Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Q-feber, akut

FÖRFATTARE

Specialistläkare Axel Hansson, Internetmedicin.se/Göteborg

GRANSKARE

Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

UPPDATERAD

2020-11-29

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Q-feber är en globalt förekommande zoonos. Generellt är antalet rapporterade fall få, men regionala utbrott ses återkommande. Sannolikt är sjukdomen underdiagnostiserad, främst på grund av varierande symtomatologi och begränsad tillgång till serologi.

I Sverige diagnostiseras i allmänhet en handfull fall av Q-feber årligen, huvudsakligen i form av importsmitta. Antikroppsundersökningar både bland svenska djur och människor visar emellertid att infektioner med Coxiella burnetii, den Q-feberorsakande bakterien, förekommer även i Sverige.

I Europa har flest fall av Q-feber under senare år diagnostiserats i Tyskland, Frankrike, Spanien och Ungern. Nederländerna hade 2007-2010 världens hittills största kända Q-feberepidemi med ca 4000 humanfall.

Q-feber indelas i två former; akut och kronisk. Denna översikt berör akut Q-feber, den vanligare och mindre farliga formen. För kronisk Q-feber, var god se behandlingsöversikt:
 

Q-feber, kronisk

De viktigaste riskfaktorerna för insjuknande i akut Q-feber är:
 

  • Yrkeskontakt med får eller getter; t ex jordbrukare, slakteriarbetare, veterinärer
     
  • Boende inom ett par kilometer från får- eller getbesättningar

Etiologi

Q-feber orsakas av Coxiella burnetii, en intracellulär bakterie tillhörande rickettsia-arterna. Sjukdomen har fått sitt namn från engelskans “query fever” – vilket sjukdomen började kallas vid sin upptäckt i Australien 1935 innan den orsakande organismen var känd (query = fråga).

C. burnetii är sporbildande och kan därför i likhet med andra sådana bakterier (t ex Bacillus anthracis, mjältbrandsbakterien) vara mycket motståndskraftig mot värme, torka och en del desinfektionsmedel. C. burnetii kan infektera ett mycket stort antal djurarter, bl a får, getter, katter, hundar, fåglar och fästingar.

Människor smittas i allmänhet indirekt från får eller getter genom inandning av bakterier från kontaminerat torkat djursekret, ff a placentadelar och feces. Med starka vindars hjälp kan infektiösa C. burnetii-sporer även spridas kilometervis. Smitta genom förtäring av kontaminerad, opastöriserad getmjölk och även fästingbett förekommer, men är betydligt ovanligare. Smitta mellan människor är mycket ovanligt. Risken för laboratoriesmitta är dock högre.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

En minoritet av de människor och djur som infekteras av C. burnetii drabbas av symtom. På grund av bristfälliga epidemiologiska data är andelen svårberäknad; ECDC – den europeiska smittskyddsmyndigheten – anger för närvarande att ca 40 % av människor som smittas av C. burnetii insjuknar i akut Q-feber.

Symtomatiska fall av akut Q-feber ses vanligen 2-3 veckor efter smitta. Symtomatologin är mycket varierande. I de flesta fall ses en mildare influensalik bild med fullständig, spontan återhämtning inom 1-2 veckor. Symtomen kan i dessa fall inkludera:
 

  • Feber, uppemot 40 °C
  • Muskelvärk
  • Svår huvudvärk, ofta retrobulbär
  • Illamående
  • Torrhosta

Diarré, buksmärta, bröstsmärtor, kräkningar och ospecifika hudutslag förekommer också.

I svårare fall kan symtom vara uttryck för påverkan på inre organ, t ex hepatit, atypisk pneumoni eller myokardit. Även i dessa fall är symtomen i allmänhet självbegränsande inom ca 3 veckor. I ett fåtal fall utvecklas livshotande akut Q-feber, t ex p g a tillstötande ARDS, leversvikt eller meningoencefalit.

De kliniska fynden vid akut Q-feber beror på symtomen och kan i enlighet med dessa t ex inkludera rassel över lungfälten och/eller ömmande leverkant vid palpation.

Det är inte helt ovanligt att patienter efter genomgången akut Q-feber utvecklar ett kliniskt signifikant postinfektiöst trötthetstillstånd med flera månaders duration.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Akut Q-feber är en sällan övervägd diagnos. De potentiella differentialdiagnoserna är på grund av den varierande och ofta ospecifika symtomatologin många och inkluderar en rad betydligt vanligare sjukdomar.

Exempel på differentialdiagnoser:
 

UTREDNING OCH DIAGNOS
 

Diagnosen akut Q-feber ställs i allmänhet genom serologi vid klinisk bild förenlig med akut Q-feber.

Svårigheten med Q-feber, i synnerhet akut Q-feber, är den ospecifika och varierande kliniska bilden, samt sjukdomens sällsynthet. Influensalika eller andra besvär enligt ”Symtom och Kliniska fynd” ovan hos en person med yrkesexposition för får eller getter, alternativt hemvist nära sådana djurbesättningar, där symtomen inte kan förklaras av annan, oftare förekommande sjukdom, bör föranleda misstanke om akut Q-feber.

Vaksamheten bör vara väsentligt högre om Q-feber förekommit bland människor eller djur i regionen under den senaste tiden. C. burnetii-infektion ökar risken för kastning (spontanabort hos djur) och dödfödslar i får- och getbesättningar. Också om sådana oförklarade fruktsamhetsstörningar förekommit i regionen nyligen bör vaksamheten mot Q-feber vara förhöjd.


Lab

Förändringar i rutinlaboratorieprover vid Q-feber beror bl a på sjukdomsmanifestation. Vanliga fynd vid akut Q-feber innefattar:

  • Förhöjd sänkereaktion (SR)
  • Måttligt förhöjda transaminaser och alkaliskt fosfatas
  • Normala nivåer vita blodkroppar och bilirubin
Om Q-feber misstänks underrättas analyserande laboratorium om misstanken. Packa och transportera prover i enlighet med Folkhälsomyndighetens instruktioner.

 

Serologi

Påvisande av en minst fyrfaldig stegring av så kallade fas II-antikroppar mot C. burnetii i parade sera med immunfluorescensteknik är den vanligaste diagnostiska metoden för akut Q-feber i Sverige och de flesta andra höginkomstländer.

Serokonvertering sker vanligen andra veckan efter symtomdebut, i nästan samtliga fall inom 21 dagar. Konvalescentprov tas 2-4 veckor efter akutprovet. Analys av IgG- är pålitligare än analys av IgM-antikroppar. Bestämning av fas I-antikroppar mot C. burnetii är ff a av värde för diagnostiken av kronisk Q-feber.

Då data talar för att prevalensen i befolkningen i stort avseende förekomst av IgG-antikroppar mot C. burnetii är ett par procent i såväl Sverige som i övriga Europa och USA, och flerdubbelt högre bland personer med riskyrken, är enstaka blodanalys av antikroppar mot C. burnetii i allmänhet inte tillräckligt tillförlitligt för diagnos. Antibiotikabehandling tycks inte påverka utvecklingen av IgG-antikroppar.

Beställning av analys av antikroppar mot C. burnetii innebär i Sverige automatisk analysering av såväl fas I- och fas II-IgG-, samt IgM-antikroppar. Korsreaktivitet med falskt positiva svar förekommer vid leptospiros och legionella. Då antikroppssvar efter genomgången Q-feber dessutom kan kvarstå i månader-år efter infektion krävs dessutom en klinisk bild förenlig med Q-feber enligt ovan för diagnos.

 

PCR

Detektion av C. burnetii-DNA med PCR på helblod är pålitligt upp till ungefärligen 1-2 veckor efter symtomdebut förutsatt att antibiotikabehandling (se ”Behandling” nedan) ej satts in. Efter insättning av verksamt antibiotikum minskar känsligheten för PCR-analysen snabbt de efterföljande dagarna. Svar på PCR-analys fås i allmänhet efter 1-2 dagar.

 

Radiologi

Radiologiska undersökningar har ingen särskild plats i diagnostiken av Q-feber. Ultraljudsundersökning av hjärtat och eventuellt buken är dock värdefullt. Vid akut Q-feber är det viktigt att kartlägga eventuell förekomst av pre-existerande klaffvitium och aortaaneurysm (i första hand med transtorakalt ultraljud – TTE, respektive UL buk/CT buk), då dessa markant ökar risken för utveckling av kronisk Q-feber och bör föranleda särskilt nogsam uppföljning, se "Prognos" nedan.


Övrigt

Ta grav-test på kvinnor i fertil ålder som insjuknar i akut Q-feber.

Graviditet påverkar behandlingen (se "Behandling" nedan) och är sannolikt en riskfaktor för utveckling av kronisk Q-feber. Dessutom ökar Q-feber risken för spontanabort och annan fosterpåverkan. Vid Q-feber i samband med partus finns risk för smitta av personal i samband med förlossningen; ögonvisir och ansiktsmask bör användas.

Q-feber är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig sjukdom. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i landstinget och till Folkhälsomyndigheten. Jordbruksverket och/eller lokal veterinär i ledande ställning bör underrättas.


 

BEHANDLING
 

Liksom de flesta andra rickettsioser svarar akut Q-feber bra på doxycyklin, vilket också är förstahandsbehandling. Ciprofloxacin och moxifloxacin är möjliga andrahandsalternativ. Även erytromycin är en möjlig alternativ behandling. Den optimala behandlingstiden är inte fastställd, men är i klinisk praxis 2-3 veckor.

Trimetoprim-sulfa (Bactrim forte, Eusaprim forte) ges ofta till gravida, men är också ett möjligt alternativ för barn < 8 år och andra där kontraindikation mot en eller flera av ovanstående behandlingar föreligger; barn och icke-gravida vuxna behandlas i 2-3 veckor, gravida behandlas hela graviditeten till och med partus (för att minska risken för utveckling av kronisk Q-feber).

Även om de flesta fall av akut Q-feber läker ut spontant är antibakteriell behandling alltid indicerat. Dels förkortar antibiotika sjukdomsdurationen, särskilt om behandlingen sätts in inom ett par dagar efter symtomdebut, men framför allt är syftet att minska risken för utveckling av kronisk Q-feber, vilket är betydligt mer svårbehandlat och obehandlat har hög dödlighet.


Vaccin

I Australien finns ett registrerat vaccin mot Q-feber (Q-Vax) som rekommenderas till riskgrupper. Skyddseffekten uppges vara ca 83-100 %. Uteslutande av Q-feber före vaccination är absolut nödvändigt pga potentiellt allvarliga reaktioner. Q-Vax är inte kommersiellt tillgängligt i Sverige. Utveckling av andra vaccin pågår i flera länder.


 

UPPFÖLJNING OCH PROGNOS
 

Dödligheten i akut Q-feber är låg; < 2 % i Europa och Nordamerika.

Patienter med diagnostiserad akut Q-feber ska följas upp i syfte att upptäcka eventuell utveckling av kronisk Q-feber. Det råder ej konsensus om hur, eller hur ofta, detta ska ske. Särskild uppmärksamhet ska dock ägnas patienter tillhörande en riskgrupp för utveckling av kronisk Q-feber. Fastslagna riskgrupper för utveckling av kronisk Q-feber är:
 

  • Hjärtklaffssjukdom
    • Aktuell; stenos/insufficiens, mitralisprolaps
    • Åtgärdad; prostetisk hjärtklaff - biologisk/mekanisk
  • 'Storkärlssjukdom'
    • Aktuell; ff a aortaaneurysm
    • Åtgärdad; ff a kärlgraft, genomgången PCI

Andra tillstånd som brukar betraktas som riskfaktorer för utveckling av kronisk Q-feber är graviditet och immunosuppression. Ytterligare potentiella riskfaktorer debatteras.

I en uppföljningsstudie av världens hittills största kända epidemi av akut Q-feber i Nederländerna 2007-2010 som publicerades 2015 rekommenderas en enda serologisk uppföljning (IgG-antikroppar) 12 månader efter insjuknande i akut Q-feber för patienter som saknar riskfaktorer för utveckling av kronisk Q-feber. Vid titerstegring av IgG fas I-antikroppar 1:512 – 1:1024 förordas årlig klinisk och serologisk kontroll tills titern ≤ 1:256. Vid titerstegring ≥ 1:1024 har patienten möjlig kronisk Q-feber av någon sannolikhetsgrad och ska handläggas därefter (se behandlingsöversikt "Q-feber, kronisk" för detaljer).

Patienter med riskfaktorer för kronisk Q-feber rekommenderades klinisk och serologisk uppföljning var tredje månad första året efter insjuknande i akut Q-feber. Patienter som då har titerstegring ≥ 1:1024 handläggs som möjlig kronisk Q-feber av någon sannolikhetsgrad (se behandlingsöversikt "Q-feber, kronisk"). Vid titerstegring 1:256 – 1:1024 förordas enligt studien kontroll var tredje till var tolfte månad beroende på titernivå och klinik.

Andra rekommendationer rörande uppföljning av akut Q-feber, t ex amerikanska och franska sådana, skiljer sig från de holländska ovan.


 

ICD-10

Q-feber A78.9

 

Referenser
 

Referenser

Georgiev M, Afonso A, Neubauer H, Needham H, Thiéry R, Rodolakis A, Roest HJ, Stärk KD, Stegeman JA, Vellema P, van der Hoek W, More SJ. Q fever in humans and farm animals in four European countries, 1982 to 2010. Euro Surveill. 2013;18(8):pii=20407. Länk

Wielders CCH, van Loenhout JAF, Morroy G, Rietveld A, Notermans DW, Wever PC, et al. Long-Term Serological Follow-Up of Acute Q-Fever Patients after a Large Epidemic. PLoS ONE 2015:10(7): e0131848. Länk

Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et al. Chronic Q fever—consensus guideline versus expert opinion. Emerg Infect Dis. 2015 Jul. Länk

Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group. Länk

Macellaro A, Akesson A, Norlander L. A survey of Q-fever in Sweden. Eur J Epidemiol. 1993 Mar;9(2):213-6. Länk

Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clinical Microbiology Reviews. 1999;12(4):518-553. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev