? Tampong? Intranasal tamponad? Intrauterin spiral? Postpartum?
- Sjukdomar/läkemedel
Immunosuppresion? Antibiotika?
Status
- Vitalparametrar
Puls, BT, andningsfrekvens, saturation, RLS, urinproduktion, temperatur
- Hud
Se över hudkostymen. Sår? Lokaliserad rodnad, svullnad, missfärgning? Vid strepTSS: Notera särskilt om intensiv palpationsömhet även förekommer utanför det missfärgade området, och om den svåra smärtan ej tycks stå i proportion till de objektiva fynden. Markera det missfärgade området med täta intervall.
- Mun och svalg
Svalgrodnad? Svullna tonsiller? Smultrontunga?
Provtagning
- Blodstatus
- Elstatus
- Leverstatus
- PK, aPTT
- CK, myoglobin (misstänkt mjukdelsinfektion)
- Blododling x 2
- Snabbtest GAS (svalg, sår, subkutant aspirat)
- Svalgodling GAS
- Sårodling
- Odla från vaginalsekret (misstänkt S. aureus)
- Antikroppar mot TSST-1 (misstänkt S. aureus)
- PCR mot tst-genen (misstänkt S. aureus)
BEHANDLING
Sedvanlig chockbehandling med intravenös vätska, syrgas och tät övervakning av vitalparametrar. Se även "Svår sepsis och septisk chock".
Empirisk antibiotikabehandling med imipenem eller meropenem 1 g x 4 eller cefotaxim 1 g x 3. Dessutom tillägg av klindamycin 600 mg x 3 i.v. (se nedan).
Vid misstanke på nekrotiserande mjukdelsinfektion: mycket tidig kontakt med ortoped/(plastik, ÖNH) kirurg för ställningstagande till kirurgi – incision eller excision av devitaliserad vävnad. I svårbedömda fall kan ett mindre ingrepp tidigt avgöra om det föreligger engagemang av subkutant fett (panniculit), fascia (fasciit) eller muskel (myosit).
StrepTSS
Vid säkerställd streptokocketiologi ges bensylpenicillin 3 g x 3 i.v. + klindamycin 600 mg x 3 i.v. Klindamycin minskar bl a produktionen av toxin (superantigen), saknar inokulumeffekt och är ett viktigt tillägg till betalaktamantibiotika.
Högdos intravenöst immunglobulin - IVIG 1 g/kg x 1 i.v. (dock högst 50 g) vid chock. Vid kvarstående chock upprepas behandlingen dag 2 och eventuellt dag 3 – då i halva dosen. Däremot tveksamt värde av IVIG vid nekrotiserande mjukdelsinfektion, även om fallbeskrivningar visat att IVIG behandling kunnat minska omfattningen av kirurgiska ingrepp.
StaphTSS
Vid säkerställd stafylokocketiologi ges kloxacillin 2 g x 3 i.v. + klindamycin 600 mg x 3 i.v. Klindamycin minskar bl a produktionen av toxin (superantigen) och är ett viktigt tillägg till betalaktamantibiotika.
Vid MRSA ges vancomycin 1 g x 2–3 i.v. eller daptomycin 6–10 mg/kg i.v. x 1 i stället för kloxacillin.
Klindamycinresistenta S. aureus förekommer såväl bland MRSA- som MSSA-isolat och då kan linezolid eller tigecyklin användas som också hämmar toxinproduktionen.
Värdet av intravenöst immunglobulin är inte tillräckligt utrett vare sig vad gäller dos eller duration, men kan ändå övervägas i terapiresistenta fall.
PROGNOS
StrepTSS
Tidsfaktorn är avgörande för prognosen. Om chocken kan hävas innan irreversibla organskador uppkommit är prognosen förhållandevis god. Vid nekrotiserande mjukdelsinfektion kan tidiga incisioner göra att utbredda excisioner kan undvikas. Dessa leder annars ofta till svårt stympande ingrepp med förlust av mjukdelar och eventuellt hela extremiteter.
StaphTSS
Även här är tidsfaktorn viktig och adekvat chockbehandling avgör prognosen. Här uppstår i regel inga nekrotiserande hud och mjukdelsinfektioner.
UPPFÖLJNING
Beroende på graden av eventuella stympande ingrepp vid strepTSS kan behov av såväl fysioterapi som psykologiskt stöd föreligga. Om inga TSST-1 antikroppar utvecklas i konvalescensen av staphTSS bör alla former av tamponader undvikas i framtiden.
ICD-10
Toxic shock syndrome A48.3
Referenser
Nasser W et al. Evolutionary pathway to increased virulence and epidemic group A Streptococcus disease derived from 3,615 genome sequences. Proc Natl Acad Sci USA 2014;111(17):E1768-76. Länk
Silversides JA, Lappin E, Ferguson AJ. Staphylococcal toxic shock syndrome: Mechanisms and management. Curr Infect Dis Rep 2010;12:392-400. Länk
DL, Stevens, Bryant AE. Severe group A streptococcal infections. In: Streptococcus pyogenes: Basic biology to clinical manifestations. Eds. Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center, 2016. Länk
