Osteomyelit och spondylodiskit, vuxna

BAKGRUND

Vanligaste lokalisation för denna typ av infektion är metafysen på de långa rörbenen och kotkroppar/disker.

Dessa bägge skelettinfektioner sprids oftast hematogent, men postoperativ/posttraumatisk eller direkt spridning förekommer också. Inte sällan kan ett mindre trauma i rörelseapparaten predisponera för hematogent nedslag.

Vid osteomyelit i rörbenen uppstår snabbt ischemi med vävnadsnekros och eventuell abscessutveckling som – vid terapisvikt av antibiotika - kan kräva snar kirurgisk åtgärd för att undvika utveckling till kronisk osteomyelit, som är betydligt mer svårbehandlad.

Vid hematogent spridd spondylodiskit börjar infektionen i den främre delen av två närliggande kotkroppars övre respektive nedre del via endartärer och sprider sig därefter till  mellanliggande disk. Diskhöjden blir därvid reducerad. Med adekvat antibiotikabehandling blir spondylodiskit praktiskt taget aldrig kronisk.

Tuberkulös spondylodiskit har ett annat spridningsmönster och drabbar ofta flera kotor, ibland med normala mellanliggande kotor. Diskarna är initialt inte involverade.

Predisponerande faktorer för bägge tillstånden innefattar främst malignitet, diabetes mellitus, kronisk alkoholism, kronisk njursjukdom särskilt med hemodialys, immunsuppression, endokardit, intravenöst missbruk och trauma men predisponerande faktorer kan också saknas helt.

Etiologi

• Staphylococcus aureus dominerar
• Streptokocker - även alfa-streptokocker, anaeroba streptokocker, pneumokocker
• Cutibacetrium acnes
• Gramnegativa tarmbakterier
• Mycobacterier, särskilt M. tuberculosis förekommer
• I sällsynta fall koagulasnegativa stafylokocker, ssk S. lugdunensis
• Brucellos kan ge spondylit

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

• Lokaliserad ömhet, belastnings- och rörelsesmärtor
   
• Vid akut osteomyelit i rörbenen relativt akut insättande smärta, ibland lokal svullnad
   
• Vid spondylodiskit ibland nÃ¥got mera lÃ¥ngsamt insjuknande med ryggvärk – vanligast i ländrygg, men kan även drabba thorakala och cervikala kotor
   
• Vid spondylodiskit dunkömhet över spinalutskott, smärtfixering av ryggen
   
• Vid komplikation sÃ¥som kotkompression, diskprolaps eller epiduralabscess även risk för neurologiska bortfallssymtom
   
• Feber och ev allmänsymtom

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Fraktur
• Malignitet (metastas)
• Kotkompression-fraktur
• DiskbrÃ¥ck

UTREDNING/PROVTAGNING

Översiktsröntgen: sällan positiv förrän flera veckor efter debut.

Skelettscintigrafi (Tc): kan ej differentiera infektion från annan benomvandlande process, men är oftast positiv inom den första veckan.

MRT: akut indikation särskilt vid spondylodiskit med neurologiska symtom och ev epiduralabscess. MRT kan vara svårbedömd första dagarna. Bra differentialdiagnostisk undersökning vid misstanke om tuberkulös spondylodiskit, som har typiska fynd på MRT. Däremot finns ingen indikation för rutinmässig uppföljning med MRT hos patient med spondylodiskit som svarat tillfredsställande kliniskt och laboratoriemässigt på insatt antibiotikabehandling.

FDG-PET/CT: kan vara av värde vid med MRT svårbedömd postoperativ spondylit/diskit eller då MR är kontraindicerad.

Akut punktion av misstänkt skelettdel (vid spondylodiskit med hjälp av CT) med finnål, grovnål eller vid behov öppen biopsi. Punktion av disk eller abscess ger högre utbyte än punktion av kota. Materialet skickas till odling, direkt mikroskopi med Gramfärgning och cytologi (malignitet). Överväg även PCR-analys 16S rRNA-genen, särskilt vid redan pågående antibiotikabehandling. Vid tb-misstanke även syrafärgning, specifik odling och PCR för M. tuberculosis. Vid positiv blododling med relevant patogen kan man i regel avstå från punktionsodling, liksom vid positiv brucella-serologi.

Blododlingar, urinodling, ev sårodling.

Ultraljud: vid spondylodiskit med växt av alfa-streptokocker, men även med växt av enterokocker eller S. aureus, finns ökad risk för bakomliggande endokardit, vilket bör föranleda UKG-undersökning (helst TEE = trans-esofagal ekokardiografi).

BEHANDLING

Antibiotika

Påbörja omedelbart (efter att bl a blododlingar tagits) intravenös empirisk antibiotikabehandling hos patient som är cirkulatoriskt instabil eller har neurologiska bortfallssymtom. Överväg att avvakta med antibiotika hos stabil, okomplicerad patient tills punktion har kunnat genomföras eller positivt blododlingssvar erhållits.
 

• Inled med cefalosporin, t ex cefotaxim 2 g x 3 i.v.
   
• När etiologin är känd, rikta behandlingen mot specifikt agens, exv:
  • -
  S. aureus
  • : kloxacillin 2 g x 3 i.v.
  
  
  • - Streptokocker: bensylpenicillin 3 g x 3 i.v.
  
  
  
  - Vid penicillinallergi: klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller cefotaxim (dock ej vid svår typ-1 allergi mot pc) eller fusidinsyra 0,5 g x 3 i.v.
  
   
• Ge i.v. behandling tills feberfrihet och symtomlindring i regel 1-2 (eventuellt upp till 4) veckor; vid komplikationer sÃ¥som t ex epiduralabscess längre i.v. behandling.
   
• Följ upp med peroral behandling:
  • - Flukloxacillin 1,5 g x 3 p.o. eller klindamycin 300-450 mg x 3 p.o. vid S. aureus-etiologi.
  
  
  - Amoxicillin 1,0 g x 3 vid streptokocketiologi.
  - Ciprofloxacin 750 mg x 2 vid Enterobacterales-etiologi
  
   
• Undvik ceftazidim, aminoglykosider, erytromycin (otillräcklig effekt och penetration, risk för resistensutveckling).
   
• Duration av behandling vid osteomyelit i rörben ofta 4-6 mÃ¥nader eller 6 veckor efter normaliserade akuta fasreaktanter (CRP).
   
• Spondylodiskit utan komplikationer och normalisering av CRP kan ofta behandlas kortare tid (2-3 mÃ¥nader).
   
• Nya amerikanska rekommendationer föreslÃ¥r endast 6 veckors total antibiotikabehandling vid okomplicerad spondylodiskit. Man rekommenderar dÃ¥ emellertid antibiotika med god biotillgänglighet (t ex kinoloner, rifampicin, klindamycin, linezolid, metronidazol), men avrÃ¥der frÃ¥n oral behandling med betalaktamantibiotika (t ex flukloxacillin) som rekommenderas i Sverige, p g a dessa antibiotikas sämre biotillgänglighet.
   
• Tuberkulös infektion beroende pÃ¥ resistensmönster – i normalfallet 6 mÃ¥naders behandlingstid.
  
  

Kirurgi
 

• Osteomyelit (gäller ej spondylodiskit) kan om utebliven terapieffekt efter 2-3 dagar behöva opereras med dränage av subperiostal abscess, utrymning, fenestrering, ev lokal antibiotikabehandling.
  
  
• Vid spondylodiskit med neurologiska bortfallssymtom o/e risk för instabilitet kan akut dekompressiv kirurgi o/e stabiliserande operation behöva utföras. Vid snabbt progredierande neurologiska symtom ges ofta dessutom inj. Betapred 8-16 mg x 2 i.v. i nedtrappande doser under 5 dagar.

Avlastning

• Till begynnande röntgenologisk läkning p g a risk för patologisk fraktur. Spondylodiskiter sängläge i normalt nÃ¥gon/nÃ¥gra veckor beroende pÃ¥ smärtor, instabilitet och neurologiska bortfallssymtom.

ICD-10

Osteomyelit i kota M46.2
Akut hematogen osteomyelit M86.0
Annan akut osteomyelit M86.1

Referenser

Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner 2018. Länk