Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Septisk artrit

FÖRFATTARE

Professor Bertil Christensson, Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2019-12-18

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Etiologi

  • Staphylococcus aureus vanligaste orsak (> 50 %)
  • Streptokocker, pneumokocker, gramnegativa tarmbakterier förekommer
  • Koagulasnegativa stafylokocker (S.epidermidis) särskilt vid ledprotesinfektion


SYMTOM


Oftast akut insättande värk och svullnad i en led (monoartrit), feber, ev frossa och allmänpåverkan. Oftast stora leder (knä, höft, fot, axel).

 

Kliniska fynd
 

  • Svullnad, rodnad, värmeökning
  • Vilovärk
  • Rörelsesmärta
  • Feber och allmänsymtom
  • OBS! Vid engagemang av höftleden kan symtom från buken dominera


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Postinfektiös reaktiv artrit efter t ex tarminfektion
  • Borrelia (Lyme artrit)
  • Exacerbation av reumatoid artrit
  • Gikt (uratkristaller)
  • ”Kristall-artrit” (Calcium-pyrofosfat kristaller)
  • Artros
  • Mekanisk ledproteslossning


UTREDNING - PROVTAGNING


1. Ledpunktion:
 

  • Odling (Max. 5 ml ledvätska sprutas eventuellt i blododlingsflaska - se nedan)
  • Direktmikroskopi (metylenblå- och Gram-färgning) (låg känslighet)
  • Ledvita
  • Ledsocker (+ blodsocker)
  • Ledlaktat
  • Eventuell PCR-analys av 16SrRNA-genen - se nedan
  • Kristall-analys (calcium-pyrofosfat, urat)

Typiska fynd vid septisk artrit är kraftigt förhöjda ledvita (> 50 miljarder/l) och sänkt ledsocker/blodsocker kvot 2,5 mmol/l. Detta kan dock även förekomma vid t ex gikt, kristallartrit, exacerbation av RA, och därför är odling (och direktmikroskopi) avgörande.
Emellertid är odling negativ i ca 20% av fallen, delvis beroende på redan insatt antibiotikabehandling, och då tvingas man ibland behandla enbart på klinisk misstanke.

Viktigt att ledvätskan sprutas direkt i blododlingsflaska vid lång transporttid till laboratoriet. Detta anses öka sannolikheten att få ett positivt odlingsresultat (sannolikt beroende på utspädning av bakterietoxiska granulotcytderiverade produkter, som förekommer i ledvätskan). Vid snabb transport skickas ledvätskan i vanligt sterilt rör. Överväg även PCR-analys avseende 16S rRNA-genen på ledvätskan, särskilt vid redan pågående antibiotikabehandling.
 

Se även behandlingsöversikt: Akut artrit, ledvätskeundersökning

2. Blododling x 2

3. Urinodling, sårodling (eventuellt)

4. Blodprover: SR, vita, CRP, P-glukos, S-urat.

5. Coxit: Diagnos ställs med ultraljud av höftleden med punktion.

6. Axelleds-artrit: Ledvätskan penetrerar ofta ledkapseln längs bicepssenan med åtföljande svullnad och rodnad av överarmen, vilket kan misstas för t ex trombos eller cellulit.

7. Översiktsröntgen (utgångsläge inför framtida uppföljning)

 

OBS! risken för iatrogen septisk artrit p g a kontamination av leden med hudbakterier efter intraartikulär injektion av t ex steroider. Atypiska symtom, då de instillerade steroiderna maskerar inflammationen initialt.


 

BEHANDLING
 

Intravenös antibiotikabehandling:

  • Inled empiriskt med kloxacillin 2 g x 3-4 i.v., eller, vid misstanke på buk eller urinvägsfokus, cefotaxim 1 g x 3 i.v.
     
  • När etiologin är känd, rikta behandlingen mot t ex S. aureus, kloxacillin 2 g x 3-4 i.v eller streptokocker, bensylpenicillin (PcG) 3 g x 3-4 i.v. Vid penicillinallergi: klindamycin 0,6 g x 3 i.v., fusidinsyra 0,5 g x 3 i.v. Enterobacteriaceae: cefalosporin enl. ovan. Dock ej vid växt av bl a Enterobacter p g a risk för inducerbar resistens.
     
  • Ge i.v. behandling i regel 5-7 dagar tills feberfrihet och symtomlindring.
     
  • Följ upp med peroral behandling, total behandlingstid ca 4 veckor: flukloxacillin 1 g x 3 p.o eller klindamycin 300-450 mg x 3 p.o eller cefadroxil 1 g x 2 p.o. Ciprofloxacin 500 mg x 2 eller Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 2 x 2 vid Enterobacteriaceae.
     
  • Undvik ceftazidim, aminoglykosider, erytromycin (otillräcklig effekt och penetration, risk för resistensutveckling).
     
  • Tillägg av systemiska steroider har visat kortare sjukdomsförlopp och minskande sequelae hos barn. Hos vuxna saknas studier på adjuvant steroidbehandling och kan därför inte generellt rekommenderas.

Upprepade punktioner:
 

  • Initialt 1-2 gånger/dygn med (om möjligt) urspolning av leden med NaCl.
     
  • Följ odling, ledvita, ledsocker vid varje punktion.
     
  • Om ej klinisk eller lab-mässig förbättring, ställningstagande till synovektomi.
     
  • OBS: Misstänkt septisk coxit skall omedelbart dräneras operativt!
     
  • OBS: Vid många centra görs akut urspolning av septisk artrit och ev artroskopisk synovektomi i stället för upprepade punktioner med urspolning.


UPPFÖLJNING
 

  • Antibiotikabehandling i totalt 4 veckor enligt ovan.
     
  • Total immobilisering av leden de första dagarna, sedan först passiv (när smärtorna tillåter) och sedan aktiv mobilisering.
     
  • Belastning av viktbärande leder rekommenderas numera tidigt beroende på vad smärtorna tillåter – detta för att minska sequelae i form av bestående rörelseinskränkning. Finns inga belägg för broskskador p g a belastning.
     
  • Röntgen efter 6 veckor (att jämföra med utgångsröntgen) för att avgöra broskskada, ev osteit eller caputnekros vid coxit.


ICD-10

Purulent artrit, ospecificerad M00.9

 

Referenser
 

Uckay I, Al-Mayahi M, Suvà D, Lew D, Vaudaux P. Native joint arthritis. In: Bone and Joint Infections. From Microbiology to Diagnostics and Treatment. Ed.: Zimmerli W. John Wiley & Sons, Inc. 2015
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev