Septisk artrit

BAKGRUND
 

Etiologi

• Staphylococcus aureus vanligaste orsak (> 50 %)
• Streptokocker, pneumokocker, gramnegativa tarmbakterier förekommer
• Koagulasnegativa stafylokocker (S.epidermidis) särskilt vid ledprotesinfektion
  
  
  

SYMTOM

Oftast akut insättande värk och svullnad i en led (monoartrit), feber, ev frossa och allmänpåverkan. Oftast stora leder (knä, höft, fot, axel).

 

Kliniska fynd
 

• Svullnad, rodnad, värmeökning
• Vilovärk
• Rörelsesmärta
• Feber och allmänsymtom
• OBS! Vid engagemang av höftleden kan symtom från buken dominera
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Postinfektiös reaktiv artrit efter t ex tarminfektion
• Borrelia (Lyme artrit)
• Exacerbation av reumatoid artrit
• Gikt (uratkristaller)
• ”Kristall-artrit” (Calcium-pyrofosfat kristaller)
• Artros
• Mekanisk ledproteslossning
  
  
  

UTREDNING - PROVTAGNING

1. Ledpunktion:
 

• Odling (Max. 5 ml ledvätska sprutas eventuellt i blododlingsflaska - se nedan)
• Direktmikroskopi (metylenblå- och Gram-färgning) (låg känslighet)
• Ledvita
• Ledsocker (+ blodsocker)
• Ledlaktat
• Eventuell PCR-analys av 16SrRNA-genen - se nedan
• Kristall-analys (calcium-pyrofosfat, urat)

Typiska fynd vid septisk artrit är kraftigt förhöjda ledvita (> 50 miljarder/l) och sänkt ledsocker/blodsocker kvot < 0,5 och förhöjt ledlaktat > 2,5 mmol/l. Detta kan dock även förekomma vid t ex gikt, kristallartrit, exacerbation av RA, och därför är odling (och direktmikroskopi) avgörande.

Emellertid är odling negativ i ca 20 % av fallen, delvis beroende på redan insatt antibiotikabehandling, och då tvingas man ibland behandla enbart på klinisk misstanke.

Viktigt att ledvätskan sprutas direkt i blododlingsflaska vid lång transporttid till laboratoriet. Detta anses öka sannolikheten att få ett positivt odlingsresultat (sannolikt beroende på utspädning av bakterietoxiska granulotcytderiverade produkter, som förekommer i ledvätskan). Vid snabb transport skickas ledvätskan i vanligt sterilt rör. Överväg även PCR-analys avseende 16S rRNA-genen på ledvätskan, särskilt vid redan pågående antibiotikabehandling.
 

2. Blododling x 2

3. Urinodling, sårodling (eventuellt)

4. Blodprover: SR, vita, CRP, P-glukos, S-urat.

5. Coxit: Diagnos ställs med ultraljud av höftleden med punktion.

6. Axelleds-artrit: Ledvätskan penetrerar ofta ledkapseln längs bicepssenan med åtföljande svullnad och rodnad av överarmen, vilket kan misstas för t ex trombos eller cellulit.

7. Översiktsröntgen (utgångsläge inför framtida uppföljning)

 

OBS! risken för iatrogen septisk artrit p g a kontamination av leden med hudbakterier efter intraartikulär injektion av t ex steroider. Atypiska symtom, då de instillerade steroiderna maskerar inflammationen initialt.


 

BEHANDLING
 

Intravenös antibiotikabehandling

• Inled empiriskt med kloxacillin 2 g x 3-4 i.v., eller, vid misstanke på buk eller urinvägsfokus, cefotaxim 1 g x 3 i.v.
   
• När etiologin är känd, rikta behandlingen mot t ex S. aureus, kloxacillin 2 g x 3-4 i.v eller streptokocker, bensylpenicillin (PcG) 3 g x 3-4 i.v. Vid penicillinallergi: klindamycin 0,6 g x 3 i.v., fusidinsyra 0,5 g x 3 i.v. Enterobacteriaceae: cefalosporin enl. ovan. Dock ej vid växt av bl a Enterobacter p g a risk för inducerbar resistens.
   
• Ge i.v. behandling i regel 5-7 dagar tills feberfrihet och symtomlindring.
   
• Följ upp med peroral behandling, total behandlingstid ca 4 veckor: flukloxacillin 1 g x 3 p.o eller klindamycin 300-450 mg x 3 p.o eller cefadroxil 1 g x 2 p.o. Ciprofloxacin 500 mg x 2 eller Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 2 x 2 vid Enterobacteriaceae.
   
• Undvik ceftazidim, aminoglykosider, erytromycin (otillräcklig effekt och penetration, risk för resistensutveckling).
   
• Tillägg av systemiska steroider har visat kortare sjukdomsförlopp och minskande sequelae hos barn. Hos vuxna saknas studier på adjuvant steroidbehandling och kan därför inte generellt rekommenderas.
  
  

Upprepade punktioner
 

• Initialt 1-2 gånger/dygn med (om möjligt) urspolning av leden med NaCl.
   
• Följ odling, ledvita, ledsocker vid varje punktion.
   
• Om ej klinisk eller lab-mässig förbättring, ställningstagande till synovektomi.
   
• OBS: Misstänkt septisk coxit skall omedelbart dräneras operativt!
   
• OBS: Vid många centra görs akut urspolning av septisk artrit och ev artroskopisk synovektomi i stället för upprepade punktioner med urspolning.
  
  
  

UPPFÖLJNING
 

• Antibiotikabehandling i totalt 4 veckor enligt ovan.
   
• Total immobilisering av leden de första dagarna, sedan först passiv (när smärtorna tillåter) och sedan aktiv mobilisering.
   
• Belastning av viktbärande leder rekommenderas numera tidigt beroende på vad smärtorna tillåter – detta för att minska sequelae i form av bestående rörelseinskränkning. Finns inga belägg för broskskador p g a belastning.
   
• Röntgen efter 6 veckor (att jämföra med utgångsröntgen) för att avgöra broskskada, ev osteit eller caputnekros vid coxit.
  
  
  

Referenser

Uckay I, Al-Mayahi M, Suvà D, Lew D, Vaudaux P. Native joint arthritis. In: Bone and Joint Infections. From Microbiology to Diagnostics and Treatment. Ed.: Zimmerli W. John Wiley & Sons, Inc. 2015