Maskinfektioner, diagnostik och behandling

DIAGNOSTIK
 

Intestinala maskar påvisas ofta genom fecesanalys. Vissa maskar kräver dock andra diagnostiska metoder, t ex antikroppspåvisning eftersom de inte alltid passerar tarmen under deras livscykel. Analysmetoderna varierar och provmaterialet bör inskickas enligt anvisning från det laboratorium som anlitas.

De serologiska metoderna utförs i regel vid Folkhälsomyndigheten i Solna. För mer information: www.folkhalsomyndigheten.se


 

SPRINGMASK
 

Enterobius vermicularis (springmask) är den vanligaste maskinfektionen i Sverige och förekommer hos 10–30 % av förskolebarn, mera sällan hos vuxna. Enterobius vermicularis överförs endast mellan människor. Husdjur blir inte smittade av human springmask.
 

Livscykel

Människan sväljer ägg, varefter larver frigörs i magsäcken och passerar ner till appendix och caecum. Cirka 4 veckor senare deponerar de vuxna honorna ägg i anusområdet och dör sedan. Äggen kontaminerar lätt omgivningen och sprider sig som kontaktsmitta och inklusive via damm. Autoinfektion via händerna och reinfektion är vanligt speciellt bland unga barn.


Symtom

Sparsam infektion ger ofta inga symtom. Massiv infektion som främst ses hos barn kan ge nattlig störande klåda från anusområdet. Någon gång kan vuxna maskar som vandrar utanför analregionen ge appendicit, vulvit, uretrit e t c.


Diagnostik

Flera millimeter (8-25 mm) långa trådsmala ofta rörliga vita maskar kan ses i feces eller i anusområdet. Tejpprov, inte fecesprov, rekommenderas för både ägg- och maskdiagnostik. Den klibbiga sidan av en genomskinlig tejp pressas mot anus tidigt på morgonen, före bad eller toalettbesök. Tejpen, utan medföljande avföring, klistras sedan på ett objektglas som skickas för mikroskopi. Alternativt kan en bomullspinne strykas mot anus och sedan mot ett objektglas. Äggen är ovala med en tillplattad sida och har liksom maskarna ett karakteristiskt utseende (se bild ovan). Fynd av misstänkt mask kan också skickas in till laboratoriet för identifikation.

 

Behandling

Springmask är svår att utrota och på förskolor och i liknande miljöer sker en uttalad smittspridning. Behandling syftar främst till att minska antalet maskar så att besvärande klåda försvinner. Behandlingen upprepas efter 2 veckor. Helst ska hela familjen, även de som saknar symtom, behandlas.

Pyrvinembonat (Vanquin tabl) är ett receptfritt läkemedel som kan ges till vuxna och barn som engångsdos (dos enligt FASS) (upprepa efter 2 v). Medlet innehåller ett kraftigt rött färgämne och kan missfärga sängkläder. Vanquin kan ges under graviditet.

Alternativt ges engångsdos mebendazol (Vermox) 100 mg som tablett eller i mixtur. Samma dos ges till barn och vuxna då medlet har låg absorption (upprepa efter 2 v). Erfarenhet av behandling till barn under 2 år är dock begränsade. Den låga dos som används vid springmask har troligen ingen fosterskadande effekt men bör ges med viss försiktighet under graviditet (se janusmed.sll).

Vid behandling rekommenderas städning av sovrum, byte sängkläder och underkläder och god handhygien. Kontroll efter behandling endast om symtom ej försvinner då annan diagnos i så fall måste misstänkas.


 

SPOLMASK
 

Ascaris lumbricoides (spolmask)-infektion förekommer främst i länder med låg hygienisk standard och bristande infrastruktur för hantering av human avföring. Infektionen är numera ovanlig i Sverige. I U-länder där stor fekal förorening av miljön förekommer påträffas den hos barn i 5–15 års ålder med relativt hög prevalens, särskilt på landsbygden.
 

Livscykel

Spolmaskar är mellan 15–30 cm långa och uppehåller sig i tunntarmen, med en livslängd av ett till två år. De ägg som kommer ut i feces är mycket resistenta mot yttre påverkan. Äggen blir infektiösa efter minst ett par veckor i varm och fuktig jord och smittar via intag av kontaminerad jord, vatten, jordbruksprodukter ex sallad e t c. Från äggen kläcks larver i magsäcken som med blod och lymfa förs till lungorna, där en tillväxt sker. Larverna når via bronkerna esofagus och utvecklas till vuxna han- och honmaskar i tunntarmen; tusentals ägg börjar produceras dagligen tidigast cirka 8 veckor efter smittan. Antalet intagna maskägg avgör den slutliga maskbördan; maskarna har inte förmågan att öka sitt antal i tarmen om inte återsmitta med nya ägg föreligger.

 

Symtom

Lindriga infektioner är ofta symtomlösa. Vid massiv larvinfektion kan eosinofila lunginfiltrat ses (flyktiga s k Löffler infiltrat). Maskarna i tarmen går i regel ej genom tarmväggen om inte andra tarmsjukdomar föreligger. Hos patienter från endemiska länder som löper risk för upprepad smitta kan ett stort antal Ascaris-maskar ge ileus och tarmobstruktion. Appendicitbild och maskar som vandrar till gallgångar, farynx och bronker har rapporterats.

 

Diagnostik

Ägg påvisas i feces. Maskar kan ibland ses när de kommer ut i samband med kräkning eller tarmtömning. De har karakteristiskt utseende (se bild ovan).

 

Behandling

Mebendazol (Vermox) 100 mg 2 gånger dagligen i 3 dagar är i regel effektivt. Mebendazol i denna högre dos bör undvikas under första trimestern (janusmed.sll). Om behandling då anses nödvändig bör kontakt tas med infektionsspecialist.


 

PISKMASK
 

Trichuris trichiura (piskmask) är vanlig i utvecklingsländer och ses ofta i kombination med spolmask eller hakmask.
 

Livscykel

Piskmaskar är 30-50 mm långa och maskens främre del liknar en piska. Maskarna uppehåller sig främst i caecum. Ägg som produceras ca 8 veckor efter smittan kommer ut via feces och för infektionen vidare i miljön där äggen måste mogna under 2-4 veckor i varm jord. Precis som för Ascaris beror antalet infekterande maskar på antal intagna ägg vid varje smittotillfälle; ingen maskförökning förekommer i kroppen.

 

Symtom

Trichuriasis förlöper i regel symtomfritt. Vid massiv infektion hos undernärda barn har dysenteri, rektal prolaps och anemi beskrivits.


Diagnostik

Ägg och mask i feces har karakteristiskt utseende (se bild ovan).


Behandling

Mebendazol (Vermox) har i regel god effekt och ges i dos 100 mg x 2 under 3-5 dagar men bör undvikas under första trimestern. Om enstaka ägg kvarstår efter behandling eller påvisas vid hälsokontroll har detta ringa betydelse. I Sverige, där ingen risk för reinfektion föreligger försvinner maskinfektionen inom något år när de vuxna maskarna dör.


 

HAKMASK
 

Humana hakmaskinfektioner orsakas av Ancylostoma duodenale, Necator americanus och den nyligen rapporterad Ancylostoma ceylanicum. Hakmaskar är vanligare i u-länder i tropiska eller subtropiska områden. Ägg från arterna kan ej åtskiljas i rutindiagnostik med mikroskopi.
 

Livscykel

Vuxna hakmaskar suger blod från slemhinnan i tunntarmen, cirka 0,03-0,15 ml blod per mask och dag. Flermasksinfektion samt upprepad exponering för larvsmitta kan orsaka tunga infektioner med medföljande järnbristanemi i endemiska områden. Ägg utsöndras i feces av vuxna maskar ca 5-7 veckor efter smittan; efter kläckning utvecklas larverna vidare i varm och fuktig markmiljö och vandrar tills att de penetrerar huden på personer som går barfota. Larverna förs vidare till lunga – tarm på samma sätt som Ascaris-larver. Antalet infektiösa larver som penetrerar huden avgör den slutliga maskbördan vid varje smittotillfälle.


Symtom

Sparsam infektion ger i regel inga symtom men vid svårare infektion ses anemi, särskilt hos barn och gravida kvinnor.


Diagnostik

Fecesmikroskopi, äggen har karakteristiskt utseende (se bild ovan).


Behandling

Mebendazol (Vermox) 100 mg x 2 under 3 dagar har god effekt men bör undvikas under första trimestern. Vid anemi ges även järnpreparat.


 

STRONGYLOIDES
 

Strongyloides stercoralis (dvärgtrådmask) uppvisar större utbredning än hakmasken eftersom inhemska infektioner även påträffas i ej tropiska världsdelar, t ex södra Europa.


Livscykel och symtom

Infektionen förvärvas genom larver på marken som, liksom hakmaskar, penetrerar huden, särskilt vid barfotagång. Larven förs vidare till lunga och hamnar sedan i tunntarmens slemhinna där den blir en vuxen mask. Den vuxna masken producerar ägg som redan i tarmväggen kläcks till larver; därför brukar endast larver påvisas i feces. En kronisk latent infektion kan pågå upp till 40 år utanför endemiskt område för Strongyloides eftersom några av de nyproducerade larverna återinfekterar värden genom tarmens slemhinna eller perianalt utan att komma ut i miljön, detta under upprepade livscyklar (s k autoinfektion).

Kroniska infektioner kan vara asymtomatiska eller enbart orsaka ospecifika magtarm-, respiratoriska- eller hudbesvär, oftast kopplade till eosinofili. De karakteriseras av låga mängder parasiter i tarmen och intermittent larvutsöndring i avföringen.

Vid nedsättning av immunförsvaret kan en snabb förökning ske av larver i tarmen (s k hyperinfektion) och en disseminerad infektion sedan utvecklas. I dessa fall kan larverna påträffas, förutom i feces, i olika kroppsvätskor såsom bronksköljvätska, likvor, duodenalaspirat och i olika organ. Diagnostik av hyper- eller disseminerad infektion genom mikroskopi är lättare eftersom antalet påvisbara larver i feces och andra prov är mycket högre än vid kronisk latent infektion.


Diagnostik

Före transplantation och annan inducerad immunsuppression på personer från endemiska områden inklusive delar av Europa bör förekomst av Strongyloides uteslutas genom serologisk undersökning.

Analysen cystor och maskägg har en dålig känslighet för diagnostik av Strongyloides och upprepade prov rekommenderas alltid. En större mängd färsk ofixerad feces (> 3 gram eller ett halvfyllt fecesrör/sputumburk) behövs för att detektera parasitlarverna med anrikningsmetoder (t ex agarplattan). Dessa metoder har en bättre känslighet än vanlig fecesmikroskopi men provet måste innehålla levande larver vid ankomst till laboratoriet: Rikligt med färskt prov, kort transporttid och rumstemperaturförvaring är krav för bra analysutbyte.

PCR används allt mer, och är den känsligaste metoden för direkt detektion i feces. Känsligheten ligger runt 72 % enligt en metaanalys. Undersökning av två-tre fecesprov tagna vid olika dagar, oavsett diagnostisk metod, förbättrar utbytet.

Serologi är vanligen positiv hos kroniskt infekterade patienter men ibland negativt hos immunosupprimerade individer. Ospecifikt falskt positiva serologier förekommer.

PCR-metoden för feces och serologi finns tillgängliga vid Folkhälsomyndigheten.


Behandling

Ivermectin (licenspreparat, t ex T. Stromectol 3 mg) ges, 12 mg till vuxen, till barn 0,2 mg/kg, i 1-2 dagar. Alternativ behandling är albendazol (T. Zentel, licensmedel) 400 mg x 1 i 3 dagar till vuxna och barn över 2 år. Vid svår infektion kan behandlingen upprepas efter 2 veckor.


 

KUTAN LARVA MIGRANS
 

Hakmasklarver på marken från hund- och kattavföring kan penetrera naken hud, inte minst på badstränder och ger då en lokal inflammatorisk reaktion. Efter barfotagång ses sådan ofta på fotryggen eller mellan tårna. Larverna migrerar i huden och ger mycket kliande upphöjda rodnader dock utan uppföljande tarminfektion. Utan behandling kan hudbesvären pågå någon månad tills larverna dör i huden.

Behandling: Ivermectin (licenspreparat, t ex T. Stromectol 3 mg) ges, 12 mg till vuxen, till barn 0,2 mg/kg, i 1-2 dagar. Alternativ behandling är albendazol (T. Zentel, licensmedel) 400 mg x 1 i 3 dagar till vuxna och barn över 2 år.

"Simmarklåda" kan orsakas av arter av Schistosoma-släktet (Trichobilharzia) som har fåglar som slutvärdar. Larver (cercarier) kan ibland finnas i de svenska badsjöarna på sommaren och ge några dagars klåda och hudirritation efter bad.
 

Bild kutan larva migrans - Länk till www.dermis.net

Bild "simmarklåda" - Länk till www.dermis.net

VISCERAL LARVA MIGRANS
 

Larver av flertal olika slags maskar kan ge eosinofili och inflammation i inre organ p g a deras vandrande förmåga. Ägg från hund- och kattspolmask (Toxocara canis och T. cati) som utsöndras i deras feces finns exempelvis i sandlådor. Efter intag kan larverna ur dessa ägg spridas till olika organ, centrala nervsystemet, ögon e t c och sjukdomen kallas toxocariasis. Gnathostomalarver kan bl a ge migrerande hudinflammationer eller organpåverkan hos turister i Sydostasien och Mellanamerika som ätit dåligt värmebehandlad fisk eller kyckling innehållande levande larver (gnathostomiasis).


Trikiner

Dåligt värmebehandlat fläsk, vildsvin- och björnkött kan innehålla inkapslade larver av rundmasken Trichinella spp. (trikin) som frigörs i magen och utvecklas till vuxna maskar i tarmen. Därifrån sprids en ny generation larver som invaderar muskulaturen och kan orsaka en allvarlig systemisk allergisk inflammation (trikinos) med feber, muskelvärk och hypereosinofili. Noggrann slaktkontroll av köttet är viktig. Se även Trikinos.


Diagnostik

Anamnes (avseende resor och kostvanor), eosinofili, serologi kan ge underlag för diagnos särskilt vid infektion med icke-intestinala maskar.


Behandling

Behandling av dessa sällsynta tillstånd är svår. Steroider ges i kombination med albendazol eller ivermectin.

Trikininfektion är en anmälningspliktig sjukdom.


 

CESTODER (BANDMASK)
 

Echinococcus granulosus
 

Echinococcus granulosus är en intestinal bandmask hos hund och varg och den vuxna masken förekommer ej hos människa. Om människa får i sig ägg från mark som förorenats med hundfeces eller som kontaminerar hundpälsen kan larver utvecklas som ger cystbildningar i många organ, fr a lever och lungor. Infektioner är vanliga i länder med fåravel och hemslakt. De kan ses hos invandrare från dessa områden antingen som oförväntat radiologiskt fynd av en asymtomatisk cysta eller p g a kroniska besvär orsakade av cystor i lever, lunga och i sällsynta fall även i andra organ.

Diagnostik

Påvisade cystor med datortomografi, MR eller ultraljud, serologi, fynd vid operation. Mikroskopi av cystvätskeinnehållet är möjlig vid punktion/aspiration om ingen annan diagnostisk metod har hjälpt. Det är dock viktigt att punktionen utförs endast av läkare som är vana vid Echinococcus-patienter i specialiserade centra. Risk för spill av cystvätska med levande larver och efterföljande infektionsspridning till andra organ i kaviteten och/eller risk för anafylaktisk reaktion föreligger.

 

Behandling
 

Flera olika behandlingsmetoder finns och sker i samråd mellan erfaren infektionsläkare och kirurg. Ofta används en kombination av medicinsk och kirurgisk behandling. Albendazol (licensmedel) är det enda läkemedel med effekt mot E granulosus särskilt vid små cystor hos unga patienter.

 

Echinococcus multilocularis

Denna maskart kallas ofta för rävens dvärgbandmask men den kan även förekomma hos hund och varg. Arten påvisades i Sverige första gången 2011 hos några rävar i områden omkring Uddevalla och Katrineholm. Folkhälsomyndigheten har i mars 2019 meddelat att det finns enstaka patienter som kan ha smittats i Sverige. Parasiten finns endemiskt i flera länder i kontinentala Europa och även i Centralasien. Den långsamt växande cystbildningen, fr a i levern, som parasiten orsakar ger en mycket allvarlig svårbehandlad infektion. Diagnostiken utförs främst genom radiologiska och serologiska metoder, i vissa fall genom histopatologi eller PCR-baserad undersökning av biopsimaterial.

Echinococcus-infektion är en anmälningspliktig sjukdom.

Se översikt:

Echinokockos (blåsmasksjuka, dvärgbandmask)

Taenia saginata (nötbandmask) är numera sällsynt i Sverige men förekommer i andra delar av Europa och världen. Den kan överföras från kor till människa vid förtäring av otillräckligt värmebehandlat kött, som innehåller larver (dynt). Vuxen mask i tarmen kan vara 5-15 m lång men ger sällan symtom. Bäraren kan ofta se vita rörliga platta maskdelar i feces. Vid fecesundersökning kan ibland bandmaskägg påvisas, som dock inte kan skiljas åt från andra Taenia-ägg.

Behandling: Engångsdos av prazikvantel (Biltricide licenspreparat) eller niklosamid (Yomesan) 2 g till vuxen är tillräcklig.


Taenia solium (svinbandmask) kallas för "beväpnad binnikemask" eftersom den har en krans av hakar framtill. Den förekommer knappast längre i Skandinavien. Svinet är mellanvärd och infektion sker via larver i otillräckligt värmebehandlat fläskkött. Även denna bandmask blir meterlång i tarmen, men ger sällan symtom. Diagnosen av den intestinala maskinfektionen är densamma som för T. saginata.

Om människa får i sig ägg via human feces från bärare av masken (eller eventuellt via dålig handhygien när personen själv bär på masken) kan en invasiv infektion utvecklas (cysticercosis). Larver från äggen invaderar då vävnaderna, ofta muskel och CNS där cystbildning kan leda till inflammation och epilepsi som huvudmanifestation. Denna manifestation är vanlig i fattiga underutvecklade områden i Latinamerika, södra Asien och Afrika. Sjukdomen finns vanligtvis inte i muslimska länder där man inte föder upp grisar. Diagnosen av cysticercosis utförs med radiologisk påvisning av cystor i CNS och med serologi. För artbestämning av T. solium rekommenderas PCR-undersökning av ofixerad äggpositiv feces eller utsöndrad segment.

Manipulering av alla masksegment ska alltid utföras med försiktighet p g a risk för infektion med medföljande ägg.


En annan art av Taenia, Taenia asiatica, har beskrivits i Asien som uppvisar morfologiska och parasitologiska drag av både T. saginata och T. solium. Trots att den orsakar cysticercosis hos grisar har invasiv sjukdom inte rapporterats i människan.

Behandling: Vuxen mask behandlas som vid Taenia saginata. Vid neurocysticercos ges en i kombination av prazikvantel och albendazol under steroidskydd.


Hymenolepsis nana, dvärgbinnikemask är 15-40 mm lång och vanlig i många u-länder. Infektionen har ringa medicinsk betydelse. Diagnosen ställs på ägg i feces. Vid eventuell behandling ges prazikvantel 20 mg/kg som engångsdos (T. Biltricide 600 mg, licenspreparat).
Hymenolepis diminuta är en mindre vanlig bandmask (20-60 mm) med liknande morfologi, infektionsdrag och diagnostik.


Fiskbinnikemasken Dibothriocephalus latus (tidigare nämnd Diphyllobothrium latum) är numera sällan förekommande i Skandinavien. Den sprids via större fiskar från sött eller bräckt vatten men djupfrysning eller värmetillagning förhindrar smitta. Masken kan i tarmen bli ända upp till 10 m lång och B12-brist har beskrivits vid massiv infektion. Diagnosen ställs på maskdelar eller ägg. Behandling är prazikvantel alternativt niklosamid som engångsdos.


 

TREMATODER
 

I Sverige förekommer inte inhemska fall av humanpatogena maskar tillhörande denna grupp.

Viktigaste maskar inom gruppen trematoder är Schistosoma haematobium, S. mansoni och S. japonicum. Angående dessa hänvisas till översikten om Schistosomiasis.

Hos turister, särskilt efter vistelse i Östasien kan ibland leverflundror diagnostiseras via ägg i avföring, exempelvis Clonorchis sinensis eller Opistorchis viverrini. Leverflundror ger i akutstadiet eosinofili. Utsöndringen av ägg i feces är låg och intermittent och flera fecesprov rekommenderas under olika dagar. Datortomografi eller MR av levern kan bidra till diagnos.

Fasciola hepatica har en global spridning och förekommer hos betesdjur även i Sverige men inhemska humana fall har inte rapporterats. Diagnosen ställs genom fecesmikroskopi (flera prov rekommenderas för äggdetektion) och serologisk analys finns också tillgänglig.

Behandling med prazikvantel är effektivt mot flera arter dock inte Fasciola species.
 

För övriga maskinfektioner, s k filarioser, hänvisas till speciallitteratur.


 

ICD-10

Trematodinfektion, ospecificerad B66.9
Hakmasksjukdom, ospecificerad B76.9
Spolmaskinfektion, ospecificerad B77.9
Strongyloidesinfektion, ospecificerad B78.9
Piskmaskinfektion B79.9
Springmaskinfektion B80.9
Bandmaskinfektion, ospecificerad B71.9
Trikinos (sjukdom orsakad av trikiner) B75
Visceral larva migrans B83.0

 

Referenser

Jourdan PM, Lamberton PH, Fenwick, A, Addiss, DG. Soil-transmitted helminth infections. The Lancet. 2018 Jan 20-26; 391(10117): 252-265. Länk

Agbata EN, et al. Effectiveness of Screening and Treatment Approaches for Schistosomiasis and Strongyloidiasis in Newly-Arrived Migrants from Endemic Countries in the EU/EEA: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2018 Dec 20;16(1). Länk

Ale A, et al, Epidemiology and genetic diversity of Taenia asiatica: a systematic review. Parasites & Vectors. 2014 Jan. 22; 7:45. Länk

Buonfrate D. et al. Accuracy of molecular biology techniques for the diagnosis of Strongyloides stercoralis infection- A systematic review and metaanalysis. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2018 Feb 9. Länk

Mathison, BA et al. Medical Parasitology Taxonomy Update, 2016-2017. J Clin Microbiol. 2019, 57; 2. Länk

janusmed.sll.se