BAKGRUND
Etiologi
- Staphylococcus aureus vanligaste orsak (> 50 %)
- Streptokocker, pneumokocker, gramnegativa tarmbakterier förekommer
- Koagulasnegativa stafylokocker (S.epidermidis) särskilt vid ledprotesinfektion
SYMTOM
Oftast akut insättande värk och svullnad i en led (monoartrit), feber, ev frossa och allmänpåverkan. Oftast stora leder (knä, höft, fot, axel).
Kliniska fynd
- Svullnad, rodnad, värmeökning
- Vilovärk
- Rörelsesmärta
- Feber och allmänsymtom
- OBS! Vid engagemang av höftleden kan symtom från buken dominera
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Postinfektiös reaktiv artrit efter t ex tarminfektion
- Borrelia (Lyme artrit)
- Exacerbation av reumatoid artrit
- Gikt (uratkristaller)
- ”Kristall-artrit” (Calcium-pyrofosfat kristaller)
- Artros
- Mekanisk ledproteslossning
UTREDNING - PROVTAGNING
1. Ledpunktion:
- Odling (Max. 5 ml ledvätska sprutas eventuellt i blododlingsflaska - se nedan)
- Direktmikroskopi (metylenblå- och Gram-färgning) (låg känslighet)
- Ledvita
- Ledsocker (+ blodsocker)
- Ledlaktat
- Eventuell PCR-analys av 16SrRNA-genen - se nedan
- Kristall-analys (calcium-pyrofosfat, urat)
Typiska fynd vid septisk artrit är kraftigt förhöjda ledvita (> 50 miljarder/l) och sänkt ledsocker/blodsocker kvot < 0,5 och förhöjt ledlaktat > 2,5 mmol/l. Detta kan dock även förekomma vid t ex gikt, kristallartrit, exacerbation av RA, och därför är odling (och direktmikroskopi) avgörande.
Emellertid är odling negativ i ca 20 % av fallen, delvis beroende på redan insatt antibiotikabehandling, och då tvingas man ibland behandla enbart på klinisk misstanke.
Viktigt att ledvätskan sprutas direkt i blododlingsflaska vid lång transporttid till laboratoriet. Detta anses öka sannolikheten att få ett positivt odlingsresultat (sannolikt beroende på utspädning av bakterietoxiska granulotcytderiverade produkter, som förekommer i ledvätskan). Vid snabb transport skickas ledvätskan i vanligt sterilt rör. Överväg även PCR-analys avseende 16S rRNA-genen på ledvätskan, särskilt vid redan pågående antibiotikabehandling.
Se även behandlingsöversikt: Akut artrit, ledvätskeundersökning
2. Blododling x 2
3. Urinodling, sårodling (eventuellt)
4. Blodprover: SR, vita, CRP, P-glukos, S-urat.
5. Coxit: Diagnos ställs med ultraljud av höftleden med punktion.
6. Axelleds-artrit: Ledvätskan penetrerar ofta ledkapseln längs bicepssenan med åtföljande svullnad och rodnad av överarmen, vilket kan misstas för t ex trombos eller cellulit.
7. Översiktsröntgen (utgångsläge inför framtida uppföljning)
OBS! risken för iatrogen septisk artrit p g a kontamination av leden med hudbakterier efter intraartikulär injektion av t ex steroider. Atypiska symtom, då de instillerade steroiderna maskerar inflammationen initialt.
BEHANDLING
Intravenös antibiotikabehandling
- Inled empiriskt med kloxacillin 2 g x 3-4 i.v., eller, vid misstanke på buk eller urinvägsfokus, cefotaxim 1 g x 3 i.v.
- När etiologin är känd, rikta behandlingen mot t ex S. aureus, kloxacillin 2 g x 3-4 i.v eller streptokocker, bensylpenicillin (PcG) 3 g x 3-4 i.v. Vid penicillinallergi: klindamycin 0,6 g x 3 i.v., fusidinsyra 0,5 g x 3 i.v. Enterobacterales: cefalosporin enl. ovan. Dock ej vid växt av bl a Enterobacter p g a risk för inducerbar resistens.
- Ge i.v. behandling i regel 5-7 dagar tills feberfrihet och symtomlindring.
- Följ upp med peroral behandling, total behandlingstid ca 4 veckor: flukloxacillin 1 g x 3 p.o eller klindamycin 300-450 mg x 3 p.o eller cefadroxil 1 g x 2 p.o. Ciprofloxacin 500 mg x 2 eller Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 2 x 2 vid Enterobacterales.
- Undvik ceftazidim, aminoglykosider, erytromycin (otillräcklig effekt och penetration, risk för resistensutveckling).
- Tillägg av systemiska steroider har visat kortare sjukdomsförlopp och minskande sequelae hos barn. Hos vuxna saknas studier på adjuvant steroidbehandling och kan därför inte generellt rekommenderas.
Upprepade punktioner
- Initialt 1-2 gånger/dygn med (om möjligt) urspolning av leden med NaCl.
- Följ odling, ledvita, ledsocker vid varje punktion.
- Om ej klinisk eller lab-mässig förbättring, ställningstagande till synovektomi.
- OBS: Misstänkt septisk coxit skall omedelbart dräneras operativt!
- OBS: Vid många centra görs akut urspolning av septisk artrit och ev artroskopisk synovektomi i stället för upprepade punktioner med urspolning.
UPPFÖLJNING
- Antibiotikabehandling i totalt 4 veckor enligt ovan.
- Total immobilisering av leden de första dagarna, sedan först passiv (när smärtorna tillåter) och sedan aktiv mobilisering.
- Belastning av viktbärande leder rekommenderas numera tidigt beroende på vad smärtorna tillåter – detta för att minska sequelae i form av bestående rörelseinskränkning. Finns inga belägg för broskskador p g a belastning.
- Röntgen efter 6 veckor (att jämföra med utgångsröntgen) för att avgöra broskskada, ev osteit eller caputnekros vid coxit.
ICD-10
Purulent artrit, ospecificerad M00.9
Referenser
Uckay I, Al-Mayahi M, Suvà D, Lew D, Vaudaux P. Native joint arthritis. In: Bone and Joint Infections. From Microbiology to Diagnostics and Treatment. Ed.: Zimmerli W. John Wiley & Sons, Inc. 2015.
