Salmonella

BAKGRUND

Salmonella är en gramnegativ stavbakterie som tillhör familjen Enterobacteriacae. Cirka 2500 serotyper kan kopplas till human infektion, samtliga förutom S. Paratyphi och S. Typhi förekommer också i djurvärlden.

I Sverige diagnostiseras årligen 1000-3000 fall, varav ca 60 % är smittade utomlands. De vanligaste serotyperna brukar vara S. Enteritidis och S. Typhimurium. Bland de inhemskt förvärvade fallen är många kopplade till utbrott och gemensamma smittkedjor.

Tyfoidfeber och paratyfoidfeber är betydligt mer sällsynt i Sverige med ca 30 fall per år, varav nästan alla är utlandsförvärvade.


 

SMITTVÄGAR

Salmonella finns hos många djurslag globalt, t ex nöt, fjäderfä, vilda fåglar, sällskapsdjur och inte minst reptiler som ormar och sköldpaddor. Utbredning inom djurvärlden är mindre vanligt i Sverige. Smittspridning till människa sker fekal-oralt framför allt via födoämnen, t ex kontaminerade ägg- och köttprodukter, men även förorenade frukter, kryddor och grönsaker. Person till person-smitta förekommer men är mindre vanlig eftersom infektionsdosen ofta är hög. Reptiler och sköldpaddor är ofta koloniserade med Salmonella och kan överföra smitta.


 

SYMTOM

De kliniska manifestationerna vid Salmonella omfattar enterit/enterokolit samt septisk salmonellos, inkluderande tyfoid- och paratyfoidfeber, med eller utan fokala manifestationer från organ utanför tarmkanalen. Asymtomatiskt bärarskap förekommer också. Äldre samt spädbarn liksom immunsupprimerade individer tycks ha en ökad mottaglighet för infektion.


Salmonellaenterit

Inkubationstid 1-3 dygn. Stora variationer i sjukdomsbild. Ofta akut insjuknande, feber, vattniga, voluminösa diarréer; ibland kolit med blodig, slemmig avföring. Som regel spontan läkning inom 7-14 dygn. Septisk sjukdom med hög feber och allmänpåverkan förekommer, framför allt hos patienter med allvarliga underliggande sjukdomar.


Tyfoidfeber  och Paratyfoidfeber

Inkubationstid 2-3 veckor. Hög feber, 39-40 °C, allmän sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående, ibland omtöcknat allmäntillstånd. Diarré förekommer, men ibland förstoppning. Relativ bradykardi, mjältförstoring och roseoler, 3-4 mm runda utslag, sparsamt spridda över framför allt bålen, är klassiska statusfynd, men inte obligata. Obehandlad varar sjukdomen 2-3 veckor. Fruktade komplikationer i obehandlade fall är tarmperforation och blödning.


Fokala manifestationer

Vid septisk spridning kan fokala manifestationer utvecklas, framför allt i anslutning till tarmkanalen, t ex kolecystit, divertikulit, men även i andra organ, t ex spondylit, artrit, tyreoidit, orkit, pyelonefrit, meningit och endokardit. Nedslag kan förekomma i “locus minoris resistentiae”, t ex aneurysm, proteser, kärlgrafter. Reaktiv artrit ses i 2-3 %.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Infektiös diarré av annan orsak
  T ex Campylobacter, Shigella, ETEC, EHEC m fl
  
  
• Inflammatorisk tarmsjukdom
  Oftast mer smygande förlopp

DIAGNOSTIK

Mikrobiologisk diagnostik
 

• Avföringsprov med PCR och/ eller odling. Ange smittland på remissen. Serotypning av Salmonella görs rutinmässigt endast på inhemska fall.
   
• Om hög feber och allmänpåverkan även blododling x 2 och urinodling.
   
• Odling från ev fokala infektioner. Odling från benmärgsaspirat kan hjälpa i diagnostiken av tyfoidfeber.
  
  
• Serologi vid t ex misstänkt reaktiv artrit, om odling är negativ.
   
• Molekylärbiologisk typning vid utredning av utbrott.

BEHANDLING

Vätskebehandling enligt sedvanliga principer


Antibiotikabehandling

Salmonellaenterit

Antibiotikabehandling bör övervägas endast i speciella fall, t ex hos patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar, proteser, kärlgrafter, känt aneurysm, svåra diarrétillstånd. Överväg även behandling till spädbarn och sköra äldre personer.

OBS! Antibiotikabehandling kan förlänga smittbärartiden!

Vid indikation ges i första hand Ciprofloxacin  500 mg x 2 per os i minst 5 dygn till vuxna. OBS ökande resistens, framför i Asien. Azitromycin är ett alternativ i dessa fall. Trimetoprim-Sulfametoxazol kan också vara ett alternativ om känslighet föreligger. Begär alltid resistensbestämning!

Tyfoidfeber, paratyfoidfeber, annan septisk salmonellos

Alla fynd av S. Typhi och S. Paratyphi bör antibiotikabehandlias, liksom även andra fall av septisk salmonellos.

Förstahandsvalet till patienter som smittats i Asien bör vara Cefotaxim, (alt Ceftriaxon), då kinolonresistensen är hög i denna värdsdel. Azitromycin är också ett alternativ innan resistensbestämning är klar, särskilt hos resenärer från Pakistan eller Irak, där det för närvarande pågår spridning av cefalosporin och kinolonresistenta stammar. Vid svår tyfoid infektion från dessa länder kan behandling med Karbapenem övervägas.

Om stammen inte har nedsatt känslighet för kinoloner är Ciprofloxacin OBS länk att föredra. Till resenärer från Afrika och Sydamerika bör ciprofloxacin fortfarande vara förstahandsval, men viktigt med observans på eventuell antibiotikaresistens, som även ses öka i dessa världsdelar.

Peroral behandling ges om möjligt till opåverkad patient.

Behandlingsalternativ (endera medlet, se ovan):
 

1. Ciprofloxacin 500 mg x 2 peroralt eller 400 mg x 2 i.v. Med hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad kan ciprofloxacin även ges till barn: 10 mg/kg x 2 per os. Behandlingstid vanligen 10-14 dagar.
    
2. Ceftriaxon 2-3 g x 1 i.v. Barn: 50 mg/kg/dygn.
   Behandlingstid vanligen 10-14 dagar.
    
3. Azitromycin 500 mg x 1 peroralt i 7 dygn. Barn 10-20 mg/kg/dygn.

Fokala manifestationer

 Som vid septisk salmonellos men varierande behandlingstid beroende på fokus.



Asymtomatiskt bärarskap

Behandling kan bli aktuellt vid långvarigt bärarskap (över 3 månader) till personer med riskyrke; arbete med oförpackade livsmedel eller vårdar spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar.

Behandling kan även övervägas vid specifika riskfaktorer för komplikationer (så som avancerad immunsuppression eller kärlgrafter)

Kroniskt bärarskap kan vara kopplat till fokus i gallblåsan och ultraljud kan övervägas.

Till vuxna ges Ciprofloxacin 500 mg x 2 per os i 2-3 veckor. Begär alltid resistensbestämning! Azitromycin eller Trimetoprim-Sulfametoxazol kan vara alternativ.

Barn behandlas endast i undantagsfall. Rådfråga barnläkare eller infektionsspecialist.

UPPFÖLJNING

• Smittbärartid. 50 % smittfria efter 4 veckor, 95 % efter 3 månader, 99 % efter 1 år. Småbarn smittbärare längre tid än vuxna.
  
  
• Allmänfarlig sjukdom. Anmäl enligt smittskyddslagen via www.sminet.se, utan dröjsmål och senast dagen efter diagnos.
  
  
• Smittspåra och ge förhållningsregler enligt Smittskyddsbladet, länk. Påtala vikten av handhygien!
  
  
• Kontrollprovtagning endast om klinisk indikation föreligger eller hos patienter med “riskyrken”:
  • Personer som yrkesmässigt bereder eller hanterar oförpackade livsmedel; personer som yrkesmässigt vårdar spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar. I dessa fall bör ett negativt prov föreligga innan återgång till arbete. Ev tillfällig omplacering i arbetet.
     
• Barn med Salmonella brukar kunna återgå till förskolan när de är stabilt symtomfria (cirka en veckas symtomfrihet).
  
  
• Personer med tyfoidfeber eller paratyfoidfeber och som arbetar inom riskyrken (se ovan) eller är förskolebarn ska lämna tre negativa fecesprov (högst ett prov per dag) innan återgång till arbete/förskola.

Vaccin
 

Vaccin finns tillgängligt mot tyfoidfeber, ett peroralt (Ty21a) och ett parenteralt (Vi-antigen), båda med cirka 70 % skyddseffekt. De rekommenderas för personer som vistas längre tid i endemiska områden i framför allt Asien.

 

Länkar
 

Regionala Smittskyddsenheten har en hemsida med anmälningsblanketter, smittskyddsblad med läkarinformation och patientinformation för diagnoser i smittskyddslagen samt allmänna råd vid tarmsmitta:
 

Smittskydd Stockholm (Salmonella)

Smittskyddsblad - Salmonella

ICD-10

Salmonellaenterit A02.0
Salmonellasepsis A02.1
Lokaliserade salmonellainfektioner A02.2
Andra specificerade salmonellainfektioner A02.8
Andra salmonellainfektioner, ospecificerade A02.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
A02 Andra salmonellainfektioner

Referenser

Wain J et al. Typhoid fever. Lancet 2015;385:1136-45. Länk

Manesh A, Meltzer E, Jin C, et al. Typhoid and paratyphoid fever: a clinical seminar. J Travel Med 2021;28(3). Länk

Sanchez-Vargas FM, Abu_el-Haija MA, Gomez-Duarte OG. Salmonella infections: An update on epidemiology, management, and prevention. Travel Med Infect Dis 2011;9:263-77. Länk

Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017;65(12):1963-73 Länk