Ledprotesinfektioner

BAKGRUND

I Sverige får varje år 25 000-30 000 personer en protes i höftled eller knäled. Infektionsrisken vid insättning av en höftledsprotes är ca 0,5 %, för en knäledsprotes ca 1 %.


Orsaker
 

• Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker (KNS) - vanligast
• Hemolytiska streptokocker
• Enterokocker
• Anaeroba bakterier, i synnerhet Cutibacterium (tidigare Propionibacterium acnes)
• Enterobacterales
  
  

Patogenes

Bakterierna fäster på biomaterialytan och bildar en s k biofilm, där bakterierna långsamt växer till. I biofilmen är bakterierna svåråtkomliga för antibiotika, särskilt de med verkningsmekanism riktad mot bakteriernas cellvägg (betalaktam- och glykopeptidantibiotika).

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Ibland fulminant bild som vid septisk artrit (se även länk nedan):

• Smärta
• Svullnad
• Rodnad
• Värmeökning

Icke fulminant bild som vid:

• Postoperativa sÃ¥rläkningsproblem med sekretion, nekros eller hematom
• Belastningssmärta, vilovärk
• Ledsvullnad
• Fistelbildning
  
  

Visa översikt "Septisk artrit"

UTREDNING

 

Lab

Fr a CRP, men även SR, är oftast förhöjda.


Röntgen

Vid fördröjd infektion kan man se tecken på proteslossning med osteolytiska zoner mellan ben och cement, periostal pålagring och sekvestrar.

Vid fistelbildning kartläggs systemet med fistulografi.

CT och MR är sällan av värde p g a artefakter. Lågdos CT-PET kan ibland vara av värde.


Skintigrafi

Nuklearmedicinska undersökningar är av tveksamt värde, men ibland kan kolloidskintigrafi (Nanocoll) och leukocytskintigrafi ge värdefull information.


Ultraljud

Kan påvisa förtjockad ledkapsel och ökad mängd vätska, samt vara vägledande vid punktion av fr a höftled.


Odling ledvätska

Artrocentes och odling på ledvätska bör utföras före insättande av antibiotika. Vid sparsamt utbyte kan man skölja ledhålan med koksalt. Ledvätskan sprutas direkt i blododlingsflaskor.


Cellanalys ledvätska

Vid fördröjd, kronisk infektion analyseras leukocyter i ledvätska. Värden > 3,0–4,2 x 10⁹/L varav > 80 % granulocyter (höftled), respektive > 1,1–1,7 x 10⁹/L varav > 65 % granulocyter (knäled), talar för infektion. Vid misstänkt tidig, postoperativ infektion talar värden > 25 x 10⁹/L, varav > 90 % granulocyter, för infektion.


Vävnadsodling

Vid operation tas minst fem vävnadsbitar med olika instrument från olika lokaler och läggs direkt i anrikningsbuljong eller sterila rör och transporteras skyndsamt till laboratoriet. Antibiotika bör om möjligt vara utsatt minst två veckor preoperativt.

Positiva vävnadsodlingar med växt av samma agens i minst 3 av 5 preparat talar starkt för djup infektion.

Överväg också fem vävnadsbitar för PCR-analys avseende 16S rRNA.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Postoperativ ytlig sårinfektion

Vid tidig postoperativ protesinfektion (< 2-4 veckor postoperativt) kan sårläkningsproblem med nekros, hematom och sekretion misstolkas som en ytlig, okomplicerad postoperativ infektion.

Differentialdiagnostiken mot djup protesinfektion bygger på upprepade, täta kliniska bedömningar och hög beredskap för utvidgad kirurgisk mjukdelsrevision.


Mekanisk proteslossning

Symtomen vid fördröjd protesinfektion (> 1 mån postoperativt) liknar ofta de orsakade av mekanisk proteslossning. Även röntgenfynden kan vara likartade.

Typiska röntgenfynd tillsammans med CRP-stegring, ledsvullnad, rodnad, värmeökning, fistelbildning, förhöjda leukocyter i ledvätska, eller positiv ledvätskeodling talar för infektion.

BEHANDLING

 

Behandlingen utgörs oftast av en kombination av antibiotika och kirurgi.


Antibiotikaval

Det finns få randomiserade studier avseende antibiotikabehandling av ledprotesinfektioner, men å andra sidan en lång klinisk erfarenhet från flera specialintresserade centra. Idag förordas vid peroral behandling av stafylokockinfektioner en kombinationsbehandling, där rifampicin bör ingå (trots att denna indikation saknas i FASS) om biofilmsaktiv behandling eftersträvas. Däremot rekommenderas inte oral behandling med betalaktamantibiotika, t ex flukloxacillin (Heracillin), p g a bristande effekt på den biofilm som bildas vid protesinfektioner (Widmer AF 2001, Zimmerli W 2004, Sendi P 2012).

För behandlingstider, var god se de kirurgiska rubrikerna nedan.


S. aureus eller KNS
 

• Kloxacillin 2 g x 3 i.v. ELLER vankomycin 1 g x 3 (dalvärde 15-20 mg/L) i.v. (till kloxacillinresistent stafylokock, d v s MRSA, MRSE) i 1-2 veckor vid tidig postoperativ eller sen hematogen infektion.

Därefter ges p.o.:

• rifampicin 600-900 mg/dygn
  +
• ciprofloxacin 750 mg x 2 ELLER levofloxacin 500 mg x 2 ELLER fusidinsyra 500 mg x 3 ELLER klindamycin 450-600 mg x 3 utifrÃ¥n resistensmönster. Vid multiresistens eller intolerans kan linezolid 600 mg x 2 ELLER doxycyklin 100 mg x 2 ELLER daptomycin 8-10 mg/kg (OBS! i.v) övervägas, om möjligt tillsammans med rifampicin.
   
• Dessa antibiotika anses ha effekt pÃ¥ biofilm – i synnerhet rifampicin och kinoloner som i kombination alltid är förstahandsalternativ om resistensmönstret tillÃ¥ter.

 

Hemolytiska streptokocker och Cutibacterium (tidigare Propionibacterium) acnes

• Benzylpenicillin 3 g x 3 i.v.
  Därefter ges p.o.:
• Amoxicillin 750-1000 mg x 3 (vid pc-allergi klindamycin 300-450 mg x 3)

 

Enterokocker
 

• Ampicillin 2 g x 4 i.v. ELLER vankomycin 1 g x 3 i.v. ELLER daptomycin 8-10 mg/kg i.v.
  Därefter ges p.o.:
• Amoxicillin 750-1000 mg x 3 eller enligt resistensmönster

 

Anaeroba bakterier (ej C. acnes)

• Klindamycin 600 mg x 3 i.v.
  Därefter ges p.o.:
• Klindamycin 300-450 mg x 3 ELLER metronidazol 400 mg x 3
  
  

Enterobacterales
 

• Imipenem/cilastatin eller meropenem 1 g x 3 i.v. eller piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v. eller cefotaxim 1 g x 3 i.v.
  Därefter ges p.o.:
• Ciprofloxacin 750 mg x 2. Vid resistens/intolerans kan trimetoprim-sulfametoxazol 800 mg/160 mg 1 x 3 övervägas.

 

OBS!

• Alla doseringar förutsätter normal njurfunktion
   
• Preparatvalet förutsätts bygga pÃ¥ resistensbestämning
  
  
• Ciprofloxacin och levofloxacin vid stafylokockinfektion förutsätter känslig stam med MIC ≤ 1 g/l (E-test)
   
• Rifampicin skall inte ges i monoterapi p g a den stora risken för resistensutveckling
   
• Behandling med Rifampicin + vankomycin/kloxacillin bör undvikas p g a risk för resistensutveckling mot Rifampicin hos stafylokocker i biofilm
   
• Rifampicin interagerar med ett stort antal läkemedel
   
• Cutibacterium acnes är resistent mot metronidazol
   
• Rifampicin + daptomycin bygger pÃ¥ data frÃ¥n in vitro- och djurstudier

 

Protesbevarande kirurgi

Vid stafylokockinfektion med kort duration (< 3-4 veckor) i stabilt implantat förordas akut kirurgisk debridering med revision av infekterad och nekrotisk vävnad, byte av eventuell plastkomponent, samt synovektomi. Detta gäller tidig postoperativ infektion såväl som sen, akut hematogen infektion.

Efter den initiala intravenösa kloxacillin- eller vankomycinbehandlingen som normalt pågår i 1-2 veckor ges kombinerad peroral biofilmsaktiv antibiotikakur (inklusive rifampicin, enligt "Antibiotika" ovan). P g a risk för snabb resistensutveckling bör man undvika att påbörja rifampicinbehandling när bakteriemängden fortfarande är hög, vilket den sannolikt är de första dagarna efter den kirurgiska debrideringen. När såret är torrt, oftast efter ca 5-7 dagar, påbörjas kombinationsbehandlingen som sedan pågår i 3 månader.
 

Enstegsbyte av implantat

Vid känd etiologi ges i.v. non-biofilmsaktiv antibiotikabehandling per- och postoperativt. Dessutom lämpliga antibiotika i eventuell bencement. Perorala biofilmsaktiva antibiotika insättes när såret är läkt och CRP börjar normaliseras. Denna biofilmsaktiva behandling pågår i 3 månader.

Om etiologin är okänd, oklar eller infektionsdiagnosen osäker utsätts all eventuell antibiotikabehandling minst 2 veckor preoperativt. Peroperativ i.v. antibiotikabehandling inleds först efter att vävnadsodlingar tagits. Skulle dessa utfalla negativt avslutas antibiotikabehandlingen. Vid positiva odlingar fullföljes behandlingen enligt ovan. Enstegsbyte rekommenderas dock i första hand om känslighet för biofilmsaktiva antibiotika föreligger – rifampicinkänsliga stafylokocker eller kinolonkänsliga enterobacterales.

 

Tvåstegsbyte av implantat

Efter kirurgisk debridering inkl vävnadsodlingar och extraktion av allt främmande material ges per- och postoperativt non-biofilmsantibiotika i 6 veckor. Denna behandling ges intravenöst i minst 2 veckor, därefter om möjligt peroralt. Dessutom anbringas oftast en antibiotikaimpregnerad cementspacer. Därefter ett antibiotikafritt intervall på minst 2 veckor varvid SR och CRP kontrolleras. Eventuellt inväntas även odlingsresultat från en ledpunktion.

Efter detta – d v s i regel 8 veckor efter steg 1 - görs en reimplantation av protes, inkl peroperativa vävnadsodlingar och peroperativ i.v. non-biofilmsaktiv antibiotikabehandling inleds. Postoperativt utsättes antibiotika om vävnadsodlingarna är negativa. Om identiska bakterier, eller nya patogener trots allt påvisas ges om möjligt biofilmsaktiv behandling i 3 månader.

Vissa kliniker förordar ett kortare intervall (2-3 veckor) mellan steg 1 och 2 vid infektion där adekvat biofilmsbehandling är möjlig. Då görs inget behandlingsuppehåll, d v s non-biofilms behandling ges under intervallet (2-3 veckor) samt per- och postoperativt vid steg 2, och då tas heller inga vävnadsodlingar. Däremot ges nu 3 månaders biofilmsaktiv antibiotikabehandling efter reimplantationen.

 

Extraktion av implantat utan reimplantation

Knäartrodes eller slinkled (höft) i de fall som inte lämpar sig för protesbyte. Antibiotikabehandling som vid kronisk osteomyelit, men individuell bedömning avseende duration.


Suppressionsbehandling med antibiotika

Sköra, äldre patienter som inte vill ha eller anses klara en operation, kan behandlas kontinuerligt eller intermittent med enklast möjliga och bäst tolerabla antibiotikaregim, t ex enbart ett betalaktamantibiotikum.


 

ICD-10

Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes T84.5
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i axelled/överarm T84.5B
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i armbåge/underarm T84.5C
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i handled/hand T84.5D
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i höftled/lår T84.5F
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i knäled/underben T84.5G
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i fotled/fot T84.5H
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes med annan eller icke specificerad lokalisation T84.5X

 

Referenser

Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 2): 94-106. Länk

Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645-54. Länk

Sendi P, Zimmerli W. Antimicrobial treatment concepts for orthopaedic device-related infection. Clin Microbiol Infect 2012; 12: 1176-84. Länk

Sendi P, Zimmerli W. Diagnosis of periprosthetic joint infections in clinical practice. Int J Artif Organs 2012; 10: 913-22. Länk