Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Rabies

FÖRFATTARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

GRANSKARE

Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

UPPDATERAD

2019-12-18

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL


BAKGRUND
 

Rabies orsakas av ett RNA-virus som tillhör gruppen rhabdovirus. Reservoaren är vilda däggdjur. Infekterade hundar är vanligaste smittkällan, men alla rabiessjuka däggdjur inklusive fladdermöss kan smitta.

Smitta sker genom att infekterad saliv överförs till människa genom bett eller att djuret slickar över en hudskada. Rabiesvirus kan inte själv penetrera huden. Bett i ansiktet ger större smittrisk än bett perifert.

Smittan sprids via perifera nerver till hjärnan. Smitta kan även ske via ögonslemhinnor. När människan drabbas och utvecklar symtom är sjukdomen så gott som alltid dödlig. Under de sista 30 åren har smittspridning från hund i Indien respektive Thailand rapporterats i två svenska fall av sjukdomen. Smitta har i andra länder överförts via organtransplantation.

Rabies finns i Östeuropa, men är ovanlig i övriga Europa. Sverige är fritt från rabies. Andra rabiesfria länder är Norge, Island, Storbritannien, Australien, Nya Zeeland och Japan. I Afrika, Asien och Nord- och Sydamerika är sjukdomen tämligen allmän. I Grekland där rabies varit ovanligt under många år upptäcktes en smittad räv i oktober 2012. Ryssland är ett av de få länder i Europa som har inhemska humanfall av rabies och det finns fall där mårdhund har varit smittkälla. I Finland är mårdhunden vanligt förekommande och det satsas nu stora resurser på att förhindra mårdhundens etablering i Sverige. Ett vanligt sjukdomstecken hos vilda djur som drabbas av rabies är att de förlorar sin rädsla för människor och tvärtom söker sig till bebodda trakter och kan då utgöra en risk.

Anmäl fall till smittskyddsläkare och till Folkhälsomyndigheten. Smittspårning skall utföras. Rabies hos djur omfattas av epizootilagen (1999:657) och ska anmälas redan vid misstanke om sjukdom.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

  • Känselrubbning och smärta kring bettstället kan vara ett tidigt symtom på smitta.
     
  • Initialt allmänna symtom som feber och huvudvärk i ca 4 dagar.
     
  • Symtomatisk encefalit
     
  • Ångest, oro, förvirring, hallucinationer, aggressivitet (rabies betyder galen på latin).
     
  • Kramper vid sväljning (vattuskräck)
     
  • Förlamningar dominerar ibland
     
  • Hos patienter med encefalit är sjukdomen nästan alltid dödlig inom 14 dygn.


DIAGNOS
 

  • Patientens sjukhistoria med information om utlandsresa och djurkontakter
     
  • Odling, PCR-test för att påvisa virus från vävnadsmaterial ex saliv, hårfollikel, hjärnbiopsi, likvor görs på Folkhälsomyndigheten, se ”packa proven rätt”.
     
  • Serologi; metoder finns på Folkhälsomyndigheten för mätning av antikroppsnivåer mot rabiesvirus, både för påvisande av sjukdom eller immunitet efter vaccination.
     
  • Likvor har oftast normalt celltal och normal albuminkoncentration.
     
  • Undersökning av djuret (om möjligt) som orsakat bettet är viktigt. Ett djur som inte utvecklat symtom inom tio dagar efter misstänkt smittillfälle anses vara rabiesfritt. Ett dött djur kan skickas till Statens Veterinärmedicinska anstalt (SVA) för undersökning.


INKUBATIONSTID
 

  • Vanligen 3–6 veckor, men kan vara så kort som 5 dygn
  • och i undantagsfall så lång som ett år eller mer.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

BEHANDLING
 

  • Ingen specifik behandling finns när kliniska symptom på sjukdom debuterat. Djup sedering anses ha klarat ett fall. Narkosmedlet ketamin kan eventuellt ha viss effekt.
     
  • Eftersom sjukdomen har en lång inkubationstid kan man förhindra symtom genom att omedelbart efter smittillfället vaccinera och ge immunoglobulin, se nedan.


PROFYLAX
 

  • Klappa inte djur utomlands
     
  • Vaccin (Rabipur) är inaktiverade rabiesvirus. Kan användas både som preexpositions- och som postexpositionsprofylax.Obs! skall ej ges till äggallergiker (de som inte kan äta ägg p g a allergi).

Preexposition

Preexpositionsprofylax kan administreras intramuskulärt eller intradermalt. Barn oavsett ålder ges samma dos som vuxna. Vid intramuskulär-vaccination av vuxna och barn över 2 år ges vaccinet i överarmen (deltoideusmuskeln), och hos barn under 2 år i låret. Vid intradermal vaccination är det viktigt att vaccinet verkligen hamnar rätt. Lämpar sig främst när flera personer ska vaccineras samtidigt. Uppspätt vaccin ska användas inom 6–8 timmar.
 

  • Intramuskulär administration: rabiesvaccin (fulldos) ges dag 0 och 7.
     
  • Intradermal administration: rabiesvaccin á 0,1 ml ges på 2 injektionsställen dag 0 och 7.
     
  • Till immunsupprimerade personer ges 3 doser intramuskulärt: dag 0, 7 och mellan dag 21 och 28.

Antikroppar utvecklas 7–14 dagar efter vaccination. Personer som vaccineras på grund av att de i sitt yrke exponeras kontinuerligt bör genomgå en serologisk kontroll. En antikroppskoncentration på ≥ 0,5 IU/ml anses utgöra en adekvat antikroppsnivå, enligt WHO. Personer med en antikroppsnivå under 0,5 IU/ml rekommenderas en boosterdos. För personer som fått preexpositionsprofylax på grund av en längre vistelse i ett riskområde krävs ingen antikroppskontroll eller boosterdos, om de inte har en immundefekt.

 

Postexposition

Riskvärdering

Individuell bedömning måste alltid göras ex om djuret ser sjukt ut, uppträder onormalt eller är känt rabiessmittad. 

I övriga fall kan följande riktlinjer ge stöd i de fall där exposition skett i rabiessmittat område: 

Kategori I: Klappat eller matat djur, slickning på intakt hud (ingen exposition)

Kategori II: Nafsning på ej täckt hud. Mindre rivsår eller skrapsår utan blödning (exposition)

Kategori III: Enstaka eller multipla transdermala bett eller klösningar, slickning på skadad hud eller slemhinna, bett eller skrapsår av fladdermöss (allvarlig exposition)

Rengör sår med tvål, rikligt med vatten i 15 minuter och därefter huddesinfektionsmedel ex 70 % sprit eller jodlösning. Om möjligt placeras en tampong med tvålvatten eller tillgängligt huddesinfektionsmedel i såret. Om möjligt bör såret inte sutureras. 


Till tidigare ovaccinerade

Exposition kategori I: ingen postexpositionsprofylax; Tvätta huden!

Exposition kategori II: Vaccination (Rabipur) á 1 ml dag 0, 3, 7, och en dos mellan dag 14 och 28; eller vaccination, 2 doser dag 0, 1 dos dag 7 och 21. Sårtvätt.

Exposition kategori III: Vaccination 2 doser dag 0, 1 dos dag 7 och 21 och rabies immunoglobulin (Humant immunglobulin mot rabies, Rabique, 20 E/kg, Berirab 150 E/ml ampuller på 5 och 10 ml, som kan erhållas från apoteket C. W. von Scheele, 010-4476100 (knappval 1). Ges samtidigt som den första vaccinationen. Så mycket som möjligt av immunglobulinet infiltreras lokalt runt såret och återstoden ges intramuskulärt.  Den intramuskulära effekten är mycket sämre än infiltrationen runt såret. Sårtvätt.

Vid multipla stora sårskador kan man späda immunglobulinet 2-3 gånger med steril koksalt för att få bra infiltration runt skadorna. 

Rabies immunoglobulin får aldrig ges utan att vaccination samtidigt inleds. Vaccination ges då i annan kroppsdel än där skadan sitter. Det är inte meningsfullt att ge immunglobulin om mer än 8 dagar förflutit från första vaccindos. Däremot anges ingen tidsgräns mellan rabies-exposition och start av postexpositionsprofylax. 


Till tidigare grundvaccinerade

Rabiesvaccin (Rabipur) 1 ml i.m. dag 0 och 3. Ge inte immunglobulin. Sårtvätt


Inhemsk smitta
 

Klassiskt rabiesvirus har inte hittats bland djur inklusive fladdermöss i Sverige. Antikroppar mot en speciell variant av rabiesvirus ”fladdermusrabies”, som är mindre smittsam än den klassiska formen, har hittats hos enstaka fladdermöss i södra Sverige men virus har aldrig direktpåvisats. Övervakning pågår kontinuerligt. Även om risken för att smittas med rabies är ytterst liten vid exposition för fladdermöss i Sverige kan den inte uteslutas och personer som blir bitna av fladdermöss i Sverige bör ges postexpositionsprofylax.


 

ICD-10

Rabies, sylvatisk form A82.0
Rabies, urban form A82.1
Rabies, ospecificerad A82.9
Vaccination avseende rabies Z24.2
Kontakt med och exponering för rabies Z20.3

 

Referenser
 

Folkhälsomyndighetens rekommendationer om förebyggande av rabies

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev