Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Pneumokockvaccination

FÖRFATTARE

Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2020-04-29

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND


Streptococcus pneumoniae är en av de viktigaste bakteriella patogenerna som drabbar människor. Bakterien är den vanligaste orsaken till:

 

  • Samhällsförvärvad pneumoni
  • Purulent meningit
  • Sinuit
  • Akut mediaotit
  • Bakteriemi hos barn < 5 år

S. pneumoniae kan även orsaka ett flertal andra allvarliga infektionstillstånd. Bakteriens huvudsakliga reservoar är nasofarynx (NPH).

Bärarskap av pneumokocker i NPH är åldersberoende och är mycket vanligt hos förskolebarn, tämligen vanligt hos skolbarn och vuxna med småbarn, men ovanligare bland vuxna utan barn.

Polysackaridkapseln är pneumokockens viktigaste virulensfaktor eftersom den skyddar mot fagocytos. Kapseln fungerar också som en målstruktur för skyddande antikroppar. Baserat på antigena olikheter i kapselns struktur har över 90 olika serotyper identifierats.


 

AKTUELLA PNEUMOKOCKVACCINER


De kommersiellt använda pneumokockvaccinerna består av kapselpolysackarider från olika pneumokockserotyper, antingen som rent polysackaridvaccin eller som polysackarider konjugerat med ett protein. Två olika typer av pneumokockvacciner finns kommersiellt tillgängliga i Sverige, ett rent polysackaridvaccin PPV23 (Pneumovax), och två olika proteinkonjugatvaccin PCV13 (Prevenar 13) och PCV10 (Synflorix).


 

REKOMMENDERADE PNEUMOKOCKVACCINER FÖR OLIKA GRUPPER
 

  • Barn under 2 års ålder: Proteinkonjugatvaccin PCV 10 enligt barnvaccinationsprogrammet
     
  • Ovaccinerade vuxna och barn från 2 års ålder med mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom: Proteinkonjugatvaccin följt av polysackaridvaccin PPV 23
  • Ovaccinerade vuxna och barn från 2 års ålder med ökad risk för att drabbas av allvarlig pneumokockinfektion: Polysackaridvaccin PPV 23

 

 

Polysackaridvaccin (PPV23)

Det 23-valenta pneumokockpolysackaridvaccinet (PPV23) består av kapselmaterial från 23 pneumokockserotyper som historiskt har orsakat omkring 75-85 % av pneumokocksjukdomarna hos barn och vuxna. Vaccinet ger ett ca 50-60 % skydd mot invasiv pneumokocksjukdom hos vuxna och äldre individer. Någon skyddseffekt mot pneumoni har dock inte kunnat visas i majoriteteten av de randomiserade studier som utförts.

PPV23 introducerades i Sverige 1985 och ersatte då det äldre 14-valenta pneumokockvaccinet. Vaccinet ges som engångsdos och rekommenderas av Folkhälsomyndigheten som enda pneumokockvaccin till personer över 65 års ålder som inte tillhör någon annan riskgrupp.

 

Antikroppsnivåer, revaccination

Det är inte känt vilken serumkoncentration av antikroppar som är skyddande. Revaccination ger en signifikant titerstegring av antikroppshalten även hos äldre personer. Det finns inga studier av skyddseffekten av revaccination med PPV23. Revaccination med PPV23 rekommenderas till personer med aspleni och kan efter individuell bedömning även övervägas till dem som har högst risk för allvarlig pneumokockinfektion, men rekommenderas inte generellt till alla riskgrupper. Eventuell revaccination med PPV ges en gång och det bör då ha gått minst fem år sedan den tidigare dosen.

 

PPV23 hos immunosupprimerade patienter

Patienter med immunosuppressiva tillstånd, vilka har störst behov av skydd mot allvarliga pneumokockinfektioner, har minst skyddseffekt av PPV23. Lymfom och multipelt myelom blockerar immunförsvarets förmåga att svara på nya antigenstimuli, speciellt polysackarider, varför dessa patienter svarar dåligt på de polysackaridantigen som ingår i PPV23. Patienter som behandlas med immunosuppressiva läkemedel och organ- eller benmärgstransplanterade patienter uppvisar också ett dåligt antikroppssvar på vaccinationen. Detsamma gäller patienter med obehandlad HIV-infektion och låga CD4-nivåer.
 

 


Proteinkonjugerade polysackaridvaccin (PCV)

I likhet med immunosupprimerade patienter svarar barn under 2 års ålder dåligt på vaccination med polysackaridantigen. Om polysackariden är kovalent konjugerad till ett bärarprotein igenkänns dock det bildade antigenet som T-cellsberoende. Detta medför ett gott antikroppssvar även hos barn under 2 års ålder och induktion av ett immunologiskt minne.

En annan egenskap de proteinkonjugerade polysackaridvaccinerna (PCV) har som de rena polysackaridvaccinerna saknar är att PCV stimulerar mukosal immunitet, vilket medför ett skydd mot kolonisering med pneumokocker. Denna effekt på kolonisering förklarar de stora indirekta effekter som vaccination av barn med PCV ger upphov till. Studier, främst från USA, visar tydligt på en indirekt skyddseffekt (flockeffekt eller ”herd immunity”) där man noterat en mycket påtagligt minskad incidens av invasiva pneumokockinfektioner i alla åldersgrupper sedan det 7-valenta konjugatvaccinet introducerades för vaccination av barn. Detta har förklarats med att barn som vaccinerats med PCV i mindre utsträckning är koloniserade med pneumokocker, vilket medför minskad spridning till resten av populationen.

 

PCV 7

En amerikansk studie på 1990-talet av 37 868 spädbarn som vaccinerades med 7-valent pneumokockkonjugatvaccin visade 97 % reduktion av invasiv sjukdom (bakteriemi och meningit) orsakad av de sju serotyperna som ingick i vaccinet. Vaccinet bestod av polysackarider från serotyperna 4, 9V, 14, 18C, 19F och 23 F konjugerat med ett protein, CRM 197 (en nontoxisk mutant av difteritoxin). Detta vaccin licensierades i USA år 2000 och den utbredda användningen av vaccinet medförde att invasiva infektioner orsakade av vaccinserotyper praktiskt taget försvann bland barn i USA.

PCV 7 blev kommersiellt tillgängligt i Sverige 2001. Allmän vaccination av spädbarn med konjugatvaccin mot pneumokocker infördes nationellt i Sverige 2009.

 

PCV10 och PCV13

År 2010 introducerades 10- och 13-valenta konjugatvacciner i Sverige. Dessa kom att ersätta det tidigare 7-valenta konjugatvaccinet i barnvaccinationsschemat. Eftersom det saknas en nationell rekommendation hade några landsting valt att upphandla Synflorix, det 10-valenta vaccinet, medan andra landsting hade valt Prevenar 13, det 13-valenta vaccinet. Sedan september 2019 ges endast PCV10 i barnvaccinationsprogrammet efter en gemensam nationell upphandling genomförd av SKR.
 

 

Rekommendationer för användning av PCV hos vuxna och barn från 2 års ålder med stor risk för att drabbas av pneumokockinfektion

För nedanstående riskgrupper rekommenderar Folkhälsomyndigheten vaccination med PCV13 i kombination med polysackaridvaccin (PPV23) till hela gruppen:
 

  • Aspleni eller hypospleni
  • Nedsatt immunförsvar. Exempelvis stamcells- eller benmärgstransplantation, hematologisk cancer eller sicklecellsanemi, lungcancer. Nedsatt immunförsvar p g a behandling med t ex TNF-alfahämmare, monoklonala antikroppar eller cytostatika.  
  • Cochleaimplantat
  • Likvorläckage eller barriärskada till följd av kirurgi eller trauma mot skallen
  • Cystisk fibros
  • Organtransplantation



Rekommenderat vaccinationsschema för personer med mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom är:


Till tidigare inte pneumokockvaccinerad:

  • En dos PCV13 följt av en dos PPV23 tidigast efter två månader.

 


Till person tidigare vaccinerad med PPV23:

  • En dos PCV13 ges tidigast ett år efter senaste dosen PPV23.

 


Till person tidigare vaccinerad med konjugatvaccin:

  • En dos PPV23 tidigast två månader efter senaste dos av konjugatvaccin.

Patienter som har genomgått stamcellstransplantation vaccineras efter ett speciellt vaccinationsschema.

Vaccination bör om möjligt ges mer än två veckor före, alternativt minst två veckor efter, en splenektomi.


För nedanstående riskgrupper, med ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom,rekommenderar Folkhälsomyndigheten vaccination med polysackaridvaccin (PPV23):

  • Kronisk hjärtsjukdomKronisk lungsjukdom, t ex KOL eller svår astma
  • Andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion, t ex kroniska neurologiska sjukdomar eller extrem fetma
  • Kronisk leversjukdom
  • Kronisk njursvikt
  • Diabetes mellitus
  • Personer med alkoholberoende eller narkotikaberoende
  • Rökare
  • Svetsare
  • Personer som är 65 år eller äldre


Rekommenderat vaccinationsschema för ovanstående patientgrupper är:

Till tidigare inte pneumokockvaccinerad:

  • En dos PCV13 följt av en dos PPV23 tidigast efter två månader. För person som genomgått stamcellstransplantation rekommenderas fyra doser PCV13 följt av en dos PPV23.


Till person tidigare vaccinerad med PPV23:

  • En dos PCV ges tidigast ett år efter senaste dosen PPV23.


Till person tidigare vaccinerad med konjugatvaccin:

  • Aktuellt framför allt för barn från 2 års ålder som vaccinerats med konjugatvaccin som del av barnvaccinationsprogrammet. Till dessa ges en dos PPV23 tidigast två månader efter senaste dos av konjugatvaccin.

Vaccination bör om möjligt ges mer än två veckor före, alternativt minst två veckor efter, en splenektomi.


 

ICD-10

Vaccination avseende andra specificerade enstaka bakteriesjukdomar Z23.8

 

Referenser

Konjugatvaccin i kombination med polysackaridvaccin för vaccination av barn från 2 års ålder och vuxna med stor risk för att drabbas av pneumokockinfektion. Expertutlåtande.

Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000422. DOI: 10.1002/14651858.CD000422.pub3. Länk

Musher D, Manoff s, Liss C et al. Safety and antibody response, including antibody persistence for 5 years, after primary vaccination or revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine in middle-aged and older adults. J Infect Dis 2010:201:515-24. Länk

Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer om pneumokockvaccination
till riskgrupper. Länk.
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev