Tonsillit (faryngotonsillit) hos barn

BAKGRUND
 

Tonsillit är en inflammation i tonsillerna. Oftast är även farynx samtidigt inflammerat. Omkring 370 000 patienter söker årligen läkare i Sverige för tonsillit (läkemedelsverket 2012). Totala antalet fall av faryngotonsillit beräknas till 600 000 per år.


Etiologi
 

• Virus är vanligaste orsaken, särskilt hos små barn.
   
• Grupp A streptokocker (GAS), även kallade betahemolyserande streptokocker grupp A eller Streptococcus pyogenes (S.p), orsakar den klassiska halsflussen som föranleder halsprover och antibiotika. Smittar som droppsmitta eller genom direktkontakt mellan människor eller när flera barn suger på samma leksak. Vid antibiotikabehandling smittfri efter två dagar.
  
  En metaanalys visade att 37 % av barn (0-18 år) med halsont hade GAS i svalget (24 % hos barn < 5 år) vilket är mycket högre förekomst än hos vuxna med halsont (Shaikh 2010). Metaanalysen innehöll en svensk studie med förekomsten 34 % respektive 18 % (Gunnarsson 1997). Den typiska halsflusspatienten är i skolåldern.
   
• Streptokocker grupp C och G ger samma symtom och kliniska tecken som GAS och behandlas med samma antibiotika men ger inte utslag i snabbtester.
   
• Fusobacterium necrophorum var i en engelsk studie lika vanlig som GAS hos patienter i åldern 16-30 år med halsbesvär. Infektion med F. necrophorum kan i sällsynta fall orsaka sepsis och Lemierres syndrom (infekterad trombos, vanligen i vena jugularis interna). Mortaliteten utan antibiotikabehandling är hög. F necrophorum påvisas inte med snabbtest för GAS eller vanlig svalgodling men med PCR. Den kan förekomma som del av normalfloran i munhålan (Eriksson 2014, Löfgren 2010)
  
  
  

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Se även översikt "Faryngotonsillit och recidivtonsillit" (länk nedan) för handläggning av dessa tillstånd hos vuxna och "Mononukleos (Körtelfeber)" (länk nedan) för differentialdiagnos.


Beror halsinfektionen på GAS?

Diagnostiska kriterier enligt Centor (1981), ”centorkriterierna”.
Varje tecken (nedan) ger ett poäng:
 

• Feber ≥ 38,5 grader
• Ömmande käkvinkeladeniter
• Beläggningar på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller för poäng)
• Frånvaro av hosta
  
  

Vårdnivå

”Patienter med akuta symtom på ont i halsen, d v s ont varje gång de sväljer men utan tecken på en virusorsakad övre luftvägsinfektion som t ex snuva, hosta och nästäppa bör bedömas av en läkare inom 1–(2) dygn.

Kraftig allmänpåverkan, uttalad smärta, svårigheter att svälja, andas, gapa och/eller diarré och kräkningar, bör föranleda akut undersökning då det kan tyda på allvarlig infektion.” (Läkemedelsverket 2012)


Symtom/fynd som kan indikera allvarlig infektion hos patienter med eller utan halsont.

Dessa symtom är oberoende av uppfyllda Centorkriterier och resultat av snabbtest för GAS och bör föranleda akut handläggning och eventuellt akut remiss till sjukhus:
 

• Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom)
• Andningssvårigheter (epiglottit)
• Svårigheter att svälja saliven (epiglottit, peritonsillit)
• Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess)
• Svår halssmärta med normalt svalgstatus (retro/parafaryngeal abscess, epiglottit)
• Svårt att gapa (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess)
• Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (nekrotiserande fasciit)
• Buksymtom: diarré och kräkningar (på grund av toxinpåverkan av GAS )
• Membraner på och utanför tonsiller (difteri; extremt sällsynt i Västeuropa)

(Källa: Läkemedelsverket 2012)
 

UTREDNING/ PROVTAGNING
 

Bakteriologisk utredning görs i första hand med snabbtest. Misstänker man ändå streptokocker grupp A trots negativt snabbtest kan svalgodling göras. Eljest är det sällan motiverat med odling efter negativt snabbtest.
 

• Tag streptokockprov på barn om de har 3 eller 4 centorkriterier. Ge pc endast om både centorkriterier och prov tyder på GAS-infektion.
   
• Tag inte prov om barnet sannolikt har virusinfektion (främst barn med hosta och snuva). ”Hos barn < 3 år finns sällan skäl för GAS-diagnostik då streptokockorsakad halsinfektion är mycket ovanligt”. (Läkemedelsverket 2013)

Provtagningspinnen ska idealt svepa över båda tonsillerna men inte vidröra tunga eller uvula. Provet bör tagas av läkaren i samband med undersökningen av barnet. Använd pannlampa.

Att låta mottagningspersonalen ta halsprover på alla som klagar på halsont innan doktorn undersökt dem leder till att virusinfektioner hos streptokockbärare felklassificeras som streptokocktonsilliter och sänder dessutom fel signaler till patienterna (att man alltid ska gå till en läkarmottagning när man har ont i halsen).

Ett positivt streptokockprov säger bara att streptokocker finns närvarande, inte att de orsakar sjukdom. Under vintern kan 6-35 % av svenska skolbarn vara streptokockbärare.


 

BEHANDLING
 

Farmakologisk behandling
 

• Faryngotonsilliter orsakade av virus behandlas symtomatiskt eller inte alls.
   
• Patienter med GAS-tonsillit bör erbjudas fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 12,5 mg/kg x 3 p.o i 10 dagar. GAS har aldrig någonstans visat sig vara resistenta mot PcV eller andra penicilliner eller cefalosporiner! Lämpligt även för streptokocker grupp C och G.
   
• Vid anamnes på trolig pc-allergi med utbredd urtikaria eller andningspåverkan: Klindamycin (Dalacin)
   
• Vid recidiv (ny tonsillit inom 1 månad): Klindamycin 5 mg per kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar (resistens < 5 %) eller "cefadroxil" 15 mg per kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar.
   
• Vanligt PcV hjälper troligen inte mot F necrophorum utan också här är klindamycin bättre. Tänk på F. necrophorum vid persisterande halsbesvär hos tonåringar och unga vuxna (Löfgren 2010).
   
• Vid upprepade infektioner (3-4 ggr/år eller fler) trots behandling enligt ovan: överväg tonsillektomi eller tonsillotomi (Socialstyrelsen 2011). Ingreppet ger en mycket hög patientnöjdhet och minskar antalet infektioner men är förenat med risker per- och postoperativt.
   
• Vid terapisvikt: ifrågasätt diagnosen!
   
• Att fördröja antibiotikakuren till 3:e dagen efter diagnosen ger färre recidiv enligt en undersökning men inte enligt en annan.
  
  
  

Behandlingseffekt

Motiv för antibiotikaadministrering (siffrorna gäller blandpopulationer med både barn och vuxna men få förskolebarn ingår i undersökningarna):
 

• Kortar ned smärtan med 1-2,5 dygn om både Centorkriterierna och odling är positiva eller med ca 16 h för mer oselekterade patienter med halsont (men påverkar inte i någotdera fallet längden på frånvaro från skolan).
   
• Minskar risken för peritonsillit (NNT = 60-120, d v s ca 120 patienter med ospecificerat halsont eller ca 60-75 patienter med trolig GAS-tonsillit behöver behandlas med antibiotika för att förebygga ett fall av peritonsillit; flertalet peritonsilliter föregås emellertid inte av faryngotonsillit). Risken for att utveckla peritonsillit var reducerad till cirka 1/6 hos patienter som antibiotikabehandlades jämfört med obehandlade (A Stjernquist-Desatnik i Läkemedelsverket 2011).
   
• Hos patienter med odlingsverifierad GAS-tonsillit kortas tiden för sjukdomskänsla med i medeltal 8h. Febern dämpas marginellt.
  
  
• Minskad risk för akut otitis media och akut sinuit (Spinks 2013).
  
  
• Minskad risk att smitta andra.
  
  

Det är inte motiverat att ge pc till GAS-tonsillit som profylax mot följande sjukdomar i Sverige:
 

• Glomerulonefrit orsakad av GAS är i I-länder extremt sällsynt (< 5 fall/år av poststreptokocknefrit i Sverige) och dessutom har ingen visat att glomerulonefrit kan förebyggas med pc.
  
  
• Reumatisk feber (led- och hjärtsjukdom) förekommer idag knappast i höginkomstländer men i vissa låginkomstländer och då kan pc förebygga denna sjukdom.
  
  
• 'Streptococcal toxic shock syndrome' och nekrotiserande fasciit/myosit ('flesh-eating disease') som ofta är letala och som orsakas av streptokocker men sällan föregås av GAS-tonsillit

OBS: Halsont + snuva + hosta = virusinfektion. Tag inte halsprov. Ge inte antibiotika.


 

STREPTOKOCKUTBROTT
 

Barn i åldern 5-12 år är den största smittkällan och blir också lättast smittade av GAS.


På förskolan

Enstaka fall:
 

• Antibiotika i 10 dagar, hemma minst 2 dagar.

Anhopning av fall (minst 1/3 av barnen har konstaterad eller misstänkt GAS-infektion):
 

• Några fall verifieras med snabbtest eller odling
• Fråga efter andra GAS-infektioner: perianal streptokockdermatit (”stjärtfluss”), impetigo eller vulvit.
• Hygienråd till förskolan (se nedan)
• Samtidig behandling av barn och personal med symtom och tecken på GAS; ska stanna hemma minst 2 dagar
• Ett detaljerat förslag till åtgärdsplan finns på Socialstyrelsens hemsida (se referens nedan)
  
  

Hygienråd vid streptokockutbrott

• Tvätta händerna noga (tvål, engångshanddukar) när du snutit ett barn eller dig själv (engångsnäsduk)
• Ingen tandborstning på dagis; byt tandborste hemma efter några dagars ev pc-kur
• Diska nappar och märk vilket barn de tillhör
• Undvik leksaker etc som är lätta att stoppa i munnen
• Var mycket utomhus
• Blanda inte olika dagisgrupper inomhus
  
  

I hemmet
 

• Streptokocksmitta inom familjen är vanlig.
• 'Ping-pong-smitta' (återsmitta från familjemedlem) är kanske vanlig orsak till recidiv.
• Husdjur kan möjligen i sällsynta fall vara reservoar för streptokocker, men det är så ovanligt att det sällan är skäl att odla från Fido eller Maja Gräddnos!
• Fuktiga leksaker (men inte torra ytor) kan troligen sprida streptokocker.
  
  
  

UPPFÖLJNING
 

Endast vid symtom på återkommande infektion eller komplikation.


 

Behandlingsrekommendation
 

Läkemedelsverket. Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2012;23(6);18-66. (PDF-version)

 

Referenser
 

Referenser

Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1(3):239– 46. Länk

Eriksson BM, Melhus Å, Sjölin J. Nya rekommendationer för akut faryngotonsillit kan leda fel. Risk att patienter inte får nödvändig antibiotikabehandling. Läkartidningen 2014;111:CLL9. Länk

Gunnarsson RK, Holm SE, Söderström M. The prevalence of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults: implications for the clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care. 1997;15(3):149–155. Länk

Löfgren M, Sjögren I, Ripa T. Tonsillit hos unga – tänk på Fusobacterium necrophorum. Läkartidningen 2010;107(44):2715-2717. Länk

Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-analysis. Pediatrics 2010;126: e557–e564. Länk

Socialstyrelsen 2008. Smitta i förskolan - En kunskapsöversikt. Socialstyrelsen. Reviderad 2008. Elektronisk upplaga på Länk. Finns också som tryckt bok.

Socialstyrelsen 2011. Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar. Nationella Medicinska Indikationer. Rapport 2011:05. Länk

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews, November 2013. Länk