Mediastinit efter hjärtkirurgi

BAKGRUND

Mediastinit är en infektion i mediastinum.

Mediastinit är oftast sekundär, efter öppen hjärtkirurgi (s k poststernotomi-mediastinit), men förekommer mer sällan som komplikation till nekrotiserande fasciiter i öron-näsa-hals-regionen (primär mediastinit) eller efter esofagusperforation vilket inte behandlas i detta avsnitt. Infektionen omfattar hud, underhud och sternum och mjukdelarna retrosternalt.

Mekanismen bakom infektionen är att operationssår och suturer koloniseras av bakterier (grampositiva eller gramnegativa), extracellulära polysackarider bildas och formar en biofilm runt bakteriekolonierna. Det är därför viktigt att extrahera främmande suturmaterial.

Incidens

0,5-4 % efter öppen hjärtkirurgi.

Etiologi

Infektionen orsakas huvudsakligen av koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och Staphylococcus aureus. Gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas spp) är den andra stora gruppen. Polymikrobiell etiologi är vanlig.

RISKFAKTORER

• Hög Ã¥lder
• Övervikt
• Diabetes mellitus
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom
• Njursvikt
• Hjärtsvikt
• Rökning
• Patienter med mekaniska hjärtpumpar
• Preoperativ kolonisation med S. aureus

Det är ökad risk för mediastinit efter hjärtkirurgi vid kranskärlsoperation och hjärttransplantation jämfört med hjärtklaffskirurgi. Postoperativa riskfaktorer för mediastinit är lång vistelse på intensivvårdsavdelning, postoperativ feber och pacemakerbehov. Patienterna vårdas på thoraxkirurgisk klinik.

KLINIK OCH SYMTOM

• Inkubationstiden är i genomsnitt 5-7 dagar efter thoraxkirurgi (i vissa fall flera veckor)
   
• Feber > 38° C
   
• Mjukdelssvullnad
   
• Thoraxsmärtor
   
• Sternuminstabilitet
   
• Sekretion frÃ¥n operationssÃ¥r

UTREDNING

• Kliniska symtom
• Infektionsparametrar (CRP, LPK, SR) är förhöjda
• Blododlingar tas, djupa vävnadsodlingar tas upp till 5 odlingar
• DT-thorax kan visa förekomst av gasbubblor och vätskenivÃ¥er

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Perikardit - ger ofta thoraxsmärtor, smärta vid djupandning
• Endokardit - ger symtom som feber, symtom frÃ¥n andra organ vid embolisering
• Lungemboli - ger hastigt insjuknande med andfÃ¥ddhet

BEHANDLING

• Debridering av nekrotiskt material (djupa odlingar frÃ¥n fem olika lokaler i omrÃ¥det), extraktion av stÃ¥ltrÃ¥dar, spolning med NaCl.
   
• Empirisk antibiotikabehandling intravenöst med vankomycin (för täckning av meticillinresistenta stafylokocker) initial dos 30 mg/kg, därefter 15-20 mg/kg var 8:e till 12:e timme (koncentrationsbestämning görs inför 3:e dosen, rekommenderat dalvärde 15-20 mg/kg) och betalaktamantibiotika som täcker gramnegativa bakterier, t ex piperacillin/tazobactam (4 g x 4) eller karbapenemer (imipenem 1 g x 4 eller meropenem 1 g x 4). Doseringen är vid normal njurfunktion.
   
• Fortsatt intravenös behandling 1-3 veckor efter odlingssvar därefter peroral behandling, se nedan.
   
• Debridering av nekrotiskt material (djupa odlingar x 5), extraktion av stÃ¥ltrÃ¥dar, spolning med NaCl.
   
• Vakuumassisterad sÃ¥rläkning (VAC-svamp med undertryck 125 mmHg) enligt följande schema:
  Efter 2-4 dagars VAC-behandling:
  • Om CRP < 70 mg/L, ta bort VAC-svamp, resuturera, fortsatt antibiotikabehandling.
    
    
  • Om CRP > 70 mg/L, ta bort VAC-svamp, ny debridering, ta nya vävnadsodlingar (x 5), sätt en ny VAC-svamp med 125 mmHg undertryck, fortsatt i.v. antibiotika enligt tidigare odlingssvar och resistensmönster.
     
• Peroral behandling ges med hänsyn till odlingssvar och resistensbestämning. Total behandlingstid med antibiotika 6 veckor (– 3 mÃ¥nader) varav 1-2 veckor i.v.

Val av perorala antibiotika
 

• S. aureus (MSSA) och meticillinkänsliga KNS
  • Flukloxacillin 1500 mg 1 x 3
     
• KNS (meticillinresistens) och MRSA
  • Antibiotika ges efter resistensmönster. Rifampicin 300-450 mg x 2 (följ leverstatus) i kombination med antingen levofloxacin 500 mg x 2 eller klindamycin 450-600 mg x 3.
    
    Linezolid 600 mg x 2 är ett annat alternativ (Följ blodstatus och synstatus. Koncentrationsbestämning rekommenderas vid långtidsbehandling).
     
• Gramnegativa bakterier
  • Efter resistensmönster antingen ciprofloxacin 750 mg x 2 eller trimetoprim/sulfametoxazol 80 mg/400 mg 2 x 2
     
• Vid komplicerade resistensmönster eller dÃ¥ perorala alternativ ej finns rekommenderas kontakt med infektionsläkare.

Vakuumassisterad sårläkning

Vakuumassisterad sårbehandling är allmänt använt vid mediastinit. VAC-behandlingen ökar bildningen av granulationsvävnad och ger en ökad genomblödning i omgivande vävnad vilket gynnar sårläkningen.

UPPFÖLJNING

Patienten följs upp med provtagning och klinisk kontroll, 1-2 ggr i månaden, beroende på patientens tillstånd och typ av antibiotikabehandling.

Normaliserade infektionsparametrar krävs innan peroral antibiotikabehandling avslutas.

PROFYLAX

Antibiotikaprofylax ges före hjärtkirurgi enligt lokala PM. Huddesinfektion och blodsockerkontroll är andra förebyggande åtgärder.


 

ICD-10

Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras annorstädes J98.5

 

Referenser

Abdelnoor M, Sandven I, Vengen Ø, Risnes I.Abdelnoor M, et al. Mediastinitis in open heart surgery: a systematic review and meta-analysis of risk factors Scand Cardiovasc J. 2019 Oct;53(5):226-234. Länk

Abu-Omar Y et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 51 (2017) 10-29. Länk

Charbonneau H, Maillet JM, Faron M et al. Mediastinitis due to Gram-negative bacteria is associated with increased mortality. Clin Microbiol Infect 2014. Mar; 20(3):O197-212. Länk

Dubert M et al. 2015 Sternal Wound Infection after Cardiac Surgery: Management and Outcome PLOS one 2015 Sep 30. Länk

Falagas ME Impact of Vacuum-Assisted Closure (VAC) Therapy on Clinical Outcomes of Patients with Sternal Wound Infections: A Meta-Analysis of Non-Randomized Studies PLOS one 2013, May 31. Länk

Gårdlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery — microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:825–30. Länk

Khanlari B, Elzi L, Estermann L, A rifampicin-containing antibiotic treatment improves outcome of staphylococcal deep sternal wound infections. Antimicrob Chemother. 2010 Aug;65(8):1799-806. Länk

Munoz P, Menasalvas A, Bernaldo de Quiros JC, Desco M, Vallejo JL, Bouza E. Postsurgical mediastinitis: a case-control study. Clin Infect Dis 1997 Nov;25(5):1060-4. Länk

Nieto-Cabrera M, Fernandez-Perez C, Garcia-Gonzalez I et al. Med-Score 24: A multivariable prediction model for poststernotomy mediastinitis 24 hours after admission to the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2018 Mar;155(3):1041-1051. Länk

Oliveira FDS, Freitas LDO, Rabelo-Silva ER et al Predictors of Mediastinitis Risk after Coronary Artery Bypass Surgery: Applicability of Score in 1.322 Cases.Arq Bras Cardiol. 2017 Sep;109(3):207-212. Länk

Pastene B, Cassir N, Tankel J et al. Mediastinitis in the intensive care unit patient: a narrative review. Clin Microbiol and Infect 26(2020)26-34. Länk

Perrault LP, Kirkwood KA, Chang HL et al A Prospective Multi-Institutional Cohort Study of Mediastinal Infections After Cardiac Operations Ann Thorac Surg. 2018 Feb;105(2):461-468. Länk

Rehman S.M. et al Risk factors for mediastinitis following cardiac surgery: the importance of managing obesity Journal of Hospital Infection 88 (2014) 96e102. Länk

Risnes I et al Mediastinitis after coronary artery bypass grafting: the effect of vacuum-assisted closure versus traditional closed drainage on survival and re-infection rate Int Wound J. 2014 Apr;11(2):177-82. Länk

Sjögren J et al, Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2006 (898-905). Länk

Sjögren J et al. Vakuumassisterad sårbehandling ger goda kliniska resultat. Läkartidningen nr 40 2008 volym 105. Länk

Spindler N, Biereigel C, Pieroh P et al. Clinical and Microbiological Analysis of Deep Sternal Wound Infections in Fifty-Two Consecutive Patients. Surg Infect 2020;21(4):370-377. Länk

Tsuji Y, Treatment of mediastinitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a renal dysfunction patient undergoing adjustments to the linezolid dose.Intern Med. 2015;54(2):235-9. Länk

Waldow T, Ghazy T, Madej T Effect of chlorhexidine skin disinfection and retrosternal gentamicin sponge on post-sternotomy mediastinitis: results from a prospective controlled registry of 2340 patients. Hosp Infect. 2018 Jan 30. Länk